Функциональная диспепсия дискинетический вариант дгр. Функциональная диспепсия. Синдром диспепсии в психиатрии или невротическая депрессия

Определение: Синдром функциональной диспепсии определяется как симпто­мокомплекс, относящийся к гастродуоденальной области, при отсутствии каких-либо органических, системных или метаболических забо­леваний, которые могли бы объяснить эти проявления (Римские критерии IIΙ, 2006). Больные, имеющие один или более из следующих симптомов (чувство полноты после еды, быстрая насыщаемость, эпигастраль­ная боль или жжение) определяются как больные диспепсией.

Согласительное совещание Международной рабочей группы по совершенствованию диагностических критериев функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (Римские критерии IIΙ, 2006) дало подробное определение каждого из симптомов, входящих в данный синдром (табл. 1).

Таблица 1

Симптомы, входящие в синдром диспепсии, и их определение

Эпидемиология. Примерно 20─30 % населения постоянно или периодически испытывают диспептические симптомы. При этом, как показали исследования, меньшая часть (35 – 40%), приходится на группу заболеваний, входящих в группу органической диспепсии, а большая часть (60 – 65%) – на долю функциональной диспепсии (ФД). На основании проспективных исследований установлено, что впервые появляются жалобы примерно у 1 % населения в год. Наличие диспептических жалоб существенно снижает качество жизни таких больных.

В большинстве случаев диспептические симптомы наблюдаются длитель­ное время, хотя возможны периоды ремиссии. Примерно каждый второй пациент с диспепсией рано или поздно обращается за ме­дицинской помощью в течение жизни. Боль и страх перед серьез­ными заболеваниями являются основными причинами обраще­ния за медицинской консультацией. Расходы, которые несет здравоохранение по обследованию и лечению пациентов с функциональной диспепсией, огромны в силу высокой распространенности и составляют, например, в Швеции 400 млн долларов на 10 милллионов населения.

Этиология и патогенез .

Вопросы этиологии и патогенеза синдрома функциональной диспепсии до сих пор остаются недостаточно изученными. Имеются доказательства нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки в патогенезе функциональной диспепсии. К нарушениям гастродуоденальной моторики, характерным для этого заболевания относят ослабление моторики антрального отдела желудка с последующим замедлением эвакуации из желудка (гастропарез), нарушения антродуоденальной координации, расстройства ритма перистальтики желудка (тахигастрия, брадигастрия), нарушения аккомодации желудка (т.е. способности проксимального отдела желудка расслабляться после приема пищи).

При нормальной эвакуаторной функции желудка причинами диспептических жалоб может быть повышенная чувствительность рецепторного аппарата стенки желудка к растяжению (так называемая висцеральная гиперчувствительность), связанная либо с истинным повышением чувствительности механорецепторов стенки желудка или же с повышенным тонусом его фундального отдела.

Роль инфекции Н. pylori при ФД является спорной. Накопленные в настоящее время данные не дают оснований считать H. pylori существенным этиологическим фактором возникновения диспептических расстройств у большинства больных с функциональной диспепсией. Проведение эрадикации может оказаться полезным лишь у части таких пациентов.

Имеются убедительные доказательства ассоциации диспепсии с психопатологическими факторами и сопутствующими психиатрическими расстройствами, особенно тревогой. В настоящее время роль этой ассоциации в развитии функциональной диспепсии изучается. Была обнаружена связь психосоциальных отклонений с эпигастральной болью и гиперсенситивностью к растяжению желудка при ФД.

Необследованная и обследованная диспепсия. Важно, особенно исходя из эпидемиологическим данных, разграничивать необследованную диспепсию от обследованной, когда после проведенных обследований может быть найдена (или не найдена) причина имеющейся симптоматики. Для популяции наших больных это положение Консенсуса имеет особое значение, учи­тывая значительную распространенность рака желудка в сравнении со странами Западной Европы и США. Факти­чески проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) обеспечивает перевод необследованный диспеп­сии в обследованную.

Органическая и функциональная диспепсия

В тех случаях, когда симптомы диспепсии бывают обусловлены такими заболеваниями, как язвенная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (с эзофагитом и без эзофагита), злокачественные опухоли, желчнокаменная болезнь и хронический панкреатит, или метаболическими причинами (побочное действие лекарств), принято говорить о синдроме органической диспепсии. В случае органической диспепсии, если заболевание излечивается, сим­птоматика уменьшается или исчезает.

Если при тщательном обследовании больного указанных заболеваний выявить не удается, правомерно ставить диагноз функциональной диспепсии.

Соотношение понятий “хронический гастрит” и “функциональная диспепсия”

Существует противоречие в подходах к трактовке больных с синдромом диспепсии среди российских и зарубежных клиницистов. Так, в нашей стране врачами при отсутствии заболеваний, включенных в группу органической диспепсии, больному с синдромом диспепсии будет выставлен диагноз “хронический гастрит”. За рубежом врач в аналогичной ситуации воспользуется диагнозом “функциональная диспепсия”. Термином “хронический гастрит” пользуются в основном морфологи. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, многократно доказали отсутствие какой-либо связи между гастритическим изменениями слизистой оболочки желудка и наличием у пациентов диспепсических жалоб.

Частота хронического гастрита в популяции оказывается очень высокой и достигает 80%. При этом, однако, в подавляющем большинстве случаев протекает он бессимптомно и многие больные чувствуют себя практически здоровыми.

“Клинический” диагноз гастрита, т.е. без морфологического исследования гастробиоптатов, практически не имеет смысла. В случае жалоб на боли и дискомфорт в эпигастральной области (при отсутствии изъязвления, по данным эндоскопического исследования) и для врача, и для пациента удобен синдромный диагноз функциональной диспепсии. Нередко выделяется и такой диагноз – “ хронический гастрит с функциональной диспепсией”, хотя подразумевается одно и то же (разумеется, при наличии морфологически подтвержденного гастрита).

Классификация.

В классификации функциональной диспепсии выделяют:

постпрандиальный дистресс-синдром (ПДС) (диспепсические симптомы, вызываемые приемом пищи.

Синдром эпигастральной боли (СЭБ).

Диагностика и дифференциальная диагностика

Комитет экспертов (Римские критерии IIΙ, 2006) предложил диагностические критерии функциональной диспепсии на двух уровня: собственно функциональной диспепсии (B1) и ее вариантов (Табл. 2).

Таблица 2.

Таким образом, диагностика функциональной диспепсии предусматривает, прежде всего, исключение органических заболеваний, протекающих с аналогичными симптомами: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь, рак желудка, желчно-каменная болезнь, хронический панкреатит. Кроме того, симптомокомплекс, свойственный диспепсии, может встречаться при эндокринных заболеваниях (например, диабетическом гастропарезе), системной склеродермии, беременности.

Для диагностики функциональной диспепсии применяются в обязательном порядке:

1. ФЭГДС с биопсией на Н.pylori

2. Клинические и биохимические анализы крови.

3. Анализ кала на скрытую кровь.

По показаниям проводятся:

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (при клинических и биохимических данных, свидетельствующих о панкреатодуоденальной патологии).

Рентгенологическое исследование желудка.

Суточное мониторирование внутрипищеводного РН (для исключения ГЭРБ)

При проведении дифференциальной диагностики в случаях синдрома диспепсии важно своевременное выявление “симптомов тревоги” (alarm symptoms) или “ красных флагов” (red flags). Обнаружение у больного хотя бы одного из “симптомов тревоги” ставит под сомнение наличие у него функциональной диспепсии и требует проведения тщательного обследования с целью поиска серьезного органического заболевания.

Таблица 3

“Симптомы тревоги” при синдроме диспепсии

Дисфагия

Рвота с кровью, мелена, гематохезия

(алая кровь в стуле)

Лихорадка

Немотивированное похудание

Симптомы диспепсии впервые возникли в

возрасте старше 45 лет

Лейкоцитоз

Повышение СОЭ

Сочетание (overlap-синдром) ФД с ГЭРБ и СРК. Изжога, рассматривае­мая как ведущий симптом, ГЭРБ, как и диспепсия, чрезвычайно широко распространены и могут существовать одновременно. Римский II Консенсус исключил больных с преобладанием изжо­ги из группы диспепсий, но последние исследования показали, что изжога, как доминирующий симптом, не всегда позволяет выделить больных ГЭРБ. В целом, сочетание ГЭРБ с ФД (ПДС или ЭБС) наблюдается, вероятно, достаточно часто, что необходимо учитывать как в клинической практике, так и при проведении научных исследований. Комитет экспертов рекомендует при на­личии частых и типичных рефлюксных симптомов осуществлять предварительную диагностику ГЭРБ. В клинической практике и при проведении клинических исследований для предварительной диагностики ГЭРБ наличие частой изжоги может быть подтверж­дено использованием простых опросников. Наличие изжо­ги не исключает диагноза ФД (ПДС или ЭБС), если диспепсия сохра­няется, несмотря на адекватную кислотосупрессивную терапию. Наслоение симптомов диспепсии и СРК также встречается достаточно часто. Возможно одновременное присутствие СРК и ФД (ПДС или ЭБС).

При упорном характере диспепсических симптомов полезной может оказаться консультация психиатра для исключения депрессии и соматоформных расстройств.

Согласно международным рекомендациям неинвазивное определение инфекции Н. pylori и последующая эрадикация («test and treat») является экономически целесооб­разной стратегией и позволяет уменьшить количество ФЭГДС. Эта стратегия показана больным без симптомов тревоги. «Test and treat» стратегия рекомендуется, т. к. позволяет лечить боль­шинство случаев язвенной болезни (peptic ulcer disease) и пре­дотвращает развитие гастродуоденальных заболеваний в буду­щем, хотя многие больные ФД после эрадикации не отмечают улучшения. В таких случаях следующим шагом в лечении явля­ется назначение ИПП. Стратегия «test and treat» наиболее це­лесообразна в регионах с высокой распространенностью Н. pylori - зависимой язвенной болезнью. Как известно, в наших регионах (в России) инфицированность Н. pylori чрезвычайно высока (60-90 %), а при дуоденальных язвах, по нашим данным, близ­ка к абсолютной. С этих позиций стратегия «test and treat» у нас оправдана. Однако следует учитывать высокую за­болеваемость раком желудка, в несколько раз выше, чем в США и странах Западной Европы. К тому же на сегод­няшний день неинвазивная диагностика хеликобактерной инфекции у нас почти отсутствует, а стоимость эн­доскопии в несколько раз ниже, чем в вышеупомянутых странах. В то же время российскими авторами поддерживается точка зрения предварительного проведения эзофагогастродуоденоскопии для исключения органической патологии, а затем – лечения. Поэтому у нас в клинической практике при на­личии диспептических жалоб целесообразно запланиро­вать ФЭГДС.

– это нарушение пищеварения, обусловленное причинами органического и функционального характера. Симптомами являются боли в верхней части живота неясной локализации, тошнота, изжога, чувство переполненности желудка, быстрое насыщение после еды и др. Диагноз устанавливается только в случае исключения другой патологии ЖКТ, основополагающее значение при этом имеет эндоскопическое обследование верхних отделов пищеварительного тракта. Лечение симптоматическое: ферментные препараты, средства для улучшения моторики ЖКТ и т. д. Огромное значение имеет психотерапия – после занятий с психологом большинство пациентов отмечают снижение интенсивности жалоб.

МКБ-10

K30

Общие сведения

Диспепсия – одна из главных проблем современной гастроэнтерологии , так как неопределенные жалобы на дискомфорт пищеварения предъявляет до 40% населения развитых стран, при этом к докторам обращается лишь каждый пятый. Расстройства пищеварения могут иметь органическую или функциональную основу.

Органическая диспепсия возникает на фоне различной патологии органов пищеварения (гастриты , язвенная болезнь , воспалительные заболевания гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и разных отделов кишечника, опухоли ЖКТ и др.). О функциональной диспепсии говорят в том случае, когда при наличии симптомов нарушения деятельности желудка не выявляется никакой органической патологии, которая могла бы эти жалобы вызвать. Женщины страдают функциональной диспепсией в 1,5 раза чаще мужчин; основной возрастной контингент, у которого выявляется данное заболевание, составляют лица 17-35 лет.

Причины диспепсии

Патологию принято считать психосоциальным заболеванием, при котором в результате различных стрессовых факторов нарушается регуляция функций желудка и начальных отделов кишечника. Кроме эмоционального перенапряжения, причинами развития функциональной диспепсии могут быть нарушения питания, прием некоторых лекарственных препаратов, повышение секреции соляной кислоты, хеликобактерное обсеменение слизистой оболочки желудка, дискинезия начальных отделов пищеварительного тракта, нарушение переваривания сложных сахаров и др. Известно, что гиповитаминозы (недостаточность витаминов С и группы В) также могут способствовать развитию диспепсии.

В результате воздействия перечисленных факторов на стенку желудка повышается чувствительность висцеральных рецепторов, возникает дискоординация моторики желудка и тонкого кишечника, нарушается нормальная секреция пищеварительных соков. Проявлениями данных расстройств служат гастропарез (сопровождается тяжестью в эпигастрии, тошнотой и рвотой), повышенная висцеральная восприимчивость к растяжению (ощущение переполненности желудка, голодные боли в подложечной области), неполное расслабление мышечного слоя органа (чувство раннего насыщения), замедление продвижения пищевых масс из желудка в кишечник.

С диспепсическим синдромом протекают и такие заболевания, как пищевая аллергия , гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диафрагмальная грыжа со смещением брюшного отдела пищевода в грудную полость, гастрит, ахлоргидрия , язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь , холецистит, состояние после холецистэктомии, панкреатит , пилоростеноз , опухоли ЖКТ, различные инфекции пищеварительного тракта.

Наиболее частой причиной диспепсии у детей являются пищевые токсикоинфекции , в этом случае на первый план, наряду с диспепсическим, выходит синдром токсико-эксикоза. Поскольку признаки органической диспепсии рассматриваются в разделах о соответствующих заболеваниях ЖКТ, в данной статье речь пойдет преимущественно о функциональной диспепсии.

Патогенез

В результате воздействия перечисленных факторов на стенку желудка повышается чувствительность висцеральных рецепторов, возникает дискоординация моторики желудка и тонкого кишечника, нарушается нормальная секреция пищеварительных соков. Проявлениями данных расстройств служат гастропарез (сопровождается тяжестью в эпигастрии, тошнотой и рвотой), повышенная висцеральная восприимчивость к растяжению (ощущение переполненности желудка, голодные боли в подложечной области), неполное расслабление мышечного слоя органа (чувство раннего насыщения), замедление продвижения пищевых масс из желудка в кишечник.

Классификация диспепсии

На основании патогенетического принципа различают функциональную и органическую диспепсию. Органическая патология сопровождает различные заболевания пищеварительного тракта, а функциональная протекает на фоне отсутствия органического поражения ЖКТ. По причинному фактору выделяют следующие варианты диспепсии:

• Алиментарная – обычно связана с нарушением соотношения основных питательных веществ в рационе. Бродильная диспепсия развивается при преобладании в меню углеводов, гнилостная – белков и несвежего мяса, мыльная – при переизбытке тугоплавких жиров.
• Ферментативная – связана с недостаточной выработкой пищеварительных ферментов. В зависимости от того, в каком органе развилась ферментная недостаточность, выделяют гастрогенную, панкреатогенную, гепатогенную и энтерогенную диспепсию.
• Диспепсия при синдроме мальабсорбции - связана с нарушением всасывания питательных веществ в кишечнике.
• Инфекционная - развивается при различных кишечных инфекциях, чаще всего при дизентерии и сальмонеллёзе .
• Интоксикационная – возникает при острых отравлениях, тяжёлых общих инфекциях, обширных травмах.

Также выделяют четыре клинические формы функциональной диспепсии: язвенноподобная, дискинетическая, рефлюксоподобная и неопределённая.

Симптомы диспепсии

Диагноз функционального расстройства устанавливается при наличии трех обязательных критериев. Первый из них – жалобы на боли и дискомфорт в верхней половине живота по срединной линии в течение одной недели ежемесячно, либо 12 недель в году. Второй - отсутствие органических изменений ЖКТ при физикальном, эндоскопическом и ультразвуковом обследовании верхних отделов пищеварительного тракта. Третьим критерием является отсутствие признаков синдрома раздраженного кишечника (облегчение симптомов после дефекации или изменения характера и частоты стула).

Существует ряд признаков, при наличии которых диагноз исключается: это дисфагия , повышение температуры тела, появление крови в стуле, воспалительные изменения в клинических анализах, беспричинная потеря веса, анемия. При наличии перечисленных симптомов требуется более глубокое обследование пациента для постановки верного диагноза.

Различают четыре варианта течения функциональной диспепсии, каждый из которых имеет свои клинические и физикальные признаки. Язвенноподобный вариант проявляется достаточно сильными ночными или голодными болями в эпигастральной области, часто возникающими после эмоционального перенапряжения. Болевой синдром купируется приемом пищи, введением антацидов. Характерным признаком является чувство страха во время приступа, навязчивые мысли о наличии неизлечимого заболевания.

Дискинетический вариант выражается чувством переполненности желудка после еды, тяжестью в эпигастрии, тошнотой , вздутием живота. Возможна рвота, приносящая облегчение. Пациенты отмечают, что после еды наступает быстрое насыщение. Рефлюксоподобная диспепсия проявляется изжогой , чувством жгущей боли за грудиной, отрыжкой и срыгиванием кислотой . Последняя форма заболевания – неопределенная, или неспецифическая – характеризуется полиморфизмом симптомов, при этом выделить один ведущий не представляется возможным. Для функциональной диспепсии характерно длительное течение, отсутствие прогрессирования симптомов.

Диагностика

Консультация гастроэнтеролога позволит выявить ведущие жалобы, определиться с необходимым объемом исследований. Диагноз функциональной диспепсии устанавливается только после полного обследования пациента и исключения другой патологии ЖКТ. Обязательными являются следующие исследования: консультация врача-эндоскописта для проведения эзофагогастродуоденоскопии , УЗИ органов брюшной полости, исследования крови (общеклинический и биохимический анализы крови), исследование кала для оценки пищеварительной деятельности, выявления скрытой крови.

При функциональной диспепсии во время ЭГДС изменения слизистой не визуализируются. На УЗИ органов брюшной полости может быть обнаружен хронический панкреатит , желчнокаменная болезнь. Отклонений в анализах при этом диагнозе обычно не бывает. Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЖКТ могут потребоваться дополнительные исследования. При рентгенографии желудка может выявляться расширение полости органа, замедление эвакуации пищи. На электрогастрографии регистрируется нарушение перистальтики желудка (чаще всего урежение ее ритма).

Для определения кислотности проводится исследование желудочного сока, внутрижелудочная рН-метрия (возможно как повышение, так и понижение рН). Для оценки степени расслабления желудка используется антродуоденальная манометрия , во время которой в полость органа вводится специальный датчик, передающий показатели давления. При функциональной диспепсии манометрия может указать на недостаточное расслабление либо же, наоборот, релаксацию стенок желудка.

В ситуации, когда симптомы прогрессируют, либо недостаточно регрессируют на фоне лечения, требуется проведение двух различных исследований для выявления хеликобактерной инфекции. Использование методов с разными механизмами диагностики (определение хеликобактер в кале методом ИФА, ПЦР-диагностика хеликобактер, определение в крови антител к хеликобактер методом ИФА, дыхательный тест на хеликобактер) позволит избежать ошибки.

Прогноз и профилактика

Функциональная диспепсия ухудшает течение жизни пациента, однако прогноз данного заболевания благоприятный. При отсутствии тревожных симптомов, перечисленных выше, наличие серьезной патологии ЖКТ маловероятно. Однако, для диспепсии характерно волнообразное течение, поэтому после проведенного курса терапии сохраняется высокая вероятность рецидива симптомов. Специфических мер профилактики диспепсии не разработано, но ведение здорового образа жизни, рациональное питание и исключение стрессовых ситуаций значительно снижают вероятность развития данного заболевания.

Диспепсия - термин, в широком смысле слова, включающий большинство субъективных проявлений болезней органов желудочно-кишечного тракта, обусловленных нарушением процессов пищеварения. Термин диспепсия имеет греческое происхождение и означает "нарушение пищеварения".

Диспепсия в широком понимании - это боли тупого, сверлящего или жгущего характера локализованные в эпигастральной области ближе к срединной линии и чувство дискомфорт (тяжесть, переполнение, вздутие, тошнота, изжога, отрыжка). Диспепсия может проявляться как нарушение пищеварения.

Функциональная диспепсия - симптомокомплекс функциональных нарушений, включающий в себя боли или ощущение дискомфорта в эпигастральной области, тяжесть, чувство переполнения после еды, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, отрыжку, изжогу и другие признаки, при которых не удается выявить органических заболеваний (то есть диспепсия без определенной биохимической или морфологической причины).

• Эпидемиология диспепсии

  Диспепсические расстройства принадлежат к числу наиболее распространенных гастроэнтерологических жалоб. Данные литературы о распространенности синдрома функциональной диспепсии среди населения колеблются от 5 до 70%. В развитых странах Западной Европы они встречаются примерно у 30-40% населения и служат причиной 4-5% всех обращений к врачам общей практики. В некоторых странах Африки частота синдрома диспепсии в популяции достигает 61%.

  Наличие диспепсических симптомов существенно снижает качество жизни больных. Однако, к врачу обращаются лишь 20-25% больных. При этом, как показали исследования, меньшая часть (35-40%) приходится на долю заболеваний, входящих в группу органической диспепсии, а бoльшая часть (60-65%) - на долю функциональной диспепсии.

  Высокая распространенность синдрома диспепсии среди населения определяет огромные расходы, которые несет здравоохранение по обследованию и лечению таких пациентов.

  У женщин функциональная диспепсия встречается в 1,5 раза чаще, чем у мужчин.

  Наиболее распространена функциональная диспепсия в возрасте 20-40 лет. В более старшем возрасте функциональная диспепсия встречается реже, так как более распространены другие хронические заболевания пищеварительного тракта, обусловливающие клинические проявления.

• Классификация диспепсии

  Всех пациентов с диспепсией делят на 2 части:

  • Диспепсия с установленной причиной (органическая).

    Может наблюдаться при язвенной болезни, заболеваниях поджелудочной железы, желчного пузыря и при других органических заболеваниях. Органические причины диспепсии обнаруживаются у 40% больных.

  • Диспепсия без установленной причины (функциональная диспепсия).

    Согласно Римским критериям-2 (1999 г.), к функциональной диспепсии относят клинические проявления, развившиеся вследствие нарушений моторики желудка и 12пк, не связанные с какой-либо органической патологией и наблюдающиеся на протяжении более 12 недель (не менее 12 недель на протяжении 12 месяцев). При функциональной диспепсии отсутствует связь болей и дискомфорта с нарушениями функции кишечника.

  По клиническим проявлениям функциональную диспепсию подразделяют на 3 формы:

  • Язвенноподобная форма функциональной диспепсии. Основной симптом - боли в эпигастрии.
  • Дискинетическая форма функциональной диспепсии. Основные симптомы - дискомфорт в животе без боли.
  • Неспецифическая функциональная диспепсия. Отмечаются смешанные симптомы (тошнота, вздутие живота, икота, отрыжка, изжога).

• Код по МКБ-10

  К30 - Диспепсия.

Диагностика

Диагноз функциональной диспепсии предполагают при возникновении симптомов диспепсии в отсутствии причин, которые могли бы их вызвать.

• Римские критерии II (1999г.) наличия функциональной диспепсии Согласно Римским критериям II (1999г.) диагноз функциональной диспепсии основан на наличии 3-х основных критериев:
  • Постоянная или рецидивирующая диспепсия (боли или ощущение дискомфорта, локализованные в эпигастральной области по срединной линии), продолжительность которой составляет не менее 12 недель за последний год.
  • Отсутствие доказательств наличия органического заболевания, подтвержденное анамнезом, эндоскопическими исследованиями и УЗИ органов брюшной полости, а также клиническими и биохимическими исследованиями.
  • Отсутствие доказательств, что диспепсия облегчается дефекацией или связана с изменением частоты или консистенции стула (что характерно для синдрома раздраженной толстой кишки).

• Методы диагностики

  Применение различных методов исследования направлено на исключение органических заболеваний, которые могут сопровождаться симптомами диспепсии.

  • Анамнез

    При сборе анамнеза врач должен выяснить наличие у пациента заболеваний, вызывающих диспепсические симптомы. Определить характер и динамику жалоб (боли, распирание, отрыжка, изжога), их связь с временем года и приёмом пищи.

    Также необходимо выяснить характер питания пациента.

    Важно узнать, проводилось ли лечение ранее и какими методами.

  • Физикальный осмотр

    Проводиться для исключения физикальных признаков заболеваний ЖКТ, дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

• План диагностики
  • К рутинным методам диагностики относят клинический анализ крови и исследование кала на наличие скрытой крови (для исключения желудочно-кишечного кровотечения), а также биохимический анализ крови .
  • При наличии отклонений в рутинных методах диагностики показано проведение дополнительных методов диагностики (например, визуализирующих исследований и эндоскопии).
  • Пациентам в возрасте старше 45 лет, а также пациентам с настораживающими симптомами! (дисфагия, рвота с кровью, мелена, гематохезия - алая кровь в кале, лихорадка, немотивированное похудание, лейкоцитоз, анемия, повышение СОЭ) в связи с риском малигнизации показано незамедлительное проведение эндоскопического исследования желудка.
  • Для пациентов младше 45 лет (при отсутствии настораживающих симптомов) некоторые врачи рекомендуют проведение эмпирической терапии с использованием антисекреторных или прокинетических препаратов. В случае отсутствия эффекта от лечения выполняют диагностическое эндоскопическое вмешательство. Главная опасность эмпирической терапии в целях диагностики состоит в том, что даже непродолжительный курс консервативной терапии может дать хороший субъективный эффект при многих серьезных заболеваниях (в том числе, например, и первично-язвенной форме рака желудка), что может привести к их запоздалой диагностике.
  • Некоторые авторы рекомендуют проведение скрининговых тестов для исключения хеликобактерной инфекции (например, уреазный дыхательный тест, исследование кала методом ПЦР).
  • При сохранении симптомов желудочно-пищеводного рефлюкса после проведения эндоскопии и 2-4 недельного курса приёма ингибиторов протонной помпы пациентам могут быть назначены пищеводная манометрия и pH-метрия.

• Дифференциальная диагностика при функциональной диспепсии

  Первый этап проведения дифференциальной диагностики - исключение органической патологии.

  После выполнения обследований, направленных на исключение органических причин, и определения функционального характера диспепсии необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими функциональными нарушениями.

  Функциональную диспепсию часто приходится дифференцировать с синдромом раздраженной толстой кишки - заболеванием также функциональной природы, проявляющимся болями в животе, проходящими после акта дефекации, метеоризмом, поносами, запорами или их чередованием, ощущением неполного опорожнения кишечника, императивными позывами на дефекацию. При этом, однако, часто приходится иметь в виду, что функциональная диспепсия часто может сочетаться с синдромом раздраженной толстой кишки, поскольку в патогенезе обоих синдромов важное место принадлежит сходным нарушениям двигательной функции пищеварительного тракта.

  В ряде случаев синдром функциональной диспепсии приходится дифференцировать с другими функциональными нарушениями желудка - аэрофагией и функциональной рвотой.

  В соответствии с рекомендациями упомянутого согласительного совещания (Рим, 1999), аэрофагия определяется как повторная отрыжка, обусловленная заглатыванием воздуха, которая причиняет больному беспокойство и отмечается им на протяжении не менее 12 недель в течение года. Диагноз обычно ставится на основании анамнеза и объективного подтверждения наличия повышенного заглатывания воздуха. Больные, страдающие аэрофагией, требуют обязательной консультации психиатра для исключения депрессии и повышенной тревоги.

  Диагноз функциональной рвоты ставится в тех случаях, когда у больного на протяжении не менее 12 недель в течение года и, по меньшей мере, не реже 3 дней в неделю наблюдается рвота, а тщательно проведенное обследование не выявляет других причин, объясняющих наличие данного симптома (отсутствуют самостоятельно вызываемая рвота или рвота, спровоцированная приемом лекарственных препаратов, нет органического поражения кишечника или центральной нервной системы, метаболических нарушений и серьезных психических заболеваний). Диагноз редко встречающейся функциональной рвоты труден и ставится только после проведения тщательного обследования больного, включающего в себя проведение гастродуоденоскопии, рентгенологического исследования тонкой кишки и компьютерной томографии, определение содержания электролитов, оценку эвакуаторной функции желудка, тщательное изучение состояния центральной нервной системы.

  При упорном характере диспепсических симптомов полезной может оказаться консультация психиатра для исключения депрессии и соматоформных расстройств.

Как свидетельствует мировая статистика, функциональная диспепсия является четвертым по частоте диагнозом, устанавливаемым врачами общей практики и семейными врачами по результатам первичного осмотра пациентов. У нас его чаще стали ставить гастроэнтерологи, хотя терапевты и семейные врачи все еще пользуются термином «хронический гастрит» при постановке предварительного диагноза больным, которые обращаются с жалобами на диспепсические явления.

Это не корректно, ведь хронический гастрит — заболевание с известной морфологической основой. В то же время функциональная диспепсия — это диагноз исключения, который требует тщательного обследования больного для подтверждения отсутствия морфологического субстрата симптомов.

Как правило, функциональной диспепсией страдают люди трудоспособного возраста, чаще женщины. Качество жизни больных значительно снижается, работоспособность нарушается, они подвержены депрессивным расстройствам, что в целом предопределяет высокую медико-социальную значимость проблемы. Задача лечения таких больных может быть сложнее, чем помощь пациентам с четко определенной органической патологией, например, язвенной болезнью, так как при функциональной диспепсии отсутствуют привычные рамки курсовой терапии; расстройства пищеварения имеют неспецифический хронический характер и трудно поддаются коррекции.

Диспепсия — это ощущение боли или дискомфорта, локализованное в эпигастральной области, ближе к срединной линии, при отсутствии симптомов рефлюкса (хотя больной может жаловаться и на изжогу). Частыми симптомами диспепсии являются чувство тяжести в желудке, отрыжка, боль или дискомфорт, вздутие в области эпигастрия, быстрое насыщение, реже тошнота, периодическая рвота.

По современным представлениям причиной функциональной диспепсии является дискоординация регуляторных воздействий в системе мозг — пищеварительный канал, результатом чего является нарушение двух функций ЖКТ – секреторной (кислотопродуцирующей) и моторной. Обязательным условием для установления диагноза функциональной диспепсии является отсутствие воспалительной реакции слизистых оболочек желудка и кишечника. Воспаление — это признак органической патологии.

Именно нарушение моторной функции чаще всего определяет симптоматику функциональной диспепсии. Так, недостаточная релаксация дна желудка в ответ на поступление пищи вызывает ощущение тяжести и раннего насыщения. Нарушение моторики желудка может приобретать различные формы: аритмия (отсутствие сокращений определенных отделов желудка), тахигастрия или брадигастрия (учащенное или, наоборот, замедленное сокращение), парез желудка с нарушением гастродуоденальной эвакуации.

Надо отметить, что нарушение моторной функции желудка всегда вызывает дисмоторику тонкой кишки и желчевыводящих путей, поскольку эти структуры тесно связаны между собой действием локальных гормонов-регуляторов — холецистокинина, секретина и др.

В диагностике функциональной диспепсии выделяют три этапа. На первом этапе врач должен оценить жалобы, клинику и течение заболевания по данным анамнеза. Жалобы, как правило, многочисленные, отмечают снижение трофического статуса, психоэмоционального состояния; в анамнезе – опыт диетического питания с исключением определенных продуктов, которые, по словам больного, он плохо переносит. Второй этап — общий анализ крови, кала на скрытую кровь, тест на инфекцию Н. pylori. Третий этап — это проведение фиброгастродуоденоскопии с биопсией и морфологическим исследованием для исключения хронического гастрита, язвы или другой органической патологии.

Согласно унифицированным клиническим протоколам медицинской помощи больным с диспепсией используют немедикаментозные методы лечения (нормализация режима дня, диета, психологическая коррекция), а также медикаментозные средства в зависимости от наличия или отсутствия инфекции Н. pylori. Больным с хеликобактерной инфекцией показана эрадикационная терапия по стандартным схемам продолжительностью 10-14 дней. Пациентам без хеликобактерной инфекции назначают ингибиторы протонной помпы или прокинетики (в зависимости от клинического варианта диспепсии) в течение 4 недель или комбинацию препаратов этих двух классов.

В клиническом протоколе нет указаний на пробиотики или ферментные препараты. Больные функциональной диспепсией не нуждаются в этих средствах, так как они не влияют на течение заболевания.

Классическим и хорошо изученным прокинетиком, который широко применяют в лечении пациентов с функциональной диспепсией уже более 30 лет, является препарат мотилиум (домперидон). Мотилиум — препарат выбора для лечения больных с симптомами диспепсии, который обеспечивает быстрое действие непосредственно в желудке и имеет благоприятный профиль безопасности.

Комплексный механизм действия препарата мотилиум позволяет непосредственно влиять на симптомы диспепсии. Мотилиум повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера (при этом устраняется такой симптом, как отрыжка, предупреждается гастроэзофагеальный рефлюкс), нормализует перистальтику желудка, ускоряет эвакуацию желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку (снимает ощущение тяжести, переполнения, тошноты).

Нормализация моторики желудка под влиянием домперидона улучшает антродуоденальную координацию, что положительно влияет на моторную функцию тонкой кишки, сфинктера Одди и желчного пузыря, способствует восстановлению физиологических процессов эвакуации желчи и панкреатического секрета, пассажа химуса.

Благодаря комплексному действию препарата мотилиум эффективно устраняется такой симптом диспепсии, как ощущение тяжести в эпигастрии, который в наибольшей степени ухудшает качество жизни пациентов. Ощущение тяжести, которое больные часто описывают словами «пища камнем лежит в желудке », не проходит между приёмами пищи, а иногда заставляет больных искусственно вызывать у себя рвоту.

Большинство больных с функциональной диспепсией имеют пониженную трофику, поэтому рацион должен обеспечивать достаточное количество энергии, пластического материала и микронутриентов (витаминов и микроэлементов). Кроме того, цель диетотерапии — предупреждение нарушений секреции, моторики и пищеварения, улучшение психоэмоционального состояния пациентов. Этому способствует включение в рацион питания продуктов, содержащих аминокислоты глутамин, глицин, омега-3 жирные кислоты.

Больные с функциональной диспепсией могут плохо переносить бобовые растения (содержат ингибиторы протеаз), продукты, богатые неперевариваемой клетчаткой, органические кислоты, трансжиры, проламин, глиадин (рожь, пшеница, овес), гистамин, тирамин (сыры, красное вино, пиво).

Некоторые врачи у пациентов с жалобами на тяжесть в желудке необоснованно применяют препараты панкреатических ферментов. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, которая остается основным показанием для назначения ферментных препаратов, развивается в условиях дефицита около 75% объема пищеварительных ферментов, и она не столь распространена, как функциональная диспепсия.

Поскольку функциональная диспепсия обусловлена нарушением моторики желудка, она не касается такого диагноза, как хронический панкреатит. Прокинетики, в частности мотилиум, являются средствами первой линии при функциональной диспепсии, поскольку непосредственно устраняют ее причину — замедление эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Ферментные препараты действуют в просвете тонкой кишки и не влияют на моторику ЖКТ, но подавляют секрецию слизистой оболочкой тонкой кишки рилизинг-фактора холецистокинина, снижая внешнесекреторную функцию поджелудочной железы и моторику желчного пузыря. Поэтому назначение ферментов больным функциональной диспепсией не приносит пользы.

Дифференциальный диагноз функциональной диспепсии и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы базируется на некоторых типичных различиях клиники и течения этих заболеваний. Больные функциональной диспепсией — это, как правило, молодые люди, преимущественно женщины, которые склонны к депрессии, самолечению разнообразными диетами.

При функциональной диспепсии не бывает периодов обострения и ремиссии, характерных для течения хронического панкреатита. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы обычно наблюдают полифекалию (панкреатическую диарею) с явлениями стеатореи, тогда как при функциональной диспепсии испражнения в норме.

Соблюдение клинического протокола лечения функциональной диспепсии, который базируется на применении прокинетиков, предотвращает врачебные ошибки, позволяет врачам защитить себя от юридического преследования, а главное, эффективно устранять симптомы диспепсии, возвращая больным радость жизни.

Под медицинским термином «диспепсия» принято понимать большое количество различных внешних симптомов, связанных с проблемами желудочно-кишечного тракта, которые обусловлены нарушением процессов переваривания пищи. Отсюда и название, ведь диспепсия в переводе с греческого означает «проблемы с пищеварением».

Отдельной разновидностью всего комплекса нарушений является функциональная диспепсия. Ее признаки: тупые либо жгучие боли в районе брюшной полости (так называемого эпигастрального треугольника). Помимо дискомфорта, пациент испытывает чувство тяжести и переполнения живота. Также могут иметь место вздутие кишечника, тошнота, изжога и отрыжка. При этом в процессе диагностики не удается обнаружить каких-либо органических патологий (нет морфологической либо биохимической причины).

Именно этим и отличается функциональная диспепсия, лечение которой имеет некоторые особенности.

Рассмотрим эти вопросы более детально.

Статистика заболевания

Проблемы с пищеварением - одно из часто встречающихся нарушений, возникающих в желудочно-кишечном тракте. Во время проведения различных статистических мероприятий было установлено, что из общего количества пациентов, обращающихся за помощью к гастроэнтерологу, число людей, у которых диагностирована функциональная составляет около 70%. В европейских странах количество населения, подверженное описываемому недугу, достигает 40%, а в государствах Африки - более 60%.

Несмотря на то что функциональная которой весьма неприятны, доставляет ощутимый дискомфорт человеку, за помощью к медицинскому специалисту обращается лишь четверть пострадавших. При этом в подавляющем большинстве случаев диагностируется именно функциональный, а не органический вид заболевания.

У женского пола подобное состояние встречается примерно в полтора раза чаще.

Основной возраст пациентов с данной проблемой - от 20 до 45 лет. У лиц пожилого возраста эта встречается намного реже. Вместо нее возникают более серьезные заболевания пищеварительной системы, которые, тем не менее, обладают сходными симптомами.

Виды нарушения

Функциональная желудочная диспепсия, как вы уже поняли, является не единственным видом патологии. Существует еще органическая ее разновидность. Остановимся более подробно на отличительных признаках каждой из них.

1. Органическая . Это нарушение возникает в результате язвы, различных заболеваний поджелудочной железы, желчного пузыря, а также других органических патологий.
2. Функциональная . Появляется при сбоях в работе мышечного слоя желудка и 12-перстной кишки (не вызванных заболеваниями), которые продолжаются на протяжении 3 месяцев в течение года. При этом не должна быть диагностирована связь появляющихся болей с дисфункциями желудочно-кишечного тракта.

Классификация небиологической патологии

Согласно клинической картине протекания нарушения, функциональная диспепсия желудка может быть подразделена на три подвида:

• Язвенноподобная - характеризуется болевыми ощущениями в
• Дискинетическая - пациент ощущает дискомфорт в животе, который не сопровождается острой болью.
• Неспецифическая - клиническая картина этого нарушения обладает множеством симптомов (есть тошнота, изжога, отрыжка).

Провоцирующие факторы

В отличие от биологической формы, рассмотрение которой не является целью этого материала, функциональная диспепсия у детей и взрослых вызывается нижепредставленными причинами.

1. Проблемы с перистальтической функцией мышечных волокон желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним относятся:

   Отсутствие расслабления некоторых отделов желудка после попадания в него пищи (так называемая аккомодация);
   - нарушение цикла мышечных сокращений этого органа;
   - проблемы с двигательной функцией анального отдела толстой кишки;
   - сбои антродуоденальной координации.

2. Увеличенная склонность стенок желудка к растяжению во время еды.
3. Нездоровое питание, употребление в большом количестве чая, кофе, алкогольных напитков.
4. Курение.
5. Лечение при помощи различных медицинских препаратов (нестероидных противовоспалительных средств).
6. Психологические стрессы.

Некоторые медицинские работники утверждают, что синдром функциональной диспепсии связан с выделением большого количества соляной кислоты в желудочно-кишечном тракте, однако в настоящее время достоверных доказательств этой теории не существует.

Формы протекания патологии

Рассмотрим внешние признаки и внутренние ощущения у больного, характерные для описываемого нарушения.

Язвеноподобная функциональная диспепсия, прежде всего, характеризуется острыми и длительными болями, которые появляются в эпигастральной области. Они принимают ярко выраженный характер в ночное время или когда человек испытывает чувство голода. Устранить дискомфорт можно при помощи соответствующих лекарственных препаратов - антацидов. Болевые ощущения становятся интенсивнее, если пациент испытывает психоэмоциональный стресс, у него могут возникнуть опасения наличия какой-нибудь ужасной патологии.

Дискинетическая форма нарушения (неязвенная функциональная диспепсия) сопровождается такими симптомами, как раннее насыщение, чувство переполнения желудочно-кишечного тракта, вздутие брюшной полости и тошнота.

Что касается неспецифической диспепсии, то здесь жалобы человека сложно классифицировать по тем или иным признакам. Эту разновидность патологии могут сопровождать признаки, специфичные для некоторых других болезней, связанных с желудочно-кишечным трактом. Подобная картина затрудняет диагностику такого состояния, как функциональная диспепсия желудка. Лечение ее назначается симптоматично.

Диагностика

Первая задача, которая стоит перед медицинским специалистом, - разграничить между собой биологическую диспепсию и функциональную. Как правило, последняя имеет место в том случае, когда ее симптомы проявляются у пациента без каких-либо внешних видимых причин.

Для того чтобы с уверенностью говорить о протекании у пациента именно функционального расстройства, нужно установить наличие трех основных критериев:

Методы исследований

Помимо всего прочего, важно исключить другие заболевания с симптомами, похожими на те, которыми сопровождается функциональная диспепсия желудка. Лечение таких патологий может кардинально отличаться.

С этой целью проводятся следующие мероприятия.

1. Сбор анамнеза. При первичной беседе медицинский специалист должен установить, не страдает ли пациент от нарушений, сопровождающихся признаками диспепсии. Следует установить характер протекания и узнать ощущения человека (есть ли распирание живота, отрыжка, изжога или болевые ощущения). Важно узнать, что принимал в пищу человек на протяжении последних дней, а также подвергался ли он какому-либо лечению.
2. Осмотр. Во время него нужно исключить возможность протекания нарушений желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, а также патологий дыхательных путей.
3. Сдача анализов. Обычно необходимы:

• общий анализ кала;
• изучение испражнений на предмет наличия в них следов крови;
• анализы крови;
• установление наличия некоторых видов инфекций.

4. Исследования при помощи различных медицинских инструментов:

• эзофагогастродуоденоскопия (более привычное название - гастроскопия);
• изучение желудка при помощи рентгеновского аппарата;
• ультразвуковое исследование органов, расположенных в ;
• другие необходимые процедуры.

План обследования

Для того чтобы функциональная диспепсия у детей и взрослых была диагностирована с максимальной точностью, врачу необходимо придерживаться определенной последовательности действий.

Начинать обследование нужно с обычного анализа крови, а также установления ее следов в кале. Это позволит выявить скрытое кровотечение в желудочно-кишечном тракте.

Если есть отклонения в том или ином лабораторном исследовании, следует подтвердить или опровергнуть возможный диагноз при помощи инструментальных средств (например, эндоскопии). Если у пациентов, возраст которых превышает 50 лет, установлены опасные признаки алый окрас испражнений, лихорадка, анемия, сильное уменьшение массы тела), проведение срочной гастроскопии обязательно.

В противном случае (когда опасные симптомы не наблюдаются) рекомендуется назначить так называемую эмпирическую терапию с использованием лекарственных препаратов антисекреторного и прокинетического действия. Лишь после отсутствия положительной динамики следует применять инструментальные методы исследования.

Однако в подобном подходе есть и скрытая опасность. Дело в том, что многие фармакологические средства дают положительный эффект и уменьшают симптомы множества других серьезных патологий (например, раковых опухолей). Это сильно затрудняет своевременную диагностику.

Лечение

Во время диагностики может быть установлена органическая или функциональная диспепсия. Лечение первой направлено на устранение причин, провоцирующих заболевание. В случае последней методы терапии разрабатываются индивидуально, учитываются особенности клинической картины.

Основные цели лечения:

• уменьшение дискомфорта;
• устранение симптомов;
• предупреждение рецидивов.

Немедикаментозное воздействие

Для избавления от симптомов диспепсии применяются следующие методы.

1. Диета. При этом не следует придерживаться каких-то строгих рекомендаций, достаточно просто нормализовать питание. Лучше полностью отказаться от продуктов, которые с трудом перерабатываются кишечником, а также грубой пищи. Целесообразно питаться чаще, но есть меньше. Не рекомендуется курить, употреблять спиртные напитки, пить кофе.
2. Отказ от приема определенных лекарственных препаратов. Речь в основном идет о нестероидных противовоспалительных средствах, которые оказывают сильное воздействие на правильное функционирование желудочно-кишечного тракта.
3. Психотерапевтическое воздействие. Как это ни странно, более половины пациентов избавляются от симптомов, которыми сопровождается функциональная диспепсия, если в лечении использовано плацебо. Таким образом, подобные способы борьбы с нарушением не только возможны, но и неоднократно доказывали свою эффективность.

Лекарственные средства

Конкретные виды фармакологических средств, применяемых для пациента, у которого обнаружена функциональная диспепсия, определяются индивидуально с учетом установленных симптомов.

Обычно применяется эмпирическая терапия, рассчитанная на один-два месяца приема.

Каких-либо специализированных методов борьбы с недугом и его профилактики в настоящее время не существует. Популярны следующие виды лекарственных средств:

• антисекреторные лекарственные препараты;
• антациды;
• адсорбирующие средства;
• прокинетические таблетки;
• антибиотики.

В некоторых случаях показаны антидепрессанты, которые также способны избавить от симптомов небиологической диспепсии.

Если диагностирована функциональная диспепсия у детей, лечение должно проводиться с учетом особенностей растущего организма.

Тактика борьбы

Длительных по времени методов работы с недугом современной медицинской наукой не разработано.

При рецидиве нарушения целесообразно использовать лекарственные средства, которые ранее уже доказали свою эффективность во время избавления от симптомов диспепсии.

Когда длительный прием каких-либо таблеток не ослабляет дискомфорт у пациента, рекомендуется провести лечение альтернативными фармакологическими средствами.

Заключение

Функциональная (как и биологическая) диспепсия - одно из часто встречающихся заболеваний. Несмотря на кажущуюся несерьезность, при наличии ее симптомов ощутимо снижается качество жизни человека. Потому важно принимать меры, направленные на профилактику. Для этого нужно лишь соблюдать правильный режим питания, исключать стрессовое воздействие на организм и полноценно отдыхать.