Содержание

После вмешательства в организм больного пациента требуется послеоперационный период, который направлен на устранение осложнений и обеспечение грамотного ухода. Проводится этот процесс в клиниках и больницах, включает несколько этапов выздоровления. На каждом из периодов требуется внимательность и забота о больном со стороны медицинской сестры, наблюдение врача для исключения осложнений.

Что такое послеоперационный период

В медицинской терминологии постоперационный период – это время с момента окончания операции до полного выздоровления больного. Его разделяют на три этапа:

ранний период – до выписки из стационара;
поздний – по истечение двух месяцев после операции;
отдаленный период – окончательный исход заболевания.

Сколько длится

Срок окончания послеоперационного периода зависит от тяжести заболевания и индивидуальных особенностей тела больного, направленных на процесс выздоровления. Время восстановления разделяется на четыре фазы:

катаболическая – изменение в большую сторону выделений азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, потеря массы тела;
период обратного развития – влияние гиперсекреции анаболических гормонов (инсулин, соматотропный);
анаболическая – восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена;
период увеличения здоровой массы тела.

Цели и задачи

Наблюдение после операции направлено на восстановление нормальной деятельности больного. Задачами периода считаются:

предупреждение возникновения осложнений;
распознавание патологий;
уход за больным – ввод анальгетиков, блокад, обеспечение жизненно важных функций, перевязки;
профилактические мероприятия для борьбы с интоксикацией, инфекцией.

Ранний послеоперационный период

Со второго по седьмой день после операции длится ранний постоперационный период. За эти дни врачи устраняют осложнения (пневмонии, дыхательную и почечную недостаточность, желтуху, лихорадку, тромбоэмболические нарушения). Этот период влияет на исход операции, который зависит от состояния функции почек. Ранние послеоперационные осложнения почти всегда характеризуются нарушениями почечной работы из-за перераспределения жидкости в секторах организма.

Снижается почечный кровоток, который заканчивается на 2-3 сутки, но иногда патологии слишком серьезные – потеря жидкости, рвота, понос, нарушение гомеостаза, острая почечная недостаточность. Защитная терапия, восполнение потери крови, электролитов, стимуляция диуреза помогают избежать осложнений. Частыми причинами развития патологий в раннем периоде после операции считаются шок, коллапс, гемолиз, повреждение мышц, ожоги.

Осложнения

Осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов характеризуются следующими возможными проявлениями:

опасные кровотечения – после операций на крупных сосудах;
полостное кровотечение – при вмешательстве в брюшную или грудную полости;
бледность, одышка, жажда, частый слабый пульс;
расхождение ран, поражение внутренних органов;
динамическая паралитическая непроходимость кишок;
упорная рвота;
возможность появления перитонита;
гнойно-септические процессы, образование свищей;
пневмония, сердечная недостаточность;
тромбоэмболия, тромбофлебиты.

Поздний послеоперационный период

По истечении 10 суток с момента операции начинается поздний постоперационный период. Он разделяется на больничный и домашний. Первый период характеризуется улучшением состояния больного, началом передвижения по палате. Он длится 10-14 дней, после чего больного выписывают из стационара и направляют на домашнее послеоперационное восстановление, прописывается диета, прием витаминов и ограничение по активности.

Осложнения

Выделяют следующие поздние осложнения после операции, которые возникают в период нахождения больного дома или в больнице:

послеоперационные грыжи;
спаечная кишечная непроходимость;
свищи;
бронхиты, парезы кишечника;
повторная необходимость операции.

Причинами возникновения осложнений на поздних сроках после операции врачи называют следующие факторы:

длительный период нахождения в постели;
исходные факторы риска – возраст, болезни;
нарушение функции дыхания из-за длительного наркоза;
нарушение правил асептики для прооперированного больного.

Сестринский уход в послеоперационном периоде

Важную роль в уходе за больным после ведения операции играет сестринский уход, который продолжается до выписки пациента из отделения. Если его будет недостаточно или он выполняется плохо, это приводит к неблагоприятным исходам и удлинению восстановительного периода. Медсестра должна предотвращать любые осложнения, а при их возникновении – прикладывать усилия по устранению.

В задачи медицинской сестры по послеоперационному уходу за больными входят следующие обязанности:

своевременный ввод лекарств;
уход за пациентом;
участие в кормлении;
гигиенический уход за кожей и ротовой полостью;
наблюдение за ухудшением состояния и оказание первой помощи.

Уже с момента поступления больного в палату интенсивной терапии медсестра начинает выполнять свои обязанности:

проветривать палату;
устранять яркий свет;
располагать кровать для удобного подхода к пациенту;
следить за постельным режимом пациента;
проводить профилактику кашля и рвоты;
следить за положением головы пациента;
кормить.

Как проходит послеоперационный период

В зависимости от того, каково состояние после операции больного, выделяют этапы послеоперационных процессов:

строгий постельный лежачий период – запрещено вставать и даже поворачиваться в постели, под запретом проведение любых манипуляций;
постельный режим – под наблюдением медицинской сестры или специалиста ЛФК разрешено поворачиваться в постели, садиться, опускать ноги;
палатный период – допускается сидеть на стуле, недолго ходить, но осмотр, кормление и мочеиспускание пока осуществляются в палате;
общий режим – самостоятельное обслуживание пациентом себя, разрешена ходьба по коридору, кабинетам, прогулки в области больницы.

Постельный режим

После того, как риск возникновения осложнений миновал, пациент переводятся из реанимации в палату, где он должен находиться в постели. Целями постельного режима являются:

ограничение физической активизации, подвижности;
адаптация организма к синдрому гипоксии;
уменьшение боли;
восстановление сил.

Для постельного режима характерно использование функциональных кроватей, которые автоматически могут поддерживать положение пациента – на спине, животе, боку, полулежа, полусидя. Медицинская сестра ухаживает за больным в этот период – меняет белье, помогает справить физиологические потребности (мочеиспускание, дефекация) при их сложности, кормит и проводит гигиенические процедуры.

Соблюдение особой диеты

Постоперационный период характеризуется соблюдением особой диеты, которая зависит от объема и характера хирургического вмешательства:

После операций на ЖКТ первые дни проводится энтеральное питание (через зонд), затем дается бульон, кисель, сухарики.
При оперировании пищевода и желудка первая пища не должна поступать два дня через рот. Производят парентеральное питание – подкожное и внутривенное поступление через катетер глюкозы, кровезаменителей, делают питательные клизмы. Со второго дня могут даваться бульоны и кисели, на 4-й добавляют сухарики, на 6-й кашицеобразную пищу, с 10 общий стол.
При отсутствии нарушений целостности органов пищеварения назначаются бульоны, протертые супы, кисели, печеные яблоки.
После операций на толстой кишке создают условия, чтобы у больного не было стула в течение 4-5 суток. Питание с малым количеством клетчатки.
При оперировании полости рта через нос вводят зонд, обеспечивающий поступление жидкой пищи.

Начинать кормить больных можно через 6-8 часов после операции. Рекомендации: соблюдать водно-солевой и белковый обмен, обеспечивать достаточное количество витаминов. Сбалансированный послеоперационный рацион пациентов состоит из 80-100 г белка, 80-100 г жира и 400-500 г углеводов ежедневно. Для кормления применяются энтеральные смеси, диетические мясные и овощные консервы.

Интенсивное наблюдение и лечение

После перевода больного в послеоперационную палату за ним начинается интенсивное наблюдение и по необходимости проводится лечение осложнений. Последние устраняются антибиотиками, специальными лекарствами для поддержания прооперированного органа. В задачи этого этапа входят:

оценка физиологических показателей;
прием пищи согласно назначению врача;
соблюдение двигательного режима;
ввод лекарств, инфузионная терапия;
профилактика легочных осложнений;
уход за ранами, сбор дренажа;
лабораторные исследования и анализы крови.

Особенности послеоперационного периода

В зависимости от того, какие органы подверглись хирургическому вмешательству, зависят особенности ухода за больным в послеоперационном процессе:

Органы брюшной полости – слежение за развитием бронхолегочных осложнений, парентеральное питание, предотвращение пареза ЖКТ.
Желудок, 12-перстная, тонкая кишка – парентеральное питание первые двое суток, включение по 0,5 л жидкости на третий день. Аспирация желудочного содержимого первые 2 дня, зондирование по показаниям, съем швов на 7-8 сутки, выписка на 8-15 сутки.
Желчный пузырь – специальная диета, удаление дренажей, разрешается сидеть на 15-20 сутки.
Толстый кишечник – максимально щадящая диета со второго дня после операции, нет ограничений по приему жидкости, назначение вазелинового масла внутрь. Выписка – на 12-20 день.
Поджелудочная железа – предотвращение развития острого панкреатита, наблюдение за уровнем амилазы в крови и моче.
Органы грудной полости – самые тяжелые травматичные операции, грозящие нарушением кровотока, гипоксией, массивными трансфузиями. Для послеоперационного восстановления необходимо применение препаратов крови, активной аспирации, массажа грудной клетки.
Сердце – почасовой диурез, антикоагулянтная терапия, дренирование полостей.
Легкие, бронхи, трахея – послеоперационное предотвращение свищей, антибактериальная терапия, местное дренирование.
Мочеполовая система – послеоперационное дренирование мочевых органов и тканей, коррекция объема крови, кислотно-щелочного равновесия, щадящее калорийное питание.
Нейрохирургические операции – восстановление функций головного мозга, дыхательной способности.
Ортопедо-травматологические вмешательства – возмещение кровопотери, иммобилизация поврежденной части тела, дается лечебная физкультура.
Зрение – 10-12 часов постельного периода, прогулки со следующего дня, регулярный прием антибиотиков после пересадки роговицы.
У детей – послеоперационное снятие боли, устранение потери крови, поддержка терморегуляции.

У больных пожилого и старческого возраста

Для группы пациентов пожилого возраста послеоперационный уход в хирургии отличается следующими особенностями:

возвышенное положение верхней части тела в постели;
раннее поворачивание;
послеоперационная дыхательная гимнастика;
увлажненный кислород для дыхания;
медленный капельный внутривенный ввод солевых растворов и крови;
осторожные подкожные вливания из-за плохого рассасывания жидкости в тканях и для предупреждения давления и омертвления участков кожи;
послеоперационные перевязки для контроля нагноения ран;
назначение комплекса витаминов;
уход за кожей во избежание образования пролежней на коже тела и конечностей.

Видео

Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

1. Эндоскопическая хирургия панкреатобилиарной системы: лапароскопическая холецистэктомия, папиллосфинктеротомия, ретроградная панкреатохолангиография, билиарная литотрип-сия, эндопротезирование при обструкции желчных протоков на разных уровнях.

2. Хирургия желудка: лапароскопическая ваготомия, дренирующие антирефлюксные операции, ушивание прободной язвы, резекция желудка.

3. Эндохирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Лапароскопическая аппендэктомия.

5. Резекция Меккелева дивертикула.

6. Лапароскопическая герниопластика паховых и бедренных грыж.

7. Лапароскопическая резекция толстой кишки, экстирпация прямой кишки.

8. Наложение двухствольной стомы при острой обтурацион-ной кишечной непроходимости.

9. Адгезиолиз при ранней спаечной кишечной непроходимости и дезинвагинация кишечника.

10. Лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшной полости.

11. Эндохирургическое удаление и дренирование ложных кист поджелудочной железы.

12. Эндоскопическая санация забрюшинных флегмон у больных с гнойными осложнениями панкреонекроза.

13. Лапароскопическая поясничная симпатэктомия у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.

14. Лапароскопическое лечение отдельных форм перитонита.

15. Ланароскопическая гепатофренопексня (операция Кальба - Оппеля - Шалимова) при осложненном циррозе печена.

16. Лапароскопическая криодеструкция метастатических очагов в печени.

Сестринский процесс в предоперационном периоде:

Периоперативный период - время с момента приема решения об операции до восстановления трудоспособности или её стойкой утраты (инвалидности).

Периоперативный период включает :

1. Предоперационный период (подготовка к операции).

2. Интраоперационный период - время выполнения хирургического вмешательства.

3. Послеоперационный период - ведение больного после операции.

Хирургические операции могут быть :

1. Экстренные - проводятся по жизненным показаниям сразу после госпитализации или после кратковременной подготовки больного (при кровотечениях, прободении полых органов, повреждении органов брюшной полости, острых гнойно-воспалительных заболеваниях и др.).

2. Срочные - выполняются в сроки от 24 до 48 часов после поступления больного, если консервативное лечение безуспешно (кишечная непроходимость, о. холецистит).

3. Плановые - выполняются после необходимого обследования и подготовки больного хроническим заболеванием, медленно развивающимся и не создающим непосредственной угрозы жизни больного.

Основные задачи при подготовке к операции:

1. Уточнить диагноз, показания к операции, сроки её выполнения.

2. Выполнить функциональное состояние органов и систем (сопутствующие заболевания).

3. Максимально скорректировать выявленные нарушения.

4. Провести подготовку: психологическую, соматическую, специальную (по показаниям), непосредственную перед операцией и доставить больного в операционную.

Предоперационный период состоит из 2-х этапов: диагностического и предоперационной подготовки.

Минимальное предоперационное обследование включает : ОАК, биохимический анализ крови, определение группы крови и Rн-фактора, время свертывания крови, ОАМ, кал на яйца глист, обследование на СПИД, сифилис и гепатиты, ЭКГ лицам старше 40 лет, ректальный осмотр, гинекологический осмотр, справка от стоматолога о санации полости рта, данные осмотра терапевта.

Предоперационная подготовка:

1.Психологическая подготовка - целью её является успокоить больного, вселить в него уверенность в благополучном исходе операции. Все разъяснения больному или его родственникам по поводу предстоящей операции, её характера должен давать только лечащий врач или оперирующий хирург. Сведения о риске операции и характере заболевания могут быть сообщены только близким родственникам больного.

Перед операцией должно быть получено письменное согласие больного на операцию. Если больной без сознания согласие на операцию дают его родственники.

2. Соматическая подготовка - основная цель - коррекция нарушенных функций органов и систем, возникающих вследствие основного или сопутствующих заболеваний, создания резерва функциональных возможностей этих органов и систем. Особое внимание уделяют профилактике эндогенной инфекции (выявляют хронические очаги инфекции и санируют их).

3. Специальная подготовка - обусловлена характером заболевания, локализацией патологического очага, на котором выполняется операция.

Общие принципы	Экстренная операция	Плановая операция
Подготовка операционного поля	Одноэтапная (перед операцией)	двухэтапная (накануне и в день операции)
Опорожнение желудка	Промывание желудка или отсасывание его содержимого по показаниям	Легкий ужин накануне в 17-18 ч. Воздержание от еды и питья в день операции
Опорожнение кишечника	Не проводится	Очистительные клизмы вечером накануне операции
Опорожнение мочевого пузыря	самостоятельное мочеиспускание или катетеризация (по показаниям)	Самостоятельное мочеиспускание перед подачей в операционную
Премедикация	Короткая: промедол 2% -1мл, атропин 0,01 мг\кг, димедрол 0,3 мг\кг	Вечерняя - накануне операции по схеме анестезиолога, Утренняя - короткая: промедол, атропин, димедрол.

Операция на толстом кишечнике требует бесшлаковой диеты, приема слабительных, назначения сульфаниламидов, очистительных клизм до чистых промывных вод.

Особое внимание следует уделять детям и больным пожилого и старческого возраста, не допускать переохлаждения, следить за диетой, особенно у больных диабетом, дозы лекарственных средств подбирать в соответствии с возрастом и учетом индивидуальной переносимости препаратов.

Непосредственная подготовка к операции экстренной и плановой:

Минимальная подготовка производится у экстренных больных при кровотечениях, шоке.

Медицинская сестра должна проверить наличие линз и съёмных протезов у больного. Доставка больного в операционную проводится осторожно, избегая резких движений и толчков на креслах - каталках или носилках - каталках. Последние покрываются клеенкой, заправляются чистой простыней и одеялом. Транспортировка осуществляется на каталке хирургического отделения, в предоперационной больного перекладывают на каталку операционной и доставляют в операционную, где перекладывают на операционный стол, в положение, необходимое для данной операции. Верхние конечности и нижние конечности прикрепляют к операционному столу. Ответственность за транспортировку возлагается на постовую медицинскую сестру.

Лекция № 8. Тема: «Планирование и оценка сестринской деятельности в послеоперационном периоде».

Послеоперацио́нный пери́од – это промежуток времени от окончания операции до выздоровления или полной стабилизации состояния больного. Подразделяется на ближайший - от момента окончания операции до выписки, и отдаленный, который протекает вне стационара (от выписки до полной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных заболеванием и операцией).

Весь послеоперационный период в стационаре делят на ранний (1-6 сут. после операции) и поздний (с 6-го дня до выписки из стационара). В течении послеоперационного периода выделяют четыре фазы: катаболическую, обратного развития, анаболическую и фазу увеличения массы тела. Для первой фазы характерны усиленное выделение азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, умеренная гиповолемия, потеря массы тела. Она охватывает ранний и частично поздний послеоперационный период. В фазе обратного развития и анаболической фазе под влиянием гиперсекреции анаболических гормонов (инсулина, соматотропного и др.) преобладает синтез: происходит восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена. Затем начинается фаза увеличения массы тела, которая, как правило, приходится на тот период, когда больной находится на амбулаторном лечении.

Основными моментами послеоперационной интенсивной терапии являются: адекватное обезболивание, поддержание или коррекция газообмена, обеспечение адекватного кровообращения, коррекция нарушений метаболизма, а также профилактика и лечение послеоперационных осложнений. Послеоперационное обезболивание достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков, с помощью различных вариантов проводниковой анестезии. Больной не должен ощущать боль, но программа лечения должна быть составлена так, чтобы обезболивание не угнетало сознание и дыхание. При поступлении больного после операции в отделение реанимации и интенсивной терапии необходимо определить проходимость дыхательных путей, частоту, глубину и ритм дыхания, цвет кожных покровов. Нарушения проходимости дыхательных путей у ослабленных больных вследствие западения языка, скопления в дыхательных путях крови, мокроты, желудочного содержимого, требуют проведения лечебных мероприятий, характер которых зависит от причины нарушения проходимости. К таким мероприятиям относятся максимальное разгибание головы и выведение нижней челюсти, введение воздуховода, аспирация жидкого содержимого из воздухоносных путей, бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. При появлении признаков выраженной дыхательной недостаточности больного следует интубировать и переводить на искусственную вентиляцию легких. К острым нарушениям дыхания в ближайшем П. п. могут привести расстройства центральных механизмов регуляции дыхания, возникающие, как правило, вследствие депрессии дыхательного центра под влиянием анестетических и наркотических препаратов, используемых во время операции. В основе интенсивной терапии острых нарушений дыхания центрального генеза лежит проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), методы и варианты которой зависят от характера и выраженности дыхательных расстройств. Нарушения периферических механизмов регуляции дыхания, чаще связанные с остаточной миорелаксацией или рекураризацией, могут привести к редкому нарушению газообмена и остановке сердца. Кроме того, эти расстройства возможны у больных с миастенией, миопатиями к др. Интенсивная терапия нарушений дыхания периферического типа состоит в поддержании газообмена путем масочной вентиляции или повторной интубации трахеи и перевода на ИВЛ до полного восстановления мышечного тонуса и адекватного самостоятельного дыхания. Тяжелые расстройства дыхания могут быть обусловлены ателектазами легких, пневмонией эмболией легочных артерий. При появлении клинических признаков ателектаза и рентгенологическом подтверждении диагноза необходимо устранить прежде всего причину ателектаза. При компрессионном ателектазе это достигается дренированием плевральной полости с созданием разрежения. При обструкционном ателектазе выполняют лечебные бронхоскопии с санацией трахеобронхиального дерева. При необходимости больного переводят на ИВЛ. Комплекс лечебных мероприятий включает применение аэрозольных форм бронхолитических препаратов, перкуссионный и вибрационный массаж грудной клетки, постуральный дренаж. Послеоперационная пневмония развивается на 2-5-й день после хирургического вмешательства в связи с гиповентиляцией, задержкой инфицированного секрета. Различают ателектатическую, аспирационную гипостатическую, инфарктную и инкуррентную послеоперационные пневмонии. При пневмонии в интенсивную терапию включают комплекс дыхательных упражнений, оксигенотерапию, средства, улучшающие дренажную функцию бронхов, антигистаминные, бронхолитические и аэрозольные препараты, средства, стимулирующие кашель, сердечные гликозиды, антибиотики и др. Хирургическая операция и наркоз вызывают ответную реакцию организма. Эти изменения носят общий характер и направлены на восстановление гомеостаза (постоянства внутренней среды организма). При неосложненном послеоперационном периоде реактивные изменения выражены умеренно и наблюдаются в течение 2-3 дней.

Характеристика «гладкого» послеоперационного периода:

Симптомы	Причины	Деятельность м/с
1.Боль в области послеоперационной раны	Травматичность операции, нервное возбуждение	Хорошая анестезия, щадящая техника операции, удобное положение в постели, ношение бандажа, анальгетики: наркотические (фентанил, промедол), ненаркотические (анальгин, баралгин).
Нарушение сна	боль, кровопотеря, нервное возбуждение	Удобное положение в кровати, проветривание палаты. Восполнение кровопотери, снотворные препараты.
Повышение t тела не выше 37,9 гр.	Травматичность операции, реакция организма на всасывание белков в зоне операции, кровопотеря.	Измерение и регистрация t тела, осмотр кожных покровов (потоотделение), смена нательного и постельного белья, пузырь со льдом к голове, восполнение кровопотери.
Дрожь, озноб	Общая анестезия	Согреть постель, грелки к ногам.
Учащение дыхания		Измерение и регистрация количества дыхательных движений, удобное положение в постели, восполнение кровопотери.
Тахикардия	Травматичность операции, кровопотеря	Измерение и регистрация пульса, восполнение кровопотери.
Снижение АД	Травматичность операции, кровопотеря	Измерение и регистрация АД, восполнение кровопотери.
Острая задержка мочи	Нервно-рефлекторный спазм мочевыделительных путей, необычное положение пациента.	Измерение и регистрация количества введенной и выведенной жидкости, изоляция пациента (отдельная палата), рефлекторные меры (включить кран, тепло на лонную область), катетеризация мочевого пузыря.
Изменение состава крови (лейкоцитоз, снижение Нв, количества эритроцитов)	Реакция организма на всасывание белков в зоне операции.	Провести клинические анализы крови.

Основные ранние послеоперационные осложнения:

Осложнения	Причины	Профилактика	Деятельность м/с
Кровотечение, гематома	Соскальзывание лигатуры, понижение свертываемости крови	Холод на рану, измерять АД, PS, наблюдать за повязкой, следить за цветом слизистых, коагулянты	Вызвать врача: приготовить: аминокапроновую кислоту, хлористый кальций, викасол, одноразовую систему, готовить пациента.
Инфильтрат, нагноение	Попадание инфекции, грубые манипуляции, наличие некротизированных тканей	Измерять t тела, соблюдать правила асептики при перевязках, проводить щадящие перевязки.	Сообщить врачу, сухое тепло, УФО, УВЧ, снятие швов, разведение краев раны, дренирование АБ.
Расхождение п/операционной раны	Развитие гнойного воспаления, раннее снятие швов, снижение процессов регенерации (СД, авитаминоз, истощение, кашель, запоры).	Соблюдать правила асептики при перевязках, своевременно снять швы, следить за дыханием, за стулом, профилактика пневмоний, метеоризма.	Сообщить врачу, вторичные швы при расхождении раны, лечить возникшее гнойное воспаление.
ШОК	Невосполненная кровопотеря, возбуждение нервной системы	Положение Транделенбурга измерять PS, АД	Вызвать врача, снять боль (анальгетики), восполнить кровопотерю.
Послеоперационный психоз	Психическая травма, характер психической деятельности больного, возраст	Хорошая психологическая подготовка, фиксировать пациента к кровати, обеспечить хороший сон	Вызвать врача, снять боль, дать снотворное.
Бронхиты, пневмонии	Нарушение вентиляции легких - застой, переохлаждение.	Активная п/о подготовка, Положение Фовлера, дыхательная гимнастика, вибрационный массаж, оксигенотерапия, исключить переохлаждение	Вызвать врача: отхаркивающие препараты, банки, горчичники, ингаляции, хорошее обезболивание.
Сердечно-сосудистая недостаточность	Шок, кровопотеря, гипоксия	активная п/о подготовка, положение Транделенбурга, измерение АД, PS, оксигено- терапия	Вызвать врача: сердечные, тонизирующие средства, восполнение кровопотери.
Тромбоз вен	Замедление кровотока, повышение свертываемости крови	Бинтование конечностей эластичным бинтом, раннее вставание, возвышенное положение конечностей.	Вызвать врача: дезагреганты (реополиглюкин, анальгин), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин), анализы крови (тромбоциты, свертываемость, протромбиновый индекс), ежедневные инфузии жидкостей.
Отрыжка, тошнота, рвота, регургитация	Парез органов ЖКТ	Положение на спине (голову набок) или на боку, приготовить лоток, полотенце, воду для полоскания рта, отсасывание содержимого желудка, промыть желудок.	Вызвать врача, атропин 0,1% -п\к, в\м, церукал - в\м, в/в, аминазин 2,5% - в\м, в\в.
Метеоризм	Парез органов ЖКТ	Полусидячее положение (Фовлера), дыхательная гимнастика, отсасывание содержимого желудка, промывание желудка (2% р-р соды, 50-100 мл), гипертоническая клизма, газоотводная трубка.	Вызвать врача, 10% р-р NaCl 30-40 мл в\в, паранефральная или перидуральная блокада, прозерин 0,05% -п\к, ФТО (диодинамотерапия).
Перитонит	Расхождение швов на стенках органов ЖКТ, заболевание органов брюшной полости	Следить за внешним видом пациента, измерять t тела, наблюдать за повязкой.	Вызвать врача, готовить к экстренной релапаротомии, дренирование брюшной полости, АБ, дезинтоксикационная терапия.
Внутреннее кровотечение	Соскальзывание лигатуры с сосуда, выхождение тромба из сосуда	Измерять АД, пульс, наблюдать за повязкой, следить за цветом слизистых, коагулянты.	Вызвать врача, готовить к экстренной релапаротомии.
Острый паротит	Нарушение оттока слюны, обезвоживание, истощение	Тщательный туалет полости рта, давать жевать сухари и сосать дольки лимона.	Вызвать врача, пилокарпин 1% закапывать в рот, УВЧ, АБ, инфузионная терапия.
Анурия	Интоксикация, нервно-рефлекторные расстройства	Следить за диурезом, изолировать больного, рефлекторные мероприятия.	Вызвать врача, спазмолитики, паранефральная новокаиновая блокада, диуретики.
Пролежни	Истощение, вынужденное положение на спине, нарушение трофики при повреждении спинного мозга	Тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание больного, подкладной круг, ватно-марлевые кольца, своевременная смена нательного и постельного белья, простыня без складок, противопролежневый матрас.	Сообщить врачу, иссечение некротических тканей, химические антисептики, протеолитические ферменты.

Поздние послеоперационные осложнения:

Могут возникнуть после выписки больного из стационара.

К ним относятся : 1) болезнь оперированного желудка;2) спаечная болезнь;3) фантомные боли после ампутации конечности;4) лигатурные свищи;5)послеоперационные грыжи; 6) образование келоидного рубца.

19. Понятие о реинфузии крови. Переливание консервированной аутокрови. Обменное переливание.

1. Гемодинамические или противошоковые: полиглюкин (макродекс, реополиглюкин (реомакродекс), желатиноль.)

2. Дезинтоксикационные: гемодез, неогемодез, полидез (компенсан, «I окомпенсан).

3. Препараты для парентерального питания:

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния:

5. Растворы осмодиуритического действия: маннитол, сорбитол.

21. Методы и техника трансфузий. Посттрансфузионные реакции и осложнения. Методы профилактики и лечения.

24. История болезни как медицинский и юридический документ. Требования, предъявляемые к ее оформлению.

25. Предоперационный период. Обследование больного. Подготовка органов и систем больного к операции. Профилактика эндогенной инфекции. Особенности подготовки к экстренным операциям.

27.Послеоперационный период. Неосложненный послеоперационный период. Характеристика неосложненного послеоперационного периода. Уход и наблюдение за больным. Осложнения послеоперационного периода.

6. Клиническая картина.

31.Классификация ран. Морфологические и биохимические изменения в ране.

34.Электротравма. Механизм действия электрического тока на организм. Местные и общие проявления. Первая помощь и лечение.

35.Отморожения. Классификация. Современные взгляды на патогенез отморожения. Степени отморожений. Симптомы в дореактивном и реактивном периодах. Первая помощь. Лечение.

1. Серозно-инфильтративная.

2. Гнойно-некротическая.

1. Местное лечение.

2. Общее лечение.

37.Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона), железистых органов (гидраденит, паротит, мастит). Этиология, клиника, диагностика, лечение.

39. Острые гнойные заболевания пальцев и кисти (панариций, тендовагинит, абсцесс и флегмона кисти). Этиология, клиника, диагностика, лечение.

40. Острые гнойные заболевания синовиальных (бурсит), серозных (плеврит, перитонит) оболочек и суставов (артрит). Этиология, клиника, диагностика, лечение.

41. Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей. Возбудители. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

43..Остеомиелит (гематогенный и негематогенный). Этиопатогенез, клинические проявления, диагностика, принципы лечения.

43. Общая гнойная инфекция (сепсис). Классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение (местное, общее). Бактериально-септический (эндотоксический) шок.

I. Местное лечение.

II. Общее лечение.

44. Острая специфическая хирургическая инфекция. Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена). Возбудители, патологоанатомическая картина, клиника, лечение, профилактика.

1. Микробные ассоциации

2. Местные факторы, способствующие развитию гангрены

3. Снижение устойчивости организма:

Профилактика анаэробной гангрены

45.Столбняк. Этиология и патогенез, симптоматология, течение, лечение, профилактика.

1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я п р о ф и л а к т и к а

2. С п е ц и ф и ч е с к а я п р о ф и л а к т и к а

46.Сибирская язва: симптоматология, лечение, профилактика.

47.Дифтерия ран. Особенности течения. Лечение, профилактика.

48.Туберкулез периферических лимфоузлов. Клиника, лечение.

49.Клиническое течение болезни (местные и общие симптомы). Особенности течения в преартритической, артритической и постартритической стадиях. Осложнения.

50.Сифилис костей и суставов. Клиника. Дифференциальная диагностика сифилиса костей с хроническим гематогенным остеомиелитом и туберкулезом костей. Лечение.

51.Актиномикоз. Патогенез. Основные локализации. Клинические проявления, диагностика, лечение.

52.Лепра. Возбудители. Клинические проявления, хирургическое пособие.

53.Некрозы. Гангрены: сухая гангрена, влажная гангрена. Пролежни. Язвы. Свищи. Классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

Лечение

Осложнения оперативного лечения

55.История, анатомия, этиология, патогенез, классификация, синдромы, клиника, диагностика.

Строение отростка

Клиника.

56.Дифференциальная диагностика, особенности аппендицита у детей, стариков, беременных.

56.Хронический аппендицит, клиника, диагностика, принципы лечения, исходы.

2. По клиническим формам.

3. Варианты течения:

62.Классификация.

Физиология билирубинового обмена

65.Клиника, диагностика, принципы дифференциальной диагностики у пациентов с синдромом холестаза. Специальные методы обследования.

Дифференциальная диагностика желтухи.

I этап: есть ли и было ли кровотечение у данного больного?

II этап: возникло ли кровотечение из гастродуо-денальной зоны или из других анатомических областей с последующим заглатыванием крови.

1. Срочные торакотомий: выполняются сразу при поступлении пострадавшего.

2. Ранние торакотомий: выполняются в течение первых суток после травмы

I. Этиологически перитонит подразделяют на:

II. По распространенности:

III. По характеру экссудата:

IV. Фазы течения:

1. В зависимости от направления выхождения внутренностей:

2. В зависимости от наличия всех составляющих грыжи бывают:

II этап. Эпоха видеоскопической эндохирургии

83.Этиология, клиника (стадии), классификация. Методы обследования. Принципы консервативного и оперативного лечения.

84.Анатомо-физиологические сведения о лимфатической системе. Лимфедема нижних конечностей: классификация, диагностика, лечение. Лимфангит, лимфаденит: причины, клиника, диагностика, лечение.

Синдром портальной гипертензии

85.Определение понятия.

87.Этиология, механизмы патогенеза, особенности клиники при желудочно-кишечных кровотечениях различной этиологии.

1. Стеноз подвздошных артерий – трансилюминальная ангиопластика.

2. Стенозы - шунтирующие операции - аорто-бедренное (абш), бедренно-подколенное (бпш), бедренно-тибиальное (бтш).

3. Дистальная форма поражения - артериализация венозного кровотока.

Больной

1.Врожденные

1.Открытые и закрытые травмы пищевода.

2.Инородные тела пищевода.

3.Химические ожоги пищевода:

1. Открытые и закрытые травмы пищевода

2. Инородные тела пищевода

3. Химические ожоги пищевода

99.Острая почечная недостаточность: причины, клиника, лечение.

100.Хроническая почечная недостаточность: этиопатогенез, стадии, способы лечения.

Терминальная стадия хпн по н. А. Лопаткину, и. Н. Кучинскому

101.Острая задержка мочеиспускания: первая помощь. Виды катетеров, правила катетеризации мочевого пузыря у мужчин и женщин.

102.Гематурия: виды гематурии, причины возникновения, диагностическая и лечебная тактика врача.

105.Острый пиелонефрит - первичный и вторичный. Клиника. Диагностика. Лечение в зависимости от вида пиелонефрита. Осложнения острого пиелонефрита.

105.Хронический пиелонефрит: этиопатогенез, диагностика, стадии, лечение. Критерии эффективности диспансерного наблюдения.

106.Паранефрит. Этиология. Клинические проявления. Принципы лечения.

107.Острый и хронический цистит. Этиология и патогенез. Стадии течения. Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика.

108.Расстройства мочеиспускания, их причины и способы устранения.

109.Острый орхоэпидидимит: диагностика, способы лечения.

110.Острый и хронический простатит: классификация, симптоматика, диагностика, лечение.

111.Туберкулез почки и мочевого пузыря – симптоматика, диагностика, лечение.

112.Мочекаменная болезнь: этиопатогенез. Камни почек, мочеточника, мочевого пузыря: клиника, диагностика, современные методы лечения.

113.Недержание мочи при напряжении у женщин (стресс инконтиненция) клинические проявления. Принципы лечения.

114.Опухоли почки, мочевого пузыря: клиника, диагностика, принципы комбинированного и комплексного лечения.

116.Новообразования яичка. Клиника. Диагностика.

116.Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Этиология, клиника, диагностика. Современные методы медикаментозного и хирургического лечения.

117.Варикоцеле. Классификация. Клинические проявления, принципы лечения.

118.Водянка яичка и семенного канатика. Клинические проявления. Принципы лечения.

119.Крипторхизм. Клинические проявления. Принципы лечения.

120.Рак предстательной железы. Этиология, клиника, диагностика. Современные методы медикаментозного и хирургического лечения.

121.Аномалии почек: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Аномалии положения почек

Аномалии взаимоотношения почек

Асимметричные формы сращения

Аплазия почки - Тяжелая степень недоразвития паренхимы, нередко сочетающее с отсутствием мочеточника. Порок формируется в раннем эмбриональном периоде до образования нефронов.

Кистозные аномалии почек Поликистоз почек

122.Гидронефроз, уретерогидронефроз. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

123.Нефрогенная гипертензия: виды, принципы лечения.

125.Фимоз, парафимоз: симптоматика, лечение.

126.Травмы органов мочеполовой системы: классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

127.Клиническая андрология. Урологические аспекты симптоматики и лечения эректильной дисфункции и мужского бесплодия.

1. Ревизия полости рта и верхних дыхательных путей.

2. Оценка гемодинамики (пульс, ад, индекс шока).

3. Оценка неврологического статуса.

4. Осмотр наружных повреждений (квалиметрия травм).

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, оценить степень дыхательной недостаточности.

7. Транспортная иммобилизация.

8. Проведение инфузионной терапии.

27.Послеоперационный период. Неосложненный послеоперационный период. Характеристика неосложненного послеоперационного периода. Уход и наблюдение за больным. Осложнения послеоперационного периода.

Этот период включает время от окончания операции до восстановления трудоспособности больного. В течение этого периода проводится комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и лечение осложнений, а также способствующих процессам репарации и адаптации организма к анатомофизиологическим соотношениям созданных операций.

Ближайший - начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки больных из стационара.

Отдаленный - протекает вне стационара и используется для окончательной ликвидации общих и местных расстройств, вызванных операционной травмой.

Различают осложненный и неосложненный послеоперационный период. Неосложненный послеоперационный период характеризуетумеренными нарушениями биологического равновесия в организме и не резко выраженными реактивными процессами в операционной ране, стабильностью гомеостаза.

Основные причины, обуславливающие значительные нарушения гомеостаза в раннем послеоперационном периоде - это боль, расстройство дыхания, кровообращения, нарушение функции почек, острое расстройство терморегуляции.

Возникновение болей сопровождается рядом объективных изменений в организме, которые затрагивают самые различные функциональные системы (дыхания, кровообращения, выделения, терморегуляции). Субъективное ощущение боли всегда тягостно и не редко причиняет сильные страдания больному. Под воздействием болевых импульсов происходит возбуждение обоих отделов вегетативной нервной системы и в особенности симпатического. В результате развивается спазм периферических сосудов, пиломоторный эффект, усиленное потоотделение, гормональные сдвиги, изменения метаболических процессов.

Таким образом, поступление болевых импульсов в зону таламуса, гипоталамуса, ретикулярной формации приводит к рефлекторному изменению деятельности практически всех систем организма.

В послеоперационном периоде в 90% случаев наблюдаются сдвиги углеводного обмена: гипергликемия, возможно глюкозурия, которые возникают независимо от вида обезболивания и проходят в течение 3-4 суток. Изменения углеводного обмена возникают в связи с недостаточным окислением и нарушением функции эндокринной системы.

Наблюдается нарушение кислотно-щелочного равновесия (КЩР)- в крови снижается щелочной резерв и возникает ацидоз. В начале ацидоз носит компенсированный характер, по мере снижения щелочных запасов могут появиться рвота, метеоризм, головные боли, беспокойство, бессонница. Для профилактики послеоперационного ацидоза необходима правильная предоперационная подготовка, своевременная коррекция электролитного баланса, раннее питание, введение глюкозы и инсулина в послеоперационном периоде.

Изменение белкового обмена сопровождается повышением остаточного азота в крови, гипопротеинемией, нарастанием глобулиновых фракций и т.д. Развитию гипопротеинемии способствует кровотечение во время операции. Наиболее выраженных изменений гипопротеинемия достигает на 5-6 сутки после операции. Компенсировать ее может полноценная диета, с высоким содержанием белковых веществ, а также введение крови, плазмы и белковых препаратов, особенно раствора аминокислот.

Изменения водно-электролитного обмена выражаются в снижении хлоридов крови. Компенсируется их недостаток в первые дни послеоперационного периода введением растворов Рингера, Рингера-Локка, гипертонического раствора хлорида натрия и хлорида калия.

Одновременно с изменениями со стороны электролитов наблюдается отрицательный баланс жидкости, свидетельствующий об обезвоживании организма. Здоровый человек за сутки выделяет примерно 2-2.5л жидкости:через почки (1-1.5 л), легкие (0.5л), кожу (0.3 л). При нормальной температуре тела (36.6/ 37.0оС) через легкие и кожу за сутки выделяется около 800 мл жидкости. При повышении температуры тела внепочечные потери жидкости возрастают до 500 мл на каждый градус. Причиной этому является повышение температуры тела, учащенное дыхание, потливость, рвота, понос. Обезвоживанию также способствует не рациональная предоперационная подготовка больного (голодание, частые клизмы). Быстрая потеря жидкости и солей способствует обезвоживанию тканей, в особенности тканей паренхиматозных органов имозга. Одновременно уровень натрия снижается в межклеточном пространстве и нарастает в клетках. Концентрация ионов калия в клетках и внеклеточном пространстве изменяется обратно пропорционально содержанию ионов натрия. В результате эксикоза нарушается отдача тепла, развивается перегревание и даже гипертермия. Введение жидкостей должно быть строго индивидуальным, добиваясь почасового диуреза не менее 50 мл/час.

Изменения состава крови в раннем послеоперационном периоде выражаются увеличением лейкоцитов (главным образом, за счет нейтрофилов). Лейкоцитоз в данном случае является нормальной реакцией организма на всасывание продуктов распада белков и возможное проникновение микробов в организм. Одновременно снижаются количество эритроцитов и уровень гемоглобина. Причинами анемизации являются операционная кровопотеря, попадание тканевой жидкости в кровяное русло, ускоренный распад эритроцитов донора после переливания крови. В 75% случаев увеличивается вязкость крови, чему способствует увеличение глобулиновых фракций и обезвоживание организма.

28. Возможные местные (со стороны раны) и общие (со стороны сердечно-сосудистой системы, легких, желудочно-кишечного тракта, почек, печени, нервной системы) послеоперационные осложнения. Профилактика послеоперационных осложнений.

Осложнения со стороны системы дыхания включают острую дыхательную недостаточность, трахеит, бронхит, пневмонию, плеврит, ателектаз, абсцесс легкого.

Пневмония - самое частое осложнение послеоперационного периода. Частота послеоперационных пневмоний не зависит от вида обезболивания и вида анестезии. Однако длительность операции и наркоза, погрешности при его проведении увеличивают возможность развития послеоперационной пневмонии. Наиболее часто пневмония развивается на 2-6-ые сутки после операции. В основе патогенеза послеоперационных пневмоний лежат нарушения дренажной функции бронхиального дерева, обуславливающие попадание в него инфицированных инородных частиц и задержку выведения секрета, нарушения вентиляции легких и легочного кровообращения, эндогенная и экзогенная инфекция. Неэффективное дыхание может быть в связи с болью, т.к. при болях объем вдоха уменьшается, а кашель затруднен. Легочная вентиляция становится аритмичной (задержки сменяются учащением дыхания). При длительном и значительном болевом раздражении дыхание становится частым и поверхностным. Насыщение крови кислородом снижается, развивается респираторный ацидоз и гипоксемия. Посленаркозное угнетение дыхания связано с тем, что анестетики и некоторые препараты, используемые для премедикации (атропин+ морфин) вызывают угнетение легочной вентиляции, продолжающееся 4-5 часов.

Второй причиной неэффективного дыхания может быть асфиксия - затрудненное поступление воздуха и кислорода через верхние дыхательные пути. Асфиксия - патологическое состояние, которое обуславливает остро или подостро протекающую гипоксию и гиперкапнию и проявляется тяжелым расстройством деятельности нервной системы, дыхания и кровообращения.

Ателектаз - состояние легкого или его части, при котором альвеолы не содержат или почти не содержат воздуха, поэтому представляются спавшимися. Ателектаз может быть: функциональным - гиповентиляционный. Это ателектаз нижних или прилежащих к позвоночнику отделов легких вследствие их недостаточной вентиляции у ослабленных лежащих больных.

Рефлекторный ателектаз - тотальный или обширный развивающийся вследствие бронхоспазма или хирургического вмешательства на легких, или при раздражении.слизистой оболочки дыхательных путей. В ателектазированных участках легких прекращается дыхание. Это ведет к кислородному голоданию и если присоединяется инфекция, развивается пневмония.

Для профилактики возможных осложнений со стороны органов дыхания необходимо предупредить переохлаждение больного как накануне операции, так и в операционной. Необходимо адекватное обезболивание, активная тактика ведения в послеоперационном периоде, тщательный уход, проведение дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры, массажа, аэрозольные ингаляции. При лечении - антибактериальная терапия, отхаркивающие средства, оксигенотерапия. В случаях абсцессов легких проводят плевральные пункции и/или пункции полости абсцесса, необходима комплексная санация бронхов (бронхоскопия с одновременным введением аэрозолей, антибиотиков и протеолитических ферментов эндотрахеально). При выраженной дыхательной недостаточности - применяют ИВЛ.

Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы включают: острую сердечную недостаточность, тромбозы, эмболии, инфаркты и развиваются в результате первичной сердечной недостаточности или являются вторичными в случаях шока и анемии.

Коллапс - остро развивающаяся сосудистая недостаточность. Хараетеризуется в первую очередь падением сосудистого тонуса, а также острым уменьшением ОЦК. При этом происходит уменьшение притока венозной крови к сердцу, снижение сердечного выброса, падение артериального и венозного давления, нарушается перфузия тканей и обмен веществ, развивается гипоксия головного мозга, угнетается функция систем жизнеобеспечения.

Централизация кровообращения : в ответ на операционную травму и кровопотерю, сокращение сосудов различных областей происходит не одинаково. Вазоконстрикция охватывает прежде всего кожу, подкожную клетчатку, скелетные мышцы и ряд внутренних органов. В результате генерализованной вазоконстрикции кровь мобилизуется в центральную часть сосудистого русла для обеспечения перфузии органов чувствительных к гипоксии (головной мозг, сердце). Возникающие циркуляторные расстройства в терминальном звене системы кровообращения (на участке артериола-капилляр-венула) очень опасны тем, что в тканях накапливаются токсические продукты обмена, вызывающие паралич капилляров, в связи с чем увеличивается их проницаемость для плазмы, развивается сгущение крови, затем агрегация эритроцитов-возникает еще большее снижение артериального давления. Профилактика и лечение коллапса и централизации кровообращения связаны с угнетением причинного фактора (остановка кровотечения при кровопотере, адекватное обезболивание, интенсивная инфузионная терапия). Одновременно вводят сердечно-сосудистые средства (строфантин, допамин, норадреналин, мезатон), переливают кровь и кровезаменители (полиглюкин, желатиноль, гемодез). Обязателен покой, согревание тела, оксигенотерапия.

При острой сердечной недостаточности применяются сердечные гликозиды (строфантин, корглюкон, дигоксин, целанид), средства тонизирующие перифирический кровоток (кофеин, эфедрин, допамин), используются коронаролитические (нитроглицерин, нитронг и др.) средства и диуретики (лазикс, триампур и др.).

Послеоперационные тромбозы наиболее часто развиваются в венах нижних конечностей и таза. Тромбозам способствует замедление кровотока, повышение свертываемости крови и изменения стенок сосудов.

Для профилактики тромбозов в послеоперационном периоде применяют пассивную флексию (растяжение икроножных мышц), лечебную физкультуру, (периодическое тоническое сокращение мышц голеней, бедер), раннее вставание, прямые антикоагулянты (гепарин 2.5-5.0 тыс. ед. 3-4 раза в сутки подкожно вокруг пупка).

Для лечения возникающего тромбоза используют антикоагулянты прямого и непрямого действия (гепарин, синкумар, фениллин, омефин), фибринолизин, трипсин. Прогрессирующие восходящие тромбозы лечат хирургическим путем: производят перевязку вен выше тромба, пликацию магистральных вен или введение в просвет нижней полой вены фильтров (кавафильтр). При ограниченных процессах, локализующихся в системе поверхностных вен, тромбированные вены удаляют (флебэктомия).

Осложнения со стороны пищеварительной системы чаще отмечаются после операций на органах брюшной полости. Оперативные вмешательства всегда, в той или иной степени, отражаются на функции желудочно-кишечного тракта. Причины развития нарушений желудочно-кишечного тракта связаны с нарушением проходимости желудка и кишечника из-за пареза, атонии или спазма кишечника при оперативных вмешательствах на этих органах. Нарушения функции желудочно-кишечного тракта могут быть связаны и с механическими причинами (отек-анастомоза, дефекты наложения анастомозов, ущемление петель кишок в брыжейке).

Нарушения моторной и секреторной функции органов пищеварительной системы могут проявляться отрыжкой, икотой, рвотой, метеоризмом, поносом и другими расстройствами.

Неукратимая рвота быстро приводит к обезвоживанию организма, интоксикации и ацидозу; нередко она бывает проявлением разлитого перитонита или кишечной непроходимости.

Послеоперационные перитониты могут быть после любой операции в брюшной полости, однако чаще всего развиваются вследствие расхождения швов, наложенных на желудок или кишечник.

Нарушение проходимости кишечни ка чаще всего наблюдается в первые дни после операции. Кишечная непроходимость бывает механического (воспалительный отек, инфильтрат или анастомозит, образование шпоры угла анастомоза или заворот кишечника) и динамического происхождения (атония желудка, рефлекторный спазм кишечника). Парез кишечника ограничивает вентиляцию легких, может вызвать грубые нарушения функции печени, почек, нарушения метаболизма. Повышение внутрибрюшного давления может приводить к нарушению портального транспеченочного кровотока, что может проявляться развитием различной степени печеночной недостаточности; к нарушению фильтрационной функции почек, что может проявляться различной степенью почечной недостаточности.

Для восстановления тонуса желудочной и кишечной стенки вводят зонд и налаживают периодическую или постоянную аспирацию содержимого желудка, промывание желудка через зонд, очистительные, гипертонические клизмы. Внутривенно вводят 50 мл 10% раствора хлорида натрия, применяют стимуляторы перистальтики (прозерин, питуитрин, убретид). При динамической кишечной непроходимости эффективны новокаиновые блокады, ганглиоблокирующие, холиномиметические препараты, перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов с гормоно- и витаминотерапией, регуляцией водно-электролитного и белкового баланса. Следует постоянно помнить о возможности дефицита калия при парезах желудочно-кишечного тракта. Рекомендуется для ликвидации пареза кишечника электростимуляция его прямоугольными импульсами тока. В клинической практике используют также 10-20% растворы сорбитола. Стимулирующее действие сорбитола обусловлено усилением секреции желчи и кроме того воздействием его на преганглионарные образования, регулирующие сокращения ворсинок кишечника.

Осложнения со стороны органов мочеиспускания могут быть связаны с задержкой мочеиспускания (ишурия), уменьшением выделения мочи почками (олигурия, анурия), воспалением почечных лоханок (пиелит), мочевого пузыря (цистит), мочеиспускательного канала (уретрит). Сильная, затянувшаяся боль угнетает функцию почек вследствие спазма почечных сосудов может развиться олигурия и даже анурия. Все анестетики угнетают мочеобразовательную функцию почек. Имеет значение исходное нарушение функции почек до операции: хроническая почечная недостаточность, нефрозо-нефриты, нефросклероз и гломерулонефриты. Послеоперационные олигоурия и анурия имеют нервно-рефлекторный характер или связаны с поражением паренхимы почек. Ишурия чаще отмечается после операций на органах малого таза, мочевой пузырь переполнен, а помочиться больной не может находясь в постели. Больным рекомендуется мочиться стоя или сидя, прикладывают грелку на область мочевого пузыря. При необходимости производят катетеризацию мочевого пузыря, при тяжелых состояниях дренирование мочевого пузыря осуществляется через постоянный катетер, что обеспечивает возможность определять почасовой диурез, отражающий состояние периферической микроциркуляции.

Осложнения со стороны операционных ран. К ним относятся кровотечения из ран, гематомы, инфильтраты, нагноения ран, расхождение швов раны и эвентрация.

Механические повреждения.

29 . Повреждения. Классификация. Понятие о промышленном, сельскохозяйственном, бытовом, уличном, спортивном, военном травматизме. Организация помощи травматологическим больным. Осложнения травмы: кровотечение, обморок, коллапс, инфекция. Травматический шок, клиника , первая помощь, принципы лечения. Синдром длительного сдавления, клиника, первая помощь, принципы лечения.

Травма- воздействие внешних факторов на организм человека, которое вызывает в тканях и органах анатомические и функциональные нарушения. Повреждающими внешними факторами могут быть механические, термические, электрические, химические и лучевые агенты.

Классификация травм:

1. Травмы производственные (промышленные, сельскохозяйственные);

2. Непроизводственные (транспортные, бытовые, уличные, спортивные, в результате природных катастроф);

3. Умышленные (боевые, нападения);

По характеру повреждения целостности покровов:

1. Закрытые- без нарушения целостности кожных покровов и слизистых (тупая травма живота, тупая травма головы, грудной клетки и др.).

2. Открытые- с нарушением целостности кожных покровов и слизистых (ножевые и огнестрельные ранения, открытые переломы костей и др.). При открытых повреждениях имеется опасность попадания инфекции.

По характеру проникновения в полость:

1. Непроникающие- без проникновения травмирующего агента в полость организма (брюшную, плевральную и др.).

2. Проникающие- в полость организма, при этом есть угроза повреждения внутренних органов.

Анатомическая:

1. Повреждения мягких тканей;

2. Повреждения костей и суставов;

3. Повреждения внутренних органов;

По сложности:

1. Простые;

2. Сочетанные;

Шок – реактивное тяжелое общее состояние организма, развивающееся вскоре после травмы или воздействия какого-либо другого агента и характеризующееся резким прогрессирующим снижением всех жизненных функций организма.

Теории развития шока.

Токсическая теория (Кеню), согласно которой тяжелые нарушения в организме при шоке вызываются отравлением продуктами распада тканей, в частности мышц. Интоксикация ведет к нарушению микроциркуляции, повышению сосудистой проницаемости, депонированию крови в тканях, снижению ОЦК, метаболическим нарушениям, гибели пострадавшего.

Сосудодвигательная теория (Крайль), объясняла появление шока в результате рефлекторного паралича, периферических сосудов на травму, что ведет к прогрессирующему падению артериального давления и депонированию крови в венозном русле. Это ведет к нарушению кровоснабжения жизненноважных органов, к развитию структурно-функциональных расстройств и гибели пострадавшего.

Теория акопнии (Гендерсон) объясняет развитие шока снижением уровня углекислоты в крови в результате гипервентиляции легких при болях, что довольно часто наблюдается в начальной стадии шока. Это сопровождается нарушением метаболизма, кислотно-щелочного состояния, развитию сердечно- сосудистой недостаточности, расстройству гемодинамики и микроциркуляции с застоем крови и развитием метаболического ацидоза в тканях.

Теория крово- и плазмопотери (Блелок). Следуя этой теории ведущим патогенетическим фактором в развитии шока считается уменьшение ОЦК в результате кровопотери в травмированные ткани или плазмопотери вследствие повышения сосудистой проницаемости. Резкие гемодинамические расстройства в результате этого ведут к необратимым изменениям в жизненно важных органах.

Теория симпато-адреналового криза (Селье) сводится к тому, что в результате травмы происходит функциональное истощение передней доли гипофиза и надпочечников, с развитием гормоно-дефицитного состояния и всех тех патологических реакций, которые составляют понятие травматического шока.

Нервно-рефлекторная теория (И.П. Павлов, Н.Н. Бурденко и др.), согласно которой шок представляет собой общую реакцию организма пострадавшего, в возникновении и развитии которой принимают участие высшие отделы центральной нервной системы. В частности, считается, что поступающий из зоны травмы поток нервных импульсов приводит к перераздражению нервной системы, ее истощению с развитием в ней процессов охранительного, а затем и запредельного торможения.

Патогенез травматического шока.

В результате шокогенной болевой импульсации из очага поражения происходит сильное возбуждение коры головного мозга, гипоталамо-гипофизарной и симпатико-адреналовой системы. Все это ведет к катехоламинемии, призванной за счет централизации крови обеспечить адекватное кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце, печень, почки, легкие). В результате этого происходит отключение микроциркуляторного русла вследствие артериолоспазма и шунтирования крови через артериоловезикулярные шунты. При выраженной постагрессивной реакции, снижение тканевого кровотока в почках ведет к возбуждению юкстамедуллярного аппарата, выбросу ренина и превращение с его помощью ангиотензина I в ангиотензин II, который еще больше усиливает и пролонгирует артериолоспазм. Периферическому артериолоспазму также способствует снижение сердечного выброса крови.

У больных с множественными травмами в состоянии шока, почти в половине случаев, отмечено повышение потребления факторов свертывания крови, а в одной трети - явления реактивного фибринолиза. Наряду с наблюдаемой тромбоцитопенией при тяжелой травме коагулопатия потребления может стать причиной кровотечения.

Вследствие нарушения микроциркуляции, функции сердца и дыхания, свойственных для шока, развивается гипоксия тканей и клеток, усугубляющая окислительно-восстановительные процессы.

Развитие сердечно-сосудистой недостаточности, проявляющейся артериальной и венозной гипотонией, которая особенно легко и быстро развивается при исходной сердечной патологии, порождает очередной гемодинамический и метаболический порочный круг, обусловливая усиление микроциркуляторных расстройств в тканях и органах, включая само сердце.

По этой же причине нарушается функция печени и почек с развитием печеночно-почечной недостаточности или гепато-ренального синдрома с повреждением детоксикационной и других функций печени и развитием острой почечной недостаточности (ОПН). Следует различать функциональную почечную недостаточность при шоке (“почка в шоке”), и так называемую: шоковую почку. В первом случае происходит уменьшение или прекращение клубочковой фильтрации, но как только кровоток восстанавливается, возобновляется и клубочковая фильтрация. Такую почечную недостаточность называют еще преренальной или “экстраренальной азотемией”. При шоковой почке чаще всего погибает кортикальный слой почки, поэтому ОПН продолжает оставаться и после устранения циркуляторных нарушений.

Довольно часто спутником шока является развитие “шокового легкого”, которое развивается спустя 1-2 суток с момента травмы, когда, казалось бы, состоянию больного уже ничто не угрожает. В результате развития шокового легкого нарушаются дыхательная и многочисленные недыхательные функции легкого.

Важное место в патогенезе шока занимают нарушение функции центральной нервной системы и развитие полиэндокринопатии. В основе нарушения функции ЦНС лежат те же механизмы, что и при поражении других органов, а именно прямое влияние травмы и болевой ирритации коры головного мозга, токсемия, анемия и гипоксия, отек и другие патологические состояния.

Классификация травматического шока.

Травматический шок следует классифицировать по времени развития и тяжести течения.

По времени развития различают первичный шок и вторичный шок.

Первичный шок развивается как осложнение вскоре после травмы и может пройти или привести к смерти пострадавшего.

Вторичный шок обычно возникает через несколько часов после выхода больного из первичного шока и причиной его развития, чаще всего, бывает дополнительная травма из-за плохой иммобилизации, тяжелой транспортировки, преждевременной операции и т. д. Вторичный шок протекает существенно тяжелее первичного, так как он развивается на фоне очень низких адаптационных механизмов организма, которые были исчерпаны в борьбе с первичным шоком, поэтому смертность при вторичном шоке существенно выше.

По тяжести клинического течения различают легкий шок, средней тяжести и тяжелый шок.

Наряду с этим шок подразделяют на 4 степени и в основу такого подразделения положен уровень систолического артериального давления.

I-я степень шока наблюдается при максимальном артериальном давлении выше 90 мм.рт.ст., II-я - 90-70- мм.рт.ст., III-я - 70-50- мм.рт.ст. и IV-я - ниже 50 мм.рт.ст. Безусловно, эти цифры приобретают реальное значение, если они коррелируют с клиникой, так как понятно, что для лиц с исходной гипер-, нормо- и гипотонией они будут играть разную роль.

В течении шока общепризнанным является выделение 2 фаз: эректильной иторпидной.

Эректильная фаза характеризуется выраженным возбуждением нервной системы, возникает вскоре после травмы и имеет различную продолжительность.

Торпидная фаза характеризуется выраженными явлениями торможения функций центральной нервной системы и снижением всех жизненных функций организма.

Необходимо подчеркнуть, что одна и вторая фазы являются проявлением единого процесса, причем отмечено, что чем выраженнее и короче эректильная фаза шока, тем тяжелее и троичнее протекает торпидная фаза.

Важное значение в послеоперационном периоде после резекции желудка имеет питание больного. В первые сутки больной через рот ничего не получает, питание его производится за счет внутривенных вливаний, губы и язык смачивают. При гладком течении послеоперацонного периода на 2-е сутки можно дать пить сладковатый чай небольшими порциями до 400 мл.

С 3-го дня после операции больному назначают стол 1а. С этого дня он необходимое количество жидкости получает через рот. Дают ему бульон, кисель, натуральные фруктовые соки. На 4-й день к неполному столу 1а добавляют 50 г сливочного масла, 2 сырых или всмятку яйца. На 5—6-й день больной получает стол 1б, куда входят манная каша, кефир, протертые супы-пюре, белый хлеб, творог, мясные кнели — питание дробное, малыми порциями.

С 7—8-го дня назначают стол № 1 — обычная диета, предназначается для язвенных больных, калорийность которой 2800— 3500 калорий, при этом в суточный рацион больного входят белки—100—120 г, жиры —80—90 г, углеводы — 400—500 г и нормальное количество поваренной соли.

Раннее кормление больных после резекции желудка при благоприятном течении послеоперационного периода, проводимое в нашей клинике, дает хорошие результаты. Важное значение имеет и борьба с послеоперационными болями, которая должна начаться сразу. Наиболее эффективными в этом отношении являются морфин, пантопон и промедол.

С 4—5-го дня больному разрешают садиться, с 7—8-го дня — ходить, швы с операционной раны снимают на 10-й день. На 17-й день после операции производят контрольную рентгеноскопию с целью определения функции наложенного анастомоза и на 18-й день больного выписывают домой.

Однако в ведении больных в послеоперационном периоде не должно быть шаблона. Необходимо учитывать общее состояние больного, возраст, характер оперативного вмешательства, трудности, встретившиеся во время операции, состояние послеоперационного рубца и пр.

В послеоперационном периоде у больных с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки после резекции желудка и ушивания прободной язвы может быть целый ряд тяжелых осложнений как со стороны органов брюшной полости, так и со стороны других органов и систем.

К осложнениям со стороны органов брюшной полости после ушивания прободной язвы относятся: разлитой и осумкованный перитонит (абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмаль-ный абсцесс), нагноение операционной раны и эвентрация органов, желудочно-дуоденальное кровотечение, острое расширение желудка, пилефлебит, паралитическая кишечная непроходимость.

Необходимо отметить более гладкое течение послеоперационного периода у больных, перенесших резекцию желудка. Главными осложнениями здесь являются: дуоденальный свищ, разлитой и ограниченный перитонит, нарушение эвакуаторной функции желудка.

Гладкое, нормальное течение послеоперационного периода наблюдают обычно после асептичных и малотравматичных операций. В первые 2-3 дня больного беспокоят боли в ране, аппетит отсутствует или снижен. Температура тела может повышаться значительно (особенно у детей), но чаще достигает только 37,5-38°, увеличивается количество лейкоцитов (до 10 000) с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево. После операций по поводу даже неосложненных форм аппендицита, грыжи, геморроя нередко развивается метеоризм, непродолжительное затруднение мочеиспускания.

В отличие от случайных ранений, операционные раны после асептичных операций практически стерильны и почти всегда могут быть зашиты наглухо. Лечение зашитой операционной раны ограничивается наложением стерильной повязки. Во избежание образования гематом иногда на область раны поверх повязки кладут мешочек с песком на несколько часов.

При заживлении операционной раны первичным натяжением температура с 3-го дня после операции начинает снижаться и еще через 2-3 дня приходит к норме; боли в области операционной раны значительно ослабевают к 4-5-му дню после операции. Заживление операционной раны при ее гладком течении, а следовательно, и момент снятия швов наступает через 7-9 дней после операции. У ослабленных больных кожные швы снимают позже, чем обычно: частично (через шов) на 10-й день и остальные на 12-й день; S-образные швы держат в течение 12 дней, швы на лице обычно снимают на 4-5-й день. При стойком, а тем более нарастающем повышении температуры и лейкоцитоза с изменениями лейкоцитарной формулы, ускорении РОЭ, возобновившихся болях в ране необходим контроль состояния последней.

При отечности (врезавшиеся швы), покраснении, болезненном инфильтрате вокруг раны или флюктуирующей припухлости по линии швов снимают 1-2 шва и раздвигают края раны на протяжении 1-2 см. Этого достаточно, если в полости раны имеется скопление крови или серозной жидкости. Их следует удалить и ввести в рану 50 тыс. ЕД пенициллина в 10 мл раствора новокаина, наложить сухую повязку, назначить на 1-2 суток холод на область раны. Обнаружив скопление гноя, а тем более признаки флегмоны, следует снять все швы, раскрыть рану на всем протяжении и проводить лечение, как при инфицированной ране в периоде распространения инфекции (см. Раны, ранения).

Частота нагноения ран после асептичных операций колеблется от 1 до 4%. Возможность нагноения раны определяется не только количеством и вирулентностью попавших в рану в процессе операции микробов, но и степенью сопротивляемости организма, наличием в ране мертвых тканей, гематомы. Наиболее легко инфицируется подкожная жировая клетчатка, особенно при операциях по поводу гнойного перитонита, резекции гангренозной петли кишки. В таких случаях иногда кожную рану оставляют незашитой, а на апоневроз накладывают съемные швы.

Уход за оперированными. Постель должна быть чистой, сухой. Неровности матраца и складки белья необходимо устранить, влажное белье менять. Кожу протирают ароматическим уксусом, одеколоном или разведенным спиртом. Мацерированные участки кожи (в паху, подмышечных областях) подсушивают, присыпая тальком.

Уход за кожей и предупреждение развития пролежней (см.) - одна из важных задач послеоперационного периода. Для этого надо менять положение больного в постели, дезинфицировать кожу, следить за тем, чтобы больной никогда не лежал непосредственно на не всасывающих влагу подстилках (клеенке, резиновых матрацах, кругах и т. д.).

Полость рта регулярно (3-4 раза в день) освежают полосканием, протирают зубы тампончиком со слабыми дезинфицирующими растворами (перманганат калия, перекись водорода), язык очищают спирт-глицерином. Для предупреждения паротита, что важно у ослабленных больных, активируют слюноотделение; с этой целью (при отсутствии противопоказаний) больным несколько раз в день дают жевать очищенное яблоко или морковь или сосать леденцы.

При затрудненном мочеиспускании кладут теплую грелку на область мочевого пузыря.

Часто помогает орошение наружного отверстия мочеиспускательного канала струйкой тепловатой воды (при положении на подкладном судне). Некоторые больные просто не умеют мочиться в положении лежа; если нет противопоказаний, можно помочь больному встать в постели на колени. При отсутствии эффекта мочу выводят мягким или металлическим катетером. Для устранения метеоризма в прямую кишку вводят смазанную вазелином газоотводную трубку; на 2-3-й день после операции назначают микроклизму из гипертонического раствора хлорида натрия. На 2-й день после не очень тяжелых операций больному разрешают поворачиваться в постели, затем садиться, а с 5-го дня вставать. Из снотворных в первые 2-3 дня дают внутрь барбитал-натрий (мединал) (0,3 г), фенобарбитал (люминал) (0,1 г) с димедролом (0,05 г).

В первые, а иногда и во вторые сутки после операции на ночь каждому оперированному взрослому больному необходимо ввести под кожу морфин (0,01 г) или омнопон (0,02 г), либо промедол (0,02 г). Снятие болей сохраняет силы больного, способствует скорейшему восстановлению нарушенных функций нервной системы, особенно вегетативной. Нет никаких оснований воздерживаться от этого важного мероприятия; двукратная инъекция морфина или омнопона не вызывает привыкания и наркомании, а более длительное применение наркотиков может потребоваться лишь в особых случаях.

Питание в послеоперационном периоде обусловлено характером операции; пища должна быть калорийной и стимулировать секрецию пищеварительных желез. Питание индивидуализируют также в зависимости от состояния желудочно-кишечного тракта, наличия метеоризма, рвоты, упитанности больного. При метеоризме снижают содержание в пище углеводов, при поносах дают рисовый отвар, черничный кисель, при ахилии - клюквенный сок, слабый раствор соляной кислоты, при запорах - кефир, простоквашу. Истощенным больным дают повышенное количество белков и жиров.

Лечебную гимнастику рекомендуют больным всех групп. Ее основной задачей является предупреждение послеоперационных осложнений и в первую очередь легочных. Лечебная гимнастика помогает также в борьбе с метеоризмом, атонией кишок, укрепляет мышцы брюшного пресса. В первые часы или же на второй день после операции для предупреждения опасных легочных осложнений больному рекомендуют делать 3-4 углубленных вдоха и выдоха через каждые 30-40 мин. Дыхательные упражнения в постели проводят под контролем методиста ЛФК. Через 2-3 дня в комплекс включают упражнения для верхних и нижних конечностей, повороты на бок и приподнимание таза, на 5-11-е сутки - переход из положения лежа в положение сидя со спущенными ногами, а затем стоя. Комплекс упражнений в послеоперационном периоде видоизменяется применительно к особенностям больного и характеру перенесенной операции.