Синдром Картагенера (Двигательная цилиопатия, Первичная цилиарная дискинезия, Синдром Зиверта–Картагенера, Синдром неподвижных ресничек). Методы лечения синдрома картагенера у детей Синдром картагенера клинические рекомендации

Синдром Картагенера относится к числу комбинированных врожденных пороков . Симптоматика заболевания проявляется у детей с самого раннего возраста. Признаки болезни врачи могут определить на этапе вынашивания плода.

В большинстве случаев порок сочетается с другими аномалиями врожденного характера. Синдром Картагенера у детей нарушает работоспособность органов дыхания и становится причиной серьезных аномалий. Терапия заболевания проводится несколькими способами, но полностью излечить его невозможно.

Как лечить синдром пирамидной недостаточности у детей? Узнайте об этом из нашей .

Общая информация

Синдром Зиверта Картагенера представляет собой наследственную патологию , при которой у пациента наблюдается обратное расположение легких.

Такая особенность становится причиной развития хронических бронхоэктазов (локальное расширение просвета бронхов) и гипоплазии пазух носа.

Пациенты с данным диагнозом имеют склонность к в результате недостаточного развития определенных участков дыхательной системы.

В тяжелых случаях синдром Картагенера сочетается с обратным расположением всех внутренних органов или правосторонним размещением сердца.

Особенности заболевания:

• патология развивается на фоне дефекта функций ресничек дыхательного эпителия;
• болезнь практически всегда передается по наследству;
• синдром считается классической формой первичной цилиарной дискинезии;
• по МКБ 10 заболеванию присвоен код Q89.3.

Причины возникновения

Синдром Картагенера относится к числу наследственных заболеваний, передающихся на генном уровне . При нормальном функционировании реснитчатый эпителий помогает организму избавиться от скопления слизи и загрязнений в органах дыхания (бронхи, легкие).

Нарушение работоспособности или структуры ворсинок приводит к неполноценности данной функции или ее полному отсутствию.

Результатом такой аномалии становится прогрессирование воспалительных процессов в легких и бронхах . Усугубляет клиническую картину большая вероятность врожденного изменения расположения внутренних органов.

Аномалия развивается на фоне следующих факторов :

1. Асинхронная работа или неподвижность ворсинок реснитчатого эпителия.
2. Мутация в генах, отвечающих за функционирование и формирование реснитчатого эпителия.
3. Нарушение механизма самоочищения органов дыхательной системы.

Классификация и виды

В медицинской практике выделяется две стадии развития синдрома Картагенера. На первом этапе происходит обострение симптоматики рецидива недавно перенесенного заболевания (например, или синусита).

Вторая стадия характеризуется облегчением общего состояния ребенка. Данный этап представляет собой ремиссию болезни, связанной с дыхательной системой ребенка.

Ослабление симптоматики в этом случае имеет временный характер и не является признаком выздоровления маленького пациента.

По форме заболевание подразделяется на следующие виды патологии :

1. Обратное расположение сердца, легких и других внутренних органов.
2. Обратное расположение легких (патологический процесс поражает одно или два легких одновременно).
3. Обратное расположение сердца и легких (другие органы не затронуты патологией).

Симптомы и признаки

Синдром Картагенера никогда не развивается в бессимптомной форме.

С первых дней жизни ребенок отличается склонностью к серьезным заболеваниям органов дыхания. Такие малыши подвержены риску развития пневмонии, хронических бронхитов или синуситов.

Симптоматика патологии может отличаться в зависимости от степени прогрессирования аномалии и ее локализации. Например, если заболевание спровоцировало правостороннее расположение сердца, то в период обострения признаки болезни будут проявляться в максимальной степени.

Симптомами аномалии считаются следующие признаки :

• приступы кашля с гнойной ;
• признаки интоксикации организма;
• склонность к хроническому ;
• повышенная потливость;
• капризность и нарушение сна;
• хронический кашель;
• затрудненное носовое дыхание;
• нарушение или потеря обоняния;
• деформация ногтевых пластин;
• ухудшение общего состояния организма;
• гнойные выделения из носа;
• отставание ребенка в физическом развитии;
• дефекты мочеполовой системы;
• регулярное посинение носогубного треугольника;
• образование в носовой полости;
• склонность к рецидивам заболеваний органов дыхания;
• деформация пальцев рук.

В чем опасность синдрома Рея у детей? узнайте прямо сейчас.

Диагностика

Диагностирование синдрома Картагенера у детей осуществляется в несколько этапов.

Сначала врач собирает анамнез и назначает физикальный осмотр, аускультацию и перкуссию. Данные процедуры необходимы для выявления обратного расположения органов .

При их осуществлении можно выявить нарушения дыхания и присутствие хрипов. Для подтверждения диагноза проводятся дополнительные процедуры обследования, и может понадобиться консультация профильных специалистов.

При диагностике патологии используются следующие процедуры:

• общий и биохимический анализ крови;
• биопсия слизистой оболочки носа;
• электро-микроскопическое исследование слизи;
• бронхография;
• иммунограмма;
• рентгенография;
• биопсия из бронхов и трахеи;
• бронхоскопия.

Методы лечения

Сложность терапии синдрома Картагенера обусловлена генетической природой данного заболевания. Лечение осуществляется в двух направлениях. Благодаря консервативной терапии достигается улучшение общего состояния ребенка и облегчение симптоматики . При отсутствии результата назначается оперативное вмешательство.

Разновидность операции напрямую зависит от степени прогрессирования воспалительного процесса и индивидуальных особенностей детского организма.

Консервативное

При консервативной методике лечения синдрома Картагенера используются не только медикаменты для симптоматического лечения, но и специальные процедуры с общим оздоровительным эффектом.

К их числу относятся лечебная физкультура, массаж или дренаж, а также физиотерапия.

При запущенных формах заболевания может понадобиться введение плазмы или препаратов, относящихся к группе иммуноглобулинов . Хорошей эффективностью обладает санация придаточных пазух носа.

При терапии синдрома Картагенера используются следующие медикаменты :

• препараты для поддержания дренажной функции бронхов (АЦЦ, Бромгексин);
• антибактериальные средства (препараты подбираются индивидуально, традиционными антибиотиками для лечения заболевания считаются макролиды, медикаменты пенициллинового ряда и фторхинолы);
• средства для укрепления общего иммунитета (Тимоген, Бронхомунал).

Хирургическое

Оперативное вмешательство при синдроме Картагенера применяется в редких случаях. Для осуществления хирургических процедур необходимы определенные показания. Чаще всего такими методами лечат запущенные формы заболевания.

В некоторых случаях единственным способом устранения аномалии становится трансплантация легких . Необходимость данной операции возникает в единичных случаях.

При лечении патологии могут быть использованы следующие варианты операций:

Дети с синдромом Картагенера должны находиться под наблюдением специалистов. Данное правило распространяется не только на малышей, которые перенесли операцию, но и тех, кому данная процедура не была назначена по показаниям.

Диспансеризацию надо проходить один или два раза в год в зависимости от имеющейся клинической картины состояния здоровья маленького пациента. Некоторые процедуры рекомендуется осуществлять в качестве профилактики рецидивов заболеваний дыхательной системы и для предупреждения осложнений болезни.

Синдрома Картагенера у детей.

Прогноз

В большинстве случаев прогнозы при синдроме Картагенера являются благоприятными . Диагностировать заболеваний удается на ранних этапах его развития. Своевременная терапия и регулярное наблюдение у специалистов повышают шансы на улучшение качества жизни ребенка.

Прогрессирование патологического процесса может стать причиной неблагоприятных прогнозов и летального исхода ребенка в раннем возрасте.

Причиной неблагоприятных прогнозов могут стать следующие факторы:

• серьезная интоксикация организма;
• прогрессирование дыхательной недостаточности;
• несвоевременное начало лечения заболевания.

Профилактика

Профилактические меры по предотвращению синдрома Картагенера необходимо осуществлять на этапе планирования беременности .

Если в роду были случаи данного заболевания, то генетическая консультация проводится в обязательном порядке.

Женщина в период вынашивания плода должна регулярно проходить обследования и сдавать специальные анализы.

Благодаря таким процедурам специалисты могут выявить аномалию у будущего ребенка на самых ранних сроках беременности. После рождения малыша следует соблюдать общие профилактические рекомендации.

Профилактическими мерами являются следующие рекомендации:

1. Укрепление иммунной системы ребенка с первых дней его жизни (продолжительное грудное вскармливание, правильное питание матери при лактации и своевременное введение прикорма, прием витаминов в соответствии с возрастом малыша, щадящее закаливание и пр.).
2. Профилактика вирусных и респираторных заболеваний (одежда должна соответствовать погодным условиям, прием профилактических средств в период обострения инфекционных болезней, исключение контакта ребенка с зараженными детьми и взрослыми).
3. Обеспечение ребенку достаточной физической активности и пребывания на свежем воздухе (не менее двух часов в день).
4. Детям с низким иммунитетом рекомендуется курсовой прием витаминных препаратов, Тимогена или Бронхомунала (необходимость такой профилактики должен определять специалист на основании клинической картины состояния здоровья малыша).

Синдром Картагенера создает угрозу для жизни ребенка. Из-за неполноценного дыхания внутренние органы не получают достаточного количества кислорода, что негативно влияет на их работоспособность.

Кроме дополнительных заболеваний у ребенка могут развиться патологические процессы, связанные с нервной системой. Умственные способности при этом в значительной степени снизятся.

Для исключения подобных последствий необходимо своевременно и полноценно лечить заболевания, соблюдая все рекомендации специалистов.

О синдроме Картагенера вы можете узнать из этого видео:

Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

В статье представлен обзор литературы, посвященный синдрому Зиверта – Картагенера (СЗК) и генетическим механизмам его развития. Показано, что в основе заболевания лежит первичная дискинезия цилиарного эпителия, координированные движения ресничек которого необходимы для нормального функционирования многих органов и тканей. Движение ресничек также помогает установить право-левую ось во время эмбрионального развития, поэтому синдром проявляется не только обратным расположением внутренних органов, но и поражением слизистой бронхов, синуситами и бесплодием. Диагностика СЗК основана на результатах электронно-микроскопического и генетического исследований.
Обращено особое внимание на тяжесть трахеобронхиальной патологии. В микрокультуре мокроты при СЗК часто встречаются бактерии нескольких типов с преобладанием нетуберкулезных микобактерий в 15% случаев. При амбулаторном наблюдении пациенток с СЗК показано проведение спирометрии и посева мокроты каждые 3–6 мес. Приведен клинический случай беременной пациентки с СЗК, у которой выявили наличие синегнойной флоры в мокроте, что затруднило подбор антибактериальной терапии. В обзоре представлены современные взгляды на лечение обострения заболевания с использованием антибактериальных препаратов, а также другие способы лечения. Беременность у данной пациентки завершилась самостоятельными родами, даже на фоне лобэктомии легких в анамнезе и дыхательной недостаточности. Противорецидивное лечение данной патологии предусматривает участие врачей многих специальностей, обладающих широкими знаниями в области подбора антибактериальных препаратов, в т. ч. ингаляционных и физиотерапевтических процедур.

Ключевые слова: синдром Зиверта – Картагенера, первичная дискинезия цилиарного эпителия, бесплодие, лечение, антибиотикотерапия.

Для цитирования: Мравян С.Р., Шугинин И.О. Случай спонтанно наступившей беременности у пациентки с синдромом Зиверта – Картагенера // РМЖ. Мать и дитя. 2017. №12. С. 900-905

The case of spontaneous pregnancy in a patient with Sievert–Kartagener’s syndrome
Mravyan S.R., Shuginin I.O.

Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology

The article presents a review of the literature devoted to the Sievert– Kartagener"s syndrome (SKS) and the genetic mechanisms of its development. It is shown that the underlying disease is primary dyskinesia of the ciliary epithelium, because coordinated movements of the cilia are necessary for the normal functioning of many organs and tissues. Movement of cilia also helps to establish the right–left axis during embryonic development, so the syndrome is manifested not only by the reverse location of the internal organs, but also by damage to the bronchial mucosa, sinusitis and infertility. SKS diagnosis is based on the results of electron microscopy and genetic studies.
Special attention is paid to the severity of tracheobronchial pathology. In SKS a number of types of bacteria often occur in the microculture of sputum with a predominance of nontuberculous mycobacteria in 15% of cases. During the outpatient observation of patients with SKS spirometry and sputum culture are performed every 3–6 months. The article considers a clinical case of a pregnant SKS patient with Pseudomonas flora in sputum, that made it difficult to select the antibiotic therapy. The review presents modern approaches on the treatment of exacerbation of the disease with the use of antibacterial drugs, as well as other methods of treatment. Pregnancy in this patient resulted in independent births, even with a lung lobectomy in the anamnesis and respiratory failure. Anti–relapse treatment of this pathology involves the participation of physicians of many specialties with broad knowledge of the selection of antibacterial drugs, including inhalation, and physiotherapy procedures.

Key words: Sievert – Kartagener’s syndrome, primary dyskinesia of ciliary epithelium, infertility, treatment, antibiotic therapy.
For citation: Mravyan S.R., Shuginin I.O. The case of spontaneous pregnancy in a patient with Sievert–Kartagener’s syndrome // RMJ. 2017. № 12. P. 900–905.

Представлен клинический случай спонтанно наступившей беременности у пациентки с синдромом Зиверта – Картагенера

Введение

Более 100 лет прошло с момента описания швейцарским врачом Манесом Картагенером триады, позже названной его именем, включающей врожденные синуситы, бронхоэктазы и обратное расположение внутренних органов . Лишь в последние годы стал известен приоритет в описании этого синдрома российского терапевта и физиолога немецкого происхождения Альфонса Карловича фон Зиверта (1902 г.) .
Общепризнано, что беременность при синдроме Зиверта – Картагенера (СЗК) спонтанно наступить не может вследствие поражения цилиарного эпителия фаллопиевых труб, а результаты экстракорпорального оплодотворения остаются неудовлетворительными.
Интерес представленного клинического наблюдения заключается не только в самом факте самопроизвольно наступившей беременности у пациентки с СЗК, но и в сложности ее ведения вследствие тяжелой бронхолегочной патологии.

Клинический случай

Больная З., 30 лет. С 2-летнего возраста отмечались частые простудные заболевания, ангины. В возрасте 4-х лет перенесла коклюш. Тогда же в связи с продолжающимся кашлем и выраженной слабостью была обследована в НИИ педиатрии, где был установлен синдром Зиверта – Картагенера.
В 1989 г. больная впервые была госпитализирована в НИИ педиатрии с жалобами на кашель, затруднение носового дыхания, вялость, общую слабость. В дальнейшем с 1990 по 2002 г. пациентка наблюдалась в НИИ педиатрии по поводу обострений хронической бронхолегочной инфекции (до 1998 г. – 2–3 раза в год, с 1998г. – практически ежемесячно). При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлен двухсторонний деформирующий бронхит и двухсторонние ателектазы легких в нижних долях, пневмосклероз средней доли (рис. 1). В мокроте всегда определялась грибковая флора, гемолитические стрептококки группы В, гемофильная палочка. Больной проводилась терапия антибиотиками, противогрибковыми препаратами, муколитиками, витаминами, иммуномодуляторами, неоднократно осуществлялись санационные бронхоскопии. С 10 лет периодически проводились курсы лечебной физкультуры, массажа грудной клетки, физиотерапия. С 1998 г. при бронхографии и компьютерной томографии выявляются мешотчатые бронхоэктазы в IV и V сегментах нижней доли справа, цилиндрические бронхоэктазы в левой нижней доле. При лабораторном обследовании сатурация кислорода (ЅаtO2) составляла 74–80%. С 2001 г. при обследовании выявляется легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии 36–40 мм рт. ст.). С 2002 по 2005 г. при возникновении обострений лечилась амбулаторно. В 2005 г. больная проходила стационарное обследование и лечение. При обследовании ЛОР-врачом впервые выявлены множественные небольшие полипы носовой полости. Больной в связи с обострениями заболевания проводилась терапия гентамицином и цефотаксимом, антигрибковая терапия, выполнены: 3 санационные бронхоскопии с эндобронхиальным введением цефотаксима; иммуномодулирующая, муколитическая и витаминотерапия. На фоне лечения отмечалась выраженная положительная динамика в виде уменьшения кашля и количества мокроты. Мокрота приобрела слизистый характер, увеличилась толерантность к физической нагрузке, уменьшилась слабость. С 2005 по 2007 г. больная нигде не наблюдалась, к врачам не обращалась. При возникновении очередного обострения самостоятельно принимала муколитические препараты, антибиотики. За эти годы в состоянии больной наступила отрицательная динамика: продуктивный кашель приобрел постоянный характер, количество гнойной мокроты достигло до 1,0 л/сут, одышка возникала при незначительной физической нагрузке (подъем на 2-й этаж), затруднение носового дыхания стало практически привычным, слабость и утомляемость прогрессировали.

В 2007 г. в стационарных условиях проводились санационные бронхоскопии. В бронхиальном смыве выявлялся Pseudomonas aeruginosa 106 КОЕ/мл. Проводилась терапия: цефтазидим, ипратропия бромид + фенотерол через небулайзер, ацетилцистеин через небулайзер, который затем был заменен на карбоцистеин, аминодигидрофталазиндион натрия внутримышечно (в/м), продолжалось проведение санационных бронхоскопий. На фоне терапии состояние улучшилось, мокрота приобрела слизистый характер (количество ее не уменьшилось), кашель уменьшился, нормализовалась температура тела. В 2008 г. в клинике проводилась терапия ципрофлоксацином, который в дальнейшем был заменен на левофлоксацин из-за появления тошноты.
В декабре 2008 г. в отделении торакальной хирургии им. Б.В. Петровского выполнена правосторонняя нижнедолевая лобэктомия с сублобарной резекцией верхней доли. При гистологическом исследовании удаленной доли легкого выявлена картина пневмосклероза, бронхоэктазов. Пациентка отметила уменьшение кашля, увеличение продолжительности ремиссий, однако толерантность к физической нагрузке снизилась, наросла одышка.
В 2009 г. в мокроте выделен Staphylococcus aureus , чувствительный к колистину. При исследовании функции внешнего дыхания (ФВД): жизненная емкость легких – 1,89 л (47,94% от нормы), объем форсированного выдоха за 1–ю секунду (ОФВ1) – 1,32 л (38,2% от нормы), индекс Тиффно – 69,66%. Назначено лечение: ипратропия бромид + фенотерол и ацетилцистеин через небулайзер, метронидазол внутривенно (в/в). Обострения отмечала 1 раз в год, принимала левофлоксацин, цефтриаксон. В сентябре 2011 г. обследована в институте иммунологии по поводу рецидивирующего фурункулеза. Показатели клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитоз – в пределах нормы. Повышения специфических IgE не было. С этого времени состояние постепенно ухудшалось. В 2011 г. дважды с резкими болями в левой половине грудной клетки, лихорадкой госпитализировалась в ГКБ № 23. Участились и стали отмечаться каждые 2 нед. эпизоды недомогания, дискомфорта в грудной клетке, повышения температуры тела до 38°С, ухудшения отхождения гнойной мокроты. Принимала антибиотики (левофлоксацин, цефтриаксон). В мае 2012 г. в связи с развитием легочного кровотечения госпитализирована в ГКБ им. С.П. Боткина. В последующем отмечала эпизоды кровохарканья. Очередное стационарное лечение – в 2013 г. В клинике проводилась терапия: ипратропия бромид + фенотерол и ацетилцистеин через небулайзер, карбоцистеин и цефтриаксон в/в, азитромицин в/в (отменен в связи с неэффективностью), амикацин в/в, сульперазон в/в. В анализе мокроты выделен Pseudomonas fluorescens , чувствительный к азтреонаму, амикацину, имепенему/циластину, меропенему, пиперациллину/тазобактаму, тобрамицину, цефепиму, цефтазидиму. Амбулаторно принимала ингаляции ипратропия бромид + фенотерол, периодически – ацетилцистеин.
Осенью 2013 г. в связи с развитием кровохарканья поступила в ГКБ № 23. При бактериологическом исследовании мокроты выделен P. aeruginosa , чувствительный к амикацину, меропенему, тиенаму, сульперазону и резистентный к гентамицину, ципрофлоксацину, цефоперазону. С 2000 г. у пациентки определяется положительный HCV.
В 2015 г. проходила стационарное лечение в пульмонологическом отделении УКБ № 1 ПМГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: Синдром Зиверта – Картагенера, полное обратное расположение внутренних органов (situs invertus ). Бронхоэктазы с диффузной двухсторонней локализацией тяжелого течения, умеренное обострение. Бронхиолит. Интерстициальный и перибронхиальный пневмофиброз. Эмфизема легких. Вентиляционные нарушения III степени по смешанному типу с преобладанием обструкции. Нижняя лобэктомия справа с сублобарной резекцией верхней доли в 2008 г. Полипозно-гнойный риносинусит. Синдром недифференцированной дисплазии соединительной ткани: дисфункция митрального клапана, гипермобильность суставов, склонность к перерастяжению кожи, грудной кифоз.
Состоит в браке, регулярная половая жизнь – в течение 1,5 года. Настоящая беременность – первая, наступила спонтанно. На протяжении всей беременности получала бронхолитические и муколитические средства. В I триместре дважды перенесла ОРВИ, на фоне которой развились обострение легочной патологии, гнойный риносинусит. Проводилось стационарное лечение. При обследовании было установлено выраженное снижение функции внешнего дыхания: ОФВ1 составил 34% от нормы. Из мокроты выделена синегнойная палочка. Проведена санационная бронхоскопия, получала бронхолитические и муколитические препараты. Во II и III триместрах получала гексопреналин в связи с угрозой прерывания беременности. Повышения артериального давления, протеинурии, отеков не отмечалось. Общая прибавка веса – 11 кг.
Поступила для родоразрешения в акушерское обсервационное отделение МОНИИАГ 23.09.2015. Состояние при поступлении удовлетворительное.
Диагноз: беременность 38–39 нед. Головное предлежание. Синдром Зиверта – Картагенера. Полное обратное расположение внутренних органов (situs viscerum invertus). Бронхоэктатическая болезнь. Пневмосклероз. Эмфизема легких. Нижняя лобэктомия с сублобарной резекцией верхней доли правого легкого. Дыхательная недостаточность II степени. Вторичная легочная гипертензия. Хронический гайморит, хронический тонзиллит, недифференцированная дисплазия соединительной ткани, Rh–отрицательная кровь без сенсибилизации.
Проведено обследование. В посеве мокроты выявлен рост золотистого стафилококка и дрожжевых грибов.
На ЭКГ (рис. 2): праворасположенное сердце. При ЭхоКГ: декстрокардия, праворасположенное, правоповернутое сердце. Глобальная и сегментарная сократимость сердца не изменена. Незначительное увеличение левого желудочка. Систолическое давление в легочной артерии – 42 мм рт. ст.

При УЗИ : полное обратное расположение внутренних органов. Предполагаемые размеры плода – 2900–3100 г, выявлено обвитие пуповиной шеи плода. Гемодинамика фетоплацентарного комплекса не нарушена. По данным кардиотокографии, состояние плода удовлетворительное.
Получала: ипратропия бромид + фенотерол, экстракт травы алтея лекарственного, амброксол. Планировалось родоразрешение через естественные родовые пути с ограничением потуг во втором периоде родов.
В сроке 38 нед. самопроизвольно развилась родовая деятельность. Согласно намеченному плану роды велись через естественные родовые пути с медикаментозным обезболиванием. С целью укорочения второго периода родов произведена эпизиотомия. Родился живой доношенный мальчик массой 3180 г, ростом 49 см с оценкой по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Продолжительность родов составила 6 ч 30 мин. Кровопотеря составила 200,0 мл. После родов продолжена бронхолитическая и муколитическая терапия. Послеродовый период протекал без осложнений. На 4-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии выписана домой с ребенком. Лактация сохранена.

Обсуждение

СЗК является редким заболеванием, наследуемым, как правило, по аутосомно-рецессивному типу. Частота его составляет 1:20 000–60 000 новорожденных. Лишь в 1976 г. B.A. Afzelius пришел к выводу, что в основе заболевания лежит неподвижность ресничек эпителия из-за дефекта их ультраструктуры, называемая первичной дискинезией цилиарного эпителия (ДЦЭ), обусловленная генетическими дефектами (в отличие от вторичной – при инфекционных и воспалительных заболеваниях) . В настоящее время не существует специфического терапевтического лечения ДЦЭ.
Полная транспозиция внутренних органов при этой патологии встречается в 50% случаев, еще у 12% отмечается неясное расположение внутренних органов: полиспления (левый изомеризм), аспления (правый изомеризм), удвоение нижней полой вены и сложные врожденные пороки сердца, частота которых в 200 раз выше, чем в общей популяции .
Cамопроизвольно наступившая беременность при СЗК является казуистикой, и ее описание в отечественной литературе до настоящего времени не встречалось . Причиной бесплодия у женщин считается нарушение движения жидкости в фаллопиевых трубах вследствие дискинезии их цилиарного эпителия .
Генетика . В последние годы выявлено значительное количество генов и их мутаций, которые могут лежать в основе заболевания. Около 65% больных с ДЦЭ характеризуются биаллельной мутацией, идентифицированной в одном из 32 известных генов , чаще всего – в 12 из них: DNAI1, DNAH5, NME8, DNAH11, DNAI2, DNAAF2, RSPH4A, RSPH9, DNAAF1, CCDC39, CCDC40, DNAL1. Наиболее часто СЗК вызывается мутациями в генах DNAI1 (2–9%) и DNAH5 (15–20%). Мутации в гене DNAI1 вызывают так называемую первичную цилиарную дискинезию 1-го типа. Мутации в гене DNAH5 вызывают первичную цилиарную дискинезию 3-го типа. Поиск мутаций в вышеозначенных генах на сегодняшний день является лучшим методом диагностики. Выявлено развитие ДЦЭ при синдроме «кошачьего крика», зависящее от мутации гена DNAH5 .
Эти гены кодируют белки, которые образуют внутреннюю структуру двигательных ресничек. В основе ДЦЭ лежат дефектные реснички, которые движутся неправильно или вообще не способны двигаться. Электронно-микроскопические исследования у пациенток с СЗК выявили отсутствие центрального стержня у ресничек назального и трубного эпителия . Координированные движения ресничек необходимы для нормального функционирования многих органов и тканей. Движение ресничек также помогает установить право-левую ось во время эмбрионального развития.
В последние годы ставится под сомнение ДЦЭ в качестве первопричины СЗК. J. Raidt et al. (2015), обследовав 9 пациенток с выраженной дисфункцией ресничек эпителия верхних дыхательных путей, отметили координированные движения ресничек эпителия маточных труб и движение жидкости, направленное в сторону полости матки. У этих пациенток нарушений репродуктивной функции не было .
Диагностика . В диагностике нарушения мукоцилиарного клиренса ранее использовался сахариновый тест. Методика исследования основана на применении сахарина в порошках по 50 мг (диаметр гранул сахарина не должен быть больше 1 мм). Сахарин наносят на слизистую оболочку нижней носовой раковины или передние отделы носовой перегородки и определяют время с момента нанесения порошка до момента появления сладкого вкуса во рту, которое и представляет собой мукоцилиарное транзиторное время. Для того чтобы исключить занос частиц сахарина со струей вдыхаемого воздуха, наносить его необходимо при задержке дыхания. О появлении сладкого вкуса во рту необходимо спрашивать исследуемого каждые 60 с. Исследование следует закончить, если спустя 45 мин его результат – отрицательный. Однако в связи с низкой специфичностью и появлением других, более точных диагностических методов этот тест в настоящее время не используется. Определение оксида азота в выдыхаемом через нос воздухе у пациентов с ДЦЭ позволяет диагностировать заболевание с чувствительностью 98% и специфичностью 99,9%, при этом содержание оксида азота составляет 10–20% от нормы . Однако при локализации мутации в гене RSPH1 выявлено повышение этого показателя и клинически менее выраженный фенотип .
Электронно-микроскопическое исследование . Оценка данных электронной микроскопии считается стандартом диагностики ДЦЭ, однако этот метод имеет существенные ограничения. Во–первых, у 30% больных ДЦЭ выявляется нормальная ультраструктура цилиарного эпителия , во-вторых, для правильной интерпретации полученного изображения необходимы адекватный образец, технические навыки и опыт, что вводит дополнительные ограничения. При использовании электронной микроскопии ложноположительные результаты выявляются у 15–20% больных .
Полезную информацию могут дать оценка моторики реснитчатого эпителия, в т. ч. частоты биений ресничек, и анализ осциллограмм, особенно если имеются полная неподвижность или грубые нарушения моторики всех ресничек. Однако при некоторых формах ДЦЭ не выявляются существенные нарушения движения ресничек, что затрудняет диагностику.
Клиническая картина. Первые признаки СЗК проявляются у новорожденных в виде респираторного дистресс-синдрома, пневмонии, хронического ринита и тахипноэ, что отмечается у 80% детей с СЗК, требует ингаляции кислорода или искусственной вентиляции легких . Затруднение носового дыхания и заболевания носовых пазух проявляются в раннем возрасте и сохраняются в течение всей жизни. Хронические и рецидивирующие инфекции уха проявляются у самых маленьких детей и могут привести к необратимой потере слуха. У больных отмечаются также гидроцефалия, дегенерация сетчатки и умственная отсталость.
У взрослых пациентов наблюдаются рецидивирующие респираторные инфекции, вызванные нарушенным мукоцилиарным клиренсом в связи с поражением ресничек верхних и нижних дыхательных путей . Бесплодие у мужчин развивается вследствие снижения подвижности сперматозоидов . У женщин, кроме бесплодия, часто отмечаются также случаи внематочной беременности . Более того, беременность может наступить только после повторных попыток экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона . Эффективность экстракорпорального оплодотворения невелика и достигает успеха лишь в 30–40% .

Лечение

По данным Европейского мультицентрового исследования, принципы лечения ДЦЭ основаны на улучшении мукоцилиарного клиренса, контроле инфекционного процесса с использованием антибиотиков и минимизации воспаления. К сожалению, отсутствуют рандомизированные контролируемые исследования по лечению первичной ДЦЭ. В отличие от муковисцидоза, на который в последние годы пытаются влиять с помощью генной инженерии и молекулярных модуляторов, ДЦЭ остается неисследованной.
Микробная флора у больных с ДЦЭ тождественна таковой при муковисцидозе. У детей отмечается преобладание Haemophilus influenza, S. aureus и Streptococcus pneumonia , а у подростков – P. aeruginosa . У взрослых чаще, чем при муковисцидозе, встречаются синегнойная флора и S. pneumonia . В микрокультуре мокроты, как и при муковисцидозе, часто встречаются бактерии нескольких типов, а преобладание нетуберкулезных микобактерий отмечается в 15% случаев. Рекомендуется контролировать бактериальный спектр мокроты не реже 2-х раз в год .
Основой терапии считается макролидный антибиотик азитромицин, широко используемый при целом ряде хронических респираторных заболеваний. Обладая антибактериальной активностью, препарат характеризуется хорошими противовоспалительными свойствами. Использование азитромицина 500 мг 3 р./сут в течение одной недели позволило сократить частоту обострений у пациентов с идиопатическими бронхоэктазами . Применение эритромицина этилсукцината 2 р./сут также позволяет снизить число обострений у пациентов с преобладанием в микрофлоре дыхательных путей P. aeruginosa . Таким образом, длительная терапия макролидными антибиотиками показана больным с постоянным или периодическим наличием в мокроте нетуберкулезных микобактерий .
Авторы считают, что подбор терапии часто затруднен из-за наличия синегнойной инфекции у этих пациентов . Существуют противоречивые мнения о необходимости комбинированной антибиотикотерапии даже в случае роста в мокроте синегнойной палочки. Так, усиление во время обострения заболевания терапии ингаляционным тобрамицином в сочетании с пероральным приемом ципрофлоксацина оказывало положительное влияние на результаты посева мокроты, но не улучшало клиническое состояние больных . Неизвестным остается оптимальная длительность антибиотикотерапии, хотя Британское торакальное общество рекомендует 14-дневный курс (свидетельство уровня D) .
«Превентивная» (хроническая) антимикробная терапия. Считается, что использование ингаляционных антибиотиков показано при необходимости повторных курсов пероральных антибиотиков, особенно если на их фоне удается улучшить проходимость дыхательных путей . В США доступны в ингаляционной форме тобрамицин, азтреонам и колистиметат натрия, хотя Управление по санитарному надзору над качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не рекомендует их использование при бронхоэктазах, не связанных с муковисцидозом. В международных клинических испытаниях проходят апробацию ципрофлоксацин (липосомальный и порошковый препараты), гентамицин и липосомальный амикацин . У взрослых пациентов с бронхоэктазами, не обусловленных муковисцидозом, и хронической синегнойной инфекцией, весьма успешным является использование ингаляционной формы тобрамицина , а ингаляции гентамицином оказывают положительное влияние на чувствительность микобактерий мокроты, снижают частоту определения в мокроте синегнойной палочки, улучшают качество жизни и увеличивают частоту ремиссий, хотя и не оказывают влияния на ОФВ1 .
Использование ингаляционных, системных кортикостероидов, бета-агонистов и ингибиторов лейкотриена может быть эффективно в случае атопических заболеваний . Отсутствуют данные об успешном их применении при ДЦЭ . Нуждаются в дальнейшем исследовании вопросы применения у больных с бронхоэктазами статинов, обладающих противовоспалительными свойствами .
Улучшение проходимости дыхательных путей. Нормальный мукоцилиарный клиренс – важнейший компонент иммунной системы в защите дыхательных путей, обеспечивает при согласованном движении подвижных ресничек движение жидкости в сторону более крупных бронхов, способствуя элиминации инфекционных и неинфекционных агентов. Неэффективность движения ресничек при ДЦЭ заметно влияет на этот процесс, приводя к клинически выраженным заболеваниям, персистенции воспаления, развитию соединительной ткани в бронхах и бронхоэктазам . Важными являются меры, направленные на увеличение просвета дыхательных путей и медикаментозное подавление кашля .
Некоторое улучшение проходимости дыхательных путей может быть достигнуто путем внутригрудной осцилляторной генерации – периодического повышения эндобронхиального давления с действием вибрации на слизистое содержимое трахеобронхиального дерева при использовании мундштука. Ускорение воздушного потока на выдохе способствует отхождению слизи в более крупные бронхи . Некоторые из этих устройств можно подключать к небулайзеру, позволяющему ингалировать лекарственные препараты и создавать колебания эндобронхиального давления на выдохе. Другие способы улучшения клиренса дыхательных путей включают методики сжатия грудной клетки с переменной частотой и интенсивностью с помощью жилета, постурального дренажа, аутогенного дренажа, циклов активного дыхания и другие методики, без выраженного преимущества какой-либо из них.
Одним из способов улучшения секретирующей способности бронхов является гидратация дыхательный путей с использованием аэрозольных ингаляций. Использование у пациентов с ДЦЭ изадрин-5"-трифосфата, усиливающего секрецию хлоридов, а следовательно, и воды через эпителий дыхательный путей, позволило существенно увеличить их просвет, что определялось при выведении радиофармпрепарата во время кашля . Улучшение проходимости дыхательных путей может быть достигнуто использованием изотонического (0,9%) или гипертонического (3 или 7%) растворов у пациентов с бронхоэктазами, причиной которых не является муковисцидоз. В исследовании при ингаляции гипертонического раствора существенно уменьшалась вязкость мокроты, облегчалось ее отхаркивание, отмечались увеличение объема мокроты и улучшение функции легких . После 3-х месяцев такого лечения у пациентов с бронхоэктазами, причиной которых не являлся муковисцидоз, были отмечены сокращение суточной дозировки антибиотиков и улучшение качества жизни . Другие исследователи не выявили различий в частоте обострений, изменений микрофлоры мокроты, ФВД и качества жизни в течение 12 мес. такого лечения . Разница в результатах может иметь следующие причины. Использование гипертонического раствора нарушает взаимодействия между интерлейкином-8 (Ил-8) и гликозаминогликанами и делает Ил-8 более чувствительным к деградации, что уменьшает содержание в мокроте этого провоспалительного цитокина . Различное влияние гипертонического раствора может быть связано с разными причинами бронхоэктазов и соответственно индивидуальными отличиями в уровне ИЛ-8. Так, в мокроте детей с ДЦЭ содержание ИЛ-8 было существенно выше, чем у пациентов с муковисцидозом , что могло объяснить лучший эффект использования гипертонического раствора при ДЦЭ.
Успешное использование рекомбинантной человеческой ДНК-азы (Дорназа альфа) при муковисцидозе, гидролизирующей ДНК в мокроте и снижающей ее вязкость, дает надежду на положительный результат ее применения при бронхоэктазах другой этиологии, в т. ч. при ДЦЭ . Препарат оказывает положительный эффект на функцию легких у больных с ДЦЭ как в результате курсового, так и в результате постоянного лечения . Обращает на себя внимание высокая концентрация ДНК в секрете бронхов у больных с ДЦЭ, хотя она и ниже, чем при муковисцидозе . Для использования Дорназы альфа не подходят ультразвуковые небулайзеры, т. к. они могут инактивировать активное вещество или изменить свойства аэрозоля.
Ингаляции с использованием маннитола способны улучшить проходимость дыхательных путей у больных с бронхиальной астмой, бронхоэктазами и муковисцидозом, создавая осмотическое движение жидкости в дыхательных путях и разжижение мокроты . Показано, что в культуре клеток использование маннитола приводит к увеличению частоты движения ресничек эпителия . Однако D. Bilton et al. (2014) выявили, что ингаляции сухого порошка маннитола в дозировке 400 мг 2 р./сут в течение 52 нед. у больных с бронхоэктазами, причиной которых не являлся муковисцидоз, не позволяло улучшить ОФВ1 и качество жизни . Ряд авторов положительное действие маннитола на объем выделяемой мокроты связывают с более частым использованием антибиотиков в группе плацебо и считают необходимым проведение дополнительных исследований .
Использование ацетилцистеина, способного разрывать дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты и уменьшить вязкость слизи, ведет к разжижению мокроты и увеличению ее количества. Однако ингаляция этого препарата способна вызвать бронхоспазм у пациента с повышенной чувствительностью дыхательных путей, а сам препарат обладает неприятным запахом серы и, как правило, принимается внутрь. К сожалению, отсутствуют доказательства увеличения концентрации препарата до терапевтических значений в дыхательных путях . Кроме того, в исследовании по использованию ацетилцистеина у больных с ДЦЭ не отмечено улучшения их состояния и функции легких .
В соответствии с современными рекомендациями так же, как и при муковисцидозе, необходимы проведение спирометрии и посева мокроты каждые 3–6 мес. , регулярная очистка и дезинфекция небулайзера. Должны быть исключены триггерные механизмы обострения (курение пациента и членов семьи), прививки от гриппа, пневмококка и коклюша.

Заключение

Таким образом, при всей редкости данной патологии, пациенты с СЗК требуют длительного, практически пожизненного лечения у врачей многих специальностей (отоларингологов, пульмонологов, торакальных хирургов, физиотерапевтов, в ряде случаев – репродуктологов и акушеров-гинекологов) с проведением целого комплекса профилактических и лечебных мероприятий.

Литература

1. Kartagener M. Zur Pathogenese der Bronchiektasien: Bronchiektasien bei Situs viscerum inversus // Beiträge zum Klinik der Tuberkulose. 1933. Vol. 83. P. 489–501.
2. Зиверт А.К. Случай врожденной бронхоэктазии у пациента с обратным расположением внутренностей // Русский врач. 1902. № 1. С. 1361–1362 .
3. Чурилов Л.П. Известный незнакомец: о приоритете и нелегкой судьбе отечественного врача // Здоровье – основа человеческого потенциала: Проблемы и пути их решения. 2014. № 2. С. 938–944 .
4. Afzelius B.A. A human syndrome caused by immotile cilia // Science. 1976. Vol. 193. P. 317–319.
5. Павлова Т.Б., Шинкарева В.М. Первичная цилиарная дискинезия. Клиническое наблюдение // Бюллетень Восточно–Сибирского научного центра отд. РАМН. 2016. № 1(107). С. 75–77 .
6. Rugină A.L., Dimitriu A.G., Nistor N., Mihăilă D. Primary ciliary dyskinesia diagnosed by electron microscopy in one case of Kartagener syndrome // Rom. J. Morphol. Embryol. 2014. Vol. 55 (2 Suppl). P. 697–701.
7. Гегенава А.В., Схиртладзе М.Р., Драпкина О.М., Ивашкина В.Т. Синдром Зиверта – Картагенера в практике интерниста // Российские медицинские вести. 2013. № 1. С. 70–76 .
8. Kennedy M.P., Omran H., Leigh M.W. et al. Congenital heart disease and other heterotaxic defects in a large cohort of patients with primary ciliary dyskinesia // Circulation. 2007. Vol. 115. P. 2814–2821.
9. Amsler P., Pavić N. Pregnancy in a patient with immotile cilia syndrome (Kartagener syndrome) // Geburtshilfe Frauenheilkd. 1985. Vol. 45. P. 183–185.
10. Afzelius B.A., Eliasson R. Male and female infertility problems in the immotile–ciliasyndrome // Eur J Respir Dis Suppl. 1983. Vol. 127. P. 144–147.
11. Halbert S.A., Patton D.L., ZarutskieP.W., Soules M.R. Function and structure of ciliain the fallopian tube of an infertile woman with Kartagener"s syndrome // Hum Reprod. 1997. Vol. 12. P. 55–58.
12. Online Mendelian Inheritancein Man, OMIM®McKusick–Nathans Institute of Genetic Medicine.Johns Hopkins University; Baltimore, MD: ; Available from: http://omim.org.
13. Shapiro A.J., Weck K.E., Chao K.C. et al. Cri du Chat Syndrome and Primary Ciliary Dyskinesia:A Common Genetic Cause on Chromosome // J Pediatr. 2014. Vol. 165. P. 858–861. doi: 10.1016/j.jpeds.2014.06.048.
14. Raidt J., Werner C., Menchen T. et al. Ciliary function and motor protein composition of human fallopian tubes // Hum.Reprod. 2015. Vol. 30. P. 2871–2880. doi: 10.1093/humrep/dev227.
15. Lundberg J.O., Weitzberg E., Nordval lS.L., et al. Primarily nasal origin of exhaled nitric oxide and absence in Kartagener’s syndrome // Eur.Respir. J. 1994. Vol. 7. P. 1501–1504.
16. Knowles M.R., Ostrowski L.E., Leigh M.W. et al. Mutations in RSPH1 cause primary ciliary dyskinesia with a unique clinical and ciliary phenotype // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014. Vol. 189. P. 707–717. doi: 10.1164/rccm.201311–2047OC.
17. Knowles M.R., Daniels L.A., Davis S.D., et al.Primary ciliary dyskinesia. Recent advances in diagnostics, genetics, and characterization of clinical disease // Am.J.Respir.Crit. Care Med. 2013. Vol. 188. P. 913–922. doi: 10.1164/rccm.201301–0059CI.
18. Ferkol T., Leigh M. Primary ciliary dyskinesia and newborn respiratory distress // Semin. Perinatol. 2006. Vol. 30. P. 335–340.
19. Эседов Э.М., Гаджимирзаев Г.А., Ахмедова Ф.Д. и др. Синдром Зиверта – Картагенера в практике ЛОР–врача, пульмонолога и акушера–гинеколога // Вестник отоларингологии. 2016. № 5. С. 19–22. doi: 10.17166/otorino201681519–22 .
20. Ceccaldi P.F., Carré–Pigeon F., Youinou Y. et al. Kartagener"s syndrome and infertility: observation, diagnosis and treatment // J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod (Paris). 2004. Vol. 33. P. 192–194.
21. Lin T.K., Lee R.K., Su J.T. et al. A successful pregnancy with in vitro fertilization and embryo transfer in an infertile woman with Kartagener"s syndrome: a case report // J Assist Reprod Genet.1998. Vol. 15. P. 625–627.
22. Sagel S.D., Davis S.D., Campisi P., Dell S.D. Update of respiratory tract disease in children with primary ciliary dyskinesia // Proc.Am.Thorac.Soc. 2011. Vol. 8. P. 438–443.
23. Daniels M.L., Noone P.G. Genetics, diagnosis, and future treatment strategies for primary ciliary dyskinesia // Expert Opin Orphan Drugs. 2015. Vol. 3. P. 31–44. doi: 10.1517/21678707.2015.989212.
24. Wong C., Jayaram L., Karalus N. et al. Azithromycin for prevention of exacerbations in non–cystic fibrosis bronchiectasis (EMBRACE): a randomised, double–blind, placebo–controlled trial // Lancet. 2012. Vol. 380. P. 660–667. doi: 10.1016/S0140–6736(12)60953–2.
25. Serisier D.J., Martin M.L., McGuckin M.A. et al. Effect of long–term, low–dose erythromycin on pulmonary exacerbations among patients with non–cystic fibrosis bronchiectasis: the BLESS randomized controlled trial // JAMA. 2013. Vol. 309. P. 1260–1267. doi: 10.1001/jama.2013.2290.
26. Gao Y.H., Guan W.J., Xu G. et al. Macrolide therapy in adults and children with non–cystic fibrosis bronchiectasis: a systematic review and meta–analysis // PLoS One. 2014. Vol. 9. P. 90047. doi: 10.1371/journal.pone.0090047.
27. Kobbernagel H.E., Buchvald F.F., Haarman E.G. et al. Study protocol, rationale and recruitment in a European multi–centre randomized controlled trial to determine the efficacy and safety of azithromycin maintenance therapy for 6 months in primary ciliary dyskinesia // BMC Pulm.Med. 2016. Vol. 16. P. 104. doi: 10.1186/s12890–016–0261–x.
28. Sidhu M.K., Mandal P., Hill A.T. Bronchiectasis: an update on current pharmacotherapy and future perspectives // Expert Opin. Pharmacother. 2014. Vol. 15. P. 505–525. doi: 10.1517/14656566.2014.878330.
29. Pasteur M.C., Bilton D., Hill A.T. British Thoracic Society Bronchiectasis non–CF Guideline Group. British Thoracic Society Bronchiectasis non CFGG British Thoracic Society guideline for non–CF bronchiectasis // Thorax. 2010. Vol. 65 (Suppl 1). P. 51–58. doi: 10.1136/thx.2010.136119.
30. Brodt A.M., Stovold E., Zhang L. Inhaled antibiotics for stable non–cystic fibrosis bronchiectasis: a systematic review // Eur Respir J. 2014. Vol. 44. P. 382–389. doi: 10.1183/09031936.00018414. 3.
31. Barker A.F., O’Donnell A.E., Flume P., et al. Aztreonam for inhalation solution in patients with non–cystic fibrosis bronchiectasis (AIR–BX1 and AIR–BX2): two randomised double–blind, placebo–controlled phase 3 trials // Lancet Respir Med. 2014. Vol. 2. P. 738–749. doi: 10.1016/S2213–2600(14)70165–1.
32. Haworth C.S., Foweraker J.E., Wilkinson P., et al. Inhaled colistin in patients with bronchiectasis and chronic Pseudomonas aeruginosa infection // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014. Vol. 189. P. 975–982. doi: 10.1164/rccm.201312–2208OC.
33. Wilson R., Welte T., Polverino E. et al. Ciprofloxacin dry powder for inhalation in non–cystic fibrosis bronchiectasis: a phase II randomised study // Eur Respir J. 2013 Vol. 41. P. 1107–1115. doi: 10.1183/09031936.00071312.
34. Drobnic M.E., Sune P., Montoro J.B. et al. Inhaled tobramycin in non–cystic fibrosis patients with bronchiectasis and chronic bronchial infection with Pseudomonas aeruginosa // Ann Pharmacother. 2005. Vol. 39. P. 39–44.
35. Fjaellegaard K., Sin M.D., Browatzki A., Ulrik C.S. Antibiotic therapy for stable non–C bronchiectasis in adults – A systematic review // Chron.Respir.Dis. 2016 Aug 9. pii: 1479972316661923.
36. Goyal V., Chang A.B. Combination inhaled corticosteroids and long–acting beta2–agonists for children and adults with bronchiectasis // Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 6. CD010327. doi: 10.1002/14651858.CD010327.pub2.
37. Mandal P., Chalmers J.D., Graham C. et al. Atorvastatin as a stable treatment in bronchiectasis: a randomised controlled trial // Lancet Respir Med. 2014. Vol. 2. P. 455–463. doi: 10.1016/S2213–2600(14)70050–5.
38. Knowles M.R., Boucher R.C. Mucus clearance as a primary in nate defense mechanism for mammalian airways // J. Clin. Invest. 2002. Vol. 109. P. 571–577.
39. Barbato A., Frischer T., Kuehni C.E. et al. Primary ciliary dyskinesia: a consensus statement on diagnostic and treatment approaches in children // Eur. Respir. J. 2009. Vol. 34. P. 1264–1276.
40. McIlwaine M., Button B., Dwan K. Positive expiratory pressure physiotherapy for airway clearance in people with cystic fibrosis // Cochrane Database Syst Rev. 2015. Vol. 6. CD003147. doi: 10.1002/14651858.CD003147.pub4.
41. Noone P.G., Bennett W.D., Regnis J.A. et al. Effect of aerosol izeduridine–5’–triphosphate on airway clearance with cough in patients with primary ciliary dyskinesia // Am. J. Respir. Care Med. 1999. Vol. 160. P. 144–149.
42. Hart A., Sugumar K., Milan S.J. et al. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis// Cochrane Database Syst Rev. 2014. Vol. 5. CD002996. doi: 10.1002/14651858. CD002996.pub3.
43. Kellett F., Robert N.M. Nebulised 7% hypertonic saline improves lung function and quality of life in bronchiectasis // Respir Med. 2011. Vol. 105. P. 1831–1835. doi: 10.1016/j.rmed.2011.07.019.
44. Nicolson C.H., Stirling R.G., Borg B.M. et al. The long term effect of inhaled hypertonic saline 6% in non–cystic fibrosis bronchiectasis // Respir Med. 2012. Vol. 106. P. 661–667. doi: 10.1016/j.rmed.2011.12.021.
45. Reeves E.P., Williamson M., O"Neill S.J. et al. Nebulized hypertonic saline decreases IL–8 in sputum of patients with cystic fibrosis // Am J. Respir Crit Care Med. 2011. Vol. 183. P. 1517–1523. doi: 10.1164/rccm.201101–0072OC.
46. Bush A., Payne D., Pike S. et al. Mucus properties in children with primary ciliary dyskinesia: comparison with cystic fibrosis // Chest. 2006. Vol. 129. P. 118–123.
47. Симонова О.И., Соловьева Ю.В., Васильева Е.М. Муколитик с противовоспалительными свойствами для детей с муковисцидозом: дорназа альфа // Педиатрическая фармакология. 2012. № 6. С. 85–90 .
48. Kristensen K. Recombinant human DNase in conditions other than cystic fibrosis // Ugeskr Laeger. 2010. Vol. 172. P. 616–619.
49. El–Abiad N.M., Clifton S., Nasr S.Z. Long–term use of nebulized human recombinant DNase1 in two siblings with primary ciliary dyskinesia // Respir Med. 2007. Vol. 101. P. 2224–2226.
50. Ratjen F., Waters V., Klingel M. et al. Changes in airway inflammation during pulmonary exacerbations in patients with cystic fibrosis and primary ciliary dyskinesia // Eur. Respir. J. 2016. Vol. 47. P. 829–836. doi: 10.1183/13993003.01390–2015.
51. Bilton D., Tino G., Barker A.F. et al. Inhaled mannitol for non–cystic fibrosis bronchiectasis: a randomised, controlled trial // Thorax. 2014. Vol. 69. P. 1073–1079. doi: 10.1136/thoraxjnl–2014–205587.
52. Yaghi A., Zaman A., Dolovich M.B. The direct effect of hyperosmolar agents on ciliary beating of human bronchial epithelial cells // J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2012. Vol. 25. P. 88–95. doi: 10.1089/jamp.2011.0914.
53. Bilton D., Daviskas E., Anderson S.D. et al. Phase 3 randomized study of the efficacy and safety of inhaled dry powder mannitol for the symptomatic treatment of non–cystic fibrosis bronchiectasis // Chest. 2013. Vol. 144. P. 215–225. doi: 10.1378/chest. 12–1763.
54. Boogaard R., de Jongste J.C., Merkus P.J. Pharmacotherapy of impaired mucociliary clearance in non–CF pediatric lung disease. A review of the literature // Pediatr Pulmonol. 2007. Vol. 42. P. 989–1001.
55. Stafanger G., Garne S., Howitz P. et al. The clinical effect and the effect on the ciliary motility of oral N–acetylcysteine in patients with cystic fibrosis and primary ciliary dyskinesia // Eur Respir J. 1988. Vol. 1. P. 161–167.

C индром Гудпасчера

(геморрагический легочно-почечный синдром, легочное кровотечение с гломерулонефритом, персистирующий гемофтиз с гломерулонефритом, идиопатический гемосидероз легких с гломерулонефритом и др.) - редкое заболевание аутоиммунной природы, при котором в патологический процесс вовлекаются базальные мембраны сосудов легких и почек. Болеют преимущественно мужчины в возрасте 18-35 лет.

Этиология и патогенез изучены недостаточно. Высказывается предположение о том, что синдром Гудпасчера является вариантом течения идиопатического гемосидероза легких. В качестве этиологически провоцирующего агента основная роль отводится вирусной инфекции, что косвенно подтверждается увеличением частоты синдрома Гудпасчера в период эпидемий гриппа. Предположение о вирусной природе заболевания нельзя считать окончательно доказанным, несмотря на то, что при электронно-микроскопическом исследовании в клетках эндотелия альвеол и почечных клубочков у части больных выявляются вирусоподобные включения. Имеются указания, что синдром Гудпасчера может возникать у лиц, имеющих контакт с летучими углеводородами и другими органическими растворителями. В настоящее время доказано, что в основе патогенеза синдрома Гудпасчера лежит цитотоксическая тканевая реакция II типа по Джеллу и Кумбсу. Основная повреждающая роль принадлежит аутоантителам типа IgG, откладывающимся на базальных мембранах альвеол и почечных клубочков (вероятно, вследствие сходства антигенной структуры клеток паренхимы легких и почек) и ведущим к повреждению тканей соответствующих органов.

Патологическая анатомия. Макроскопически на срезе легких определяются пятна красновато-коричневатого цвета, свидетельствующие о свежих кровоизлияниях. Микроскопическое исследование легких выявляет геморрагический некротизирующий альвеолит: межальвеолярные перегородки, альвеолы, а также прикорневые лимфатические узлы заполнены эритроцитами и гемосидерофагами. Как и при идиопатическом гемосидерозе легких, могут выявляться истончение, расщепление и разрушение эластических волокон. В почках обнаруживаются изменения, характерные для острой или подострой стадии гломерулонефрита.

Клиника. Основные клинические симптомы: кровохарканье (легочное кровотечение), лихорадка, слабость, боли в груди, одышка. При поражении почек развивается картина почечной недостаточности. Появление отеков, сонливости, неукротимой рвоты, анурии свидетельствует о развитии уремии. Симптомы поражения почек нередко следуют за поражением легких или возникают одновременно.

Данные объективного исследования малохарактерны: бледность кожных покровов, сухие и разнокалиберные влажные хрипы при аускультации легких. Повышение артериального давления отмечается у 15 % больных, гепатоспленомегалия - у 10 %.

Диагностика. Практически постоянными признаками являются выраженная гипохромная железодефицитная анемия, анизо- и пойкилоцитоз. Уровень железа в крови снижается, отмечается гиперазотемия. С помощью методов прямой и непрямой иммунофлюоресценции или радиоиммунологически выявляются циркулирующие антитела против базальных мембран почечных клубочков и альвеол легкого. В моче - макрогематурия, протеинурия, цилиндрурия. При рентгенологическом исследовании выявляются мелкоочаговые диссеминированные изменения на фоне сетчатой деформации легочного рисунка; кровоизлияния в легочную паренхиму проявляются затенением по типу инфаркта легкого. Плевральный экссудат выявляется редко.

Дифференциальную диагностику следует проводить с милиарным туберкулезом (наиболее частая ошибка), милиарной вирусной пневмонией. От острой формы идиопатического гемосидероза легких синдром Гудпасчера отличается одновременным поражением почек, а также выявлением (не во всех случаях) аутоантител к базальным мембранам альвеол и почечных клубочков.

Лечение. Кортикостероиды назначаются в больших дозах (1,5-2 мг/кг массы тела, расчет на преднизолон). Монотерапия кортикостероидами может оказать определенный эффект лишь в случаях изолированного поражения легких (начальные этапы болезни). Сочетанное поражение легких и почек является абсолютным показанием для назначения иммунодепрессантов (азатиоприн в дозе 2,5 мг/кг массы тела, циклофосфамид - 10-20 мг/кг массы тела, реже применяется 6‑меркаптопурин). Прогрессирование почечной недостаточности является показанием для проведения гемодиализа, а при некупирующейся уремии жизнь больных может продлить двусторонняя нефрэктомия. Трансплантация почек проводится после нормализации иммунологического статуса больного (т.е. после прекращения аутоантителогенеза). В последние годы делаются попытки избежать нефрэктомии с помощью проведения повторного плазмафереза. Симптоматическая терапия включает повторные гемотрансфузии, назначение препаратов железа.

Прогноз неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни составляет 8-10 мес (от 2 до 13 мес). Причинами летального исхода являются профузное легочное кровотечение или неуклонно прогрессирующая почечная недостаточность. У мужчин болезнь протекает более злокачественно.

Профилактика не разработана.

Экспертиза трудоспособности. Установление диагноза синдрома Гудпасчера является основанием для перевода больного на инвалидность.

ВИЛЬЯМСА‑КЕМПБЕЛЛА СИНДРОМ

(Н. Williams, P. Campbell) - относится к аномалиям развития бронхиального дерева. В основе этой патологии лежит врожденное недоразвитие хрящей и эластической ткани средних бронхов, что приводит к образованию своеобразных симметричных генерализованных бронхоэктазий. В результате структурной неполноценности бронхиальной стенки развивается гипотоническая дискинезия бронхов, проявляющаяся расширением на вдохе и спадением на выдохе баллонообразно расширенных субсегментарных бронхов. Заболевание обычно начинается в раннем детском возрасте как респираторная инфекция, осложненная бронхитом. Главные клинические симптомы - упорный кашель с небольшим количеством мокроты, свистящее дыхание, подъем температуры, одышка при физической нагрузке. Грудная клетка деформирована вследствие длительной бронхиальной обструкции и эмфиземы, нередко бывают и врожденные аномалии грудной клетки - «грудь сапожника». При бронхографии выявляются генерализованные веретенообразные расширения субсегментарных и более мелких бронхов, раздувающиеся на вдохе и коллабирующиеся на выдохе. Последние изменения хорошо видны во время кинобронхографии. Течение заболевания, как правило, прогрессирующее; развиваются эмфизема, легочно-сердечная недостаточность.

Лечение консервативное: при инфекционном обострении воспалительного процесса в легких назначаются антибактериальные средства, муколитические, отхаркивающие, бронхолитические, общеукрепляющие препараты.

ВИСКОТТА - ОЛДРИЧА СИНДРОМ

(иммунологическая недостаточность с тромбоцитопенией и экземой, A. Wiskott, R. Aldrich) - наследственное заболевание, передающееся по рецессивному типу, характеризующееся низким уровнем иммуноглобулинов, дисгаммаглобулинемией (низким уровнем IgM и повышением IgA), а также генетическим дефектом образования кровяных пластинок. С рождения отмечается тромбоцитопеническая пурпура с выраженным геморрагическим синдромом. Характерны рецидивирующий бронхит, пансинусит, пневмонии со склонностью к абсцедированию и кровотечениям. Присоединяется экзема, при систематическом приеме антибиотиков экзематозный дерматит имеет тенденцию к распространению.

Лечение симптоматическое: антибактериальная, десенсибилизирующая, в том числе и кортикостероидная, терапия, заместительная терапия (переливание цельной крови, иммунной плазмы, иммуноглобулинов, введение аскорбиновой кислоты, рутина, препаратов кальция).

ЗИВЕРТА‑КАРТАГЕНЕРА СИНДРОМ

(Зиверта-Картагенера триада, Картагенера синдром, триада) - патологическое состояние, характеризующееся сочетанием бронхоэктазий с обратным расположением внутренних органов и пансинуситом.

Этиология и патогенез. Сочетание обратного расположения внутренних органов с бронхоэктазиями, а также наличие у некоторых больных синдромом Зиверта-Картагенера других врожденных аномалий (пороков сердца, расщелины верхней губы, гипоплазии половых органов, глухонемых и др.) побудили некоторых авторов считать расширение бронхов при рассматриваемом синдроме также врожденной патологией. Вместе с тем тщательные исследования показали, что бронхоэктазии в данном случае по своим морфологическим особенностям ничем не отличаются от приобретенных и, по всей вероятности, развиваются постнатально. Причина более частого возникновения бронхоэктазии при обратном расположении внутренних органов состоит в наблюдающейся при этом состоянии врожденной неполноценности мукоцилиарного аппарата дыхательных путей («синдром неподвижных ресничек»), которая способствует раннему возникновению в бронхах хронического нагноения, а также в значительной мере объясняет хронический инфекционный процесс в параназальных синусах.

Клиника. Заболевание, как правило, начинает проявляться уже в раннем детстве. Больные жалуются на кашель со слизисто-гнойной мокротой от 50 до 250 мл в сутки, затрудненное дыхание, одышку при физической нагрузке, боли в грудной клетке. Имеются признаки хронического гнойного процесса в параназальных синусах. Характерным являются ежегодные обострения заболевания, преимущественно в весенне-осенний период.

Диагностика. Физикально, а также на обзорных рентгенограммах, выявляется обратное расположение внутренних органов. При бронхографическом исследовании обнаруживается, что правое легкое имеет двух-, а левое - трехдолевое строение. В правом (двухдолевом) легком наиболее частой локализацией бронхоэктазии являются нижняя доля и язычковые сегменты, в левом (трехдолевом) - средняя доля, т. е. отделы, типичные и для формирования приобретенных бронхоэктазии. Часто встречаются двусторонние поражения.

В большинстве случаев бронхоэктазии бывают смешанными или цилиндрическими, реже - мешотчатыми.

При бронхоскопическом исследовании чаще выявляется гнойный диффузный эндобронхит, реже воспаление слизистой бронхов ограничивается зоной поражения. Обращает на себя внимание выраженная гипотоническая дискинезия трахеобронхиального дерева, отчетливо определяемая во время кинобронхографии.

Функция внешнего дыхания изменена у всех больных, при этом преобладают нарушения вентиляции по обструктивному типу.

Лечение больных синдромом Зиверта-Картагенера включает санацию ЛОР-органов, консервативное и оперативное лечение бронхоэктазий и в принципе не отличается от лечения обычных бронхоэктазий, сочетающихся с параназальными синуитами. Основная задача консервативной терапии: санация бронхиального дерева, приводящая к освобождению его от гнойной мокроты и местному воздействию антибактериальных средств на микрофлору. Возможно проведение санаций как через назотрахеальный катетер, так и через гибкий бронхоскоп. Существенное значение имеют средства, способствующие лучшему отхождению гнойной мокроты: муколитики, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, дыхательная гимнастика.

Хирургическое лечение больных с синдромом Зиверта-Картагенера показано при локализованных формах бронхоэктазии.

При двусторонних бронхоэктазиях возможна операция на стороне большего поражения - паллиативная резекция легкого. При противорецидивном лечении удается добиться существенного улучшения. При симметричном поражении бронхов обоих легких показана двусторонняя резекция в два этапа с интервалом в 8-12 мес. Возможность двусторонних резекций определяется но данным функциональных исследований легких. При обширных двусторонних бронхоэктазиях оперативное лечение не показано. Резекции легкого должна предшествовать тщательная санация придаточных пазух носа.

Прогноз заболевания без лечения неблагоприятный. Оперативное лечение позволяет добиться улучшения у большинства больных. Однако все больные и после операции нуждаются в диспансерном наблюдении пульмонолога и ЛОР-специалиста.

МАКЛЕОДА СИНДРОМ

(односторонняя эмфизема) - особая форма эмфиземы, поражающей одно легкое.

Этиология и патогенез остаются неясными. Определенное значение придается клапанной обструкции мелких бронхиол, возможно, вследствие врожденного их дефекта или же бронхиолита, перенесенного в детском возрасте с развитием эмфиземы и редукцией капилляров в пораженном легком. Чаще поражается левое легкое. Болеют в основном мужчины.

Для небольшой части больных характерно длительное бессимптомное течение. У остальных ведущей жалобой является одышка, которая появляется в молодом возрасте. Больные склонны к частым респираторным заболеваниям. В ряде случаев имеется тенденция к развитию и бронхиальной астмы. Характерным симптомом является затруднение дыхания в положении на здоровом боку. По мере развития легочной гипертензии могут развиться клинические проявления декомпенсированного легочного сердца.

Диагностика в большинстве случаев нетрудна. Аускультативно на стороне поражения дыхание резко ослаблено, перкуторно - коробочный звук. Рентгенологически определяется асимметрия легочного рисунка за счет повышения прозрачности одного из легких и перераспределения кровотока в здоровую сторону. При бронхографии на стороне поражения определяются признаки деформирующего бронхита, реже - «мозаично» расположенных цилиндрических бронхоэктазии. На ангиопульмонограммах магистральные сосуды сужены, капиллярная фаза кровотока выражена слабо. При сцинтиграфии накопление изотопа в пораженном легком практически отсутствует. Функциональное исследование легочного дыхания показывает характерную для обструктивной эмфиземы перестройку структуры общей емкости легких и увеличение бронхиального сопротивления. Характерны также легочная гипертензия и артериальная гипоксемия.

Синдром Маклеода следует дифференцировать с врожденной долевой эмфиземой, спонтанным пневмотораксом, гигантскими кистами и буллами.

Лечение консервативное, соответствует комплексу терапевтических мер, применяемых у больных диффузной эмфиземой или обструктивным бронхитом. В случаях полноценного второго легкого чаще возможна пневмонэктомия.

Прогноз заболевания неблагоприятный.

МЕНДЕЛЬСОНА СИНДРОМ

Аспирационная пневмония, вызванная попаданием в дыхательные пути желудочного сока. Наиболее частой причиной является рвота, возникающая во время операций под наркозом, а также при родах.

Этиология и патогенез. Ведущая роль в возникновении синдрома Мендельсона принадлежит содержащейся в желудочном соке свободной соляной кислоте. Имеет значение и количество аспирированного содержимого. Выраженные изменения в легких развиваются при аспирации 25-30 мл сока, имеющего рН 2,4 и ниже.

Основную роль в патогенезе играет непосредственно повреждающее действие соляной кислоты и энзимов желудочного сока на альвеолярно-капиллярную мембрану легких. Вначале это приводит к массивному интерстициальному, а затем и альвеолярному отеку легких. При этом важную роль играет повреждение аспиратом сурфактантной системы.

Массивное поступление жидкости в легкие приводит к гиповолемии большого круга, падению артериального давления, снижению сердечного выброса. Вследствие возникших вентиляционно-перфузионных нарушений, коллапса альвеол, вызванных повреждением сурфактанта, и ателектазов, обусловленных обструкцией дыхательных путей аспиратом, развивается тяжелая артериальная гипоксиемия. Однако гиперкапнии при этом не отмечается. Развивающийся ацидоз носит метаболический характер.

Патологическая анатомия. В случаях смерти в остром периоде отмечаются геморрагический отек и увеличение объема легких, повреждения эндотелия, сосудистые тромбозы. В зоне геморрагических изменений обнаруживаются некрозы альвеолярных перегородок. Альвеолярный экссудат содержит эритроциты, фибрин, полиморфно-ядерные лейкоциты и макрофаги. Определяются воспалительные изменения в бронхиальном дереве. При смерти в более поздний период - изменения, характерные для пневмонии и гнойных осложнений.

Клиника поражения проявляется, прежде всего, бронхоспазмом и симптомами нарастающего отека легких, возникающими в первые часы после аспирации. Отмечаются прогрессирующая одышка с цианозом, тахикардия, падение артериального давления, гемоконцентрация. Развивается тяжелая дыхательная недостаточность, нередко ведущая к гибели пострадавшего в течение первых 2 сут. При рентгенологическом исследовании в острый период обнаруживаются участки инфильтрации, преимущественно в нижних и задних отделах легких, сливающиеся в массивные затенения.

Дальнейшее лечение в значительной степени зависит от присоединения инфекции и возможного развития деструктивной пневмонии.

Диагноз, дифференциальный диагноз. В случаях, когда аспирация желудочного сока является сомнительной, синдром Мендельсона при соответствующей симптоматике необходимо дифференцировать с гемодинамическим отеком легких. Несимметричность затенений легких, отсутствие изменений в области верхушек, отсутствие кардиомегалии склоняет диагноз в пользу аспирационного синдрома.

Лечение должно быть направлено прежде всего на купирование острой дыхательной недостаточности. С этой целью назначают оксигенотерапию, а в случаях некупируемой гипоксемии прибегают к искусственной вентиляции легких при повышенном до 5-10 см вод. ст. давлении на выдохе. Имеются указания на положительный эффект от применения гипербарической оксигенации.

Для борьбы с гиповолемией внутривенно (капельно) назначаются коллоидные растворы (полиглюкин). Скорость введения и количество вводимого препарата определяются общим состоянием больного. При резком понижении артериального давления полиглюкин вводят струйно в дозе до 400 мл. В целях борьбы с отеком легких и предотвращения чрезмерного увеличения массы циркулирующей крови одновременно назначаются мочегонные (например, фуросемид - внутрь 40-120 мг, в/в - 20-60 мг в сутки).

В первые 3 сут эффективно использование кортикостероидов (гидрокортизон - 150- 300 мг или преднизолон - 60-100 мг в сутки в 200-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида).

При появлении симптомов пневмонии назначают антибиотики, по показаниям - симптоматические средства.

Прогноз. Летальность при синдроме Мендельсона достигает 55-70 %. Плохим прогностическим признаком является сочетание тяжелой артериальной гипоксемии, ацидоза и стойкой гипотензии.

Профилактика состоит в обязательном опорожнении желудка толстым зондом у всех больных и рожениц, которым по неотложным показаниям производится операция под наркозом, а также в использовании перед интубацией приема Селлика.

синдром Стивенса-Джонсона

Вариант полиморфной экссудативной эритемы, характеризующийся распространенным поражением кожи и слизистых оболочек экссудативно-некротического характера.

Этиология и патогенез полностью не выяснены. Учитывая тот факт, что синдром Стивенса-Джонсона развивается, как правило, на фоне приема лекарственных препаратов (антибиотиков, сульфаниламидов, барбитуратов, препаратов пиразолонового ряда), большинство авторов относят этот синдром к аллергическим заболеваниям, считая его одним из проявлений лекарственной болезни.

Патологическая анатомия. Наиболее характерные гистологические признаки заболевания: некроз поверхностных слоев эпидермиса, нарушение межклеточной и эпидермо-дермальной связи, инфильтраты вокруг мелких сосудов, состоящие из лейкоцитов, лимфоцитов, эозинофилов. Указанные изменения весьма схожи с таковыми при медикаментозных токсико-аллергических дерматитах.

Клиника и течение. Первыми признаками болезни являются лихорадка, озноб, головные боли, диспепсические явления, сыпь на коже и слизистых оболочках. Далее присоединяются стоматит и мультиформный дерматит с характерными пузырями на коже и изъязвлением слизистых. Пузыри сливаются, лопаются, образуя болезненные эрозии. В этот период возникают жалобы на кашель сухой или со слизисто-гнойной мокротой, иногда кровохарканье. Вследствие образующихся эрозий на слизистой трахеобронхиального дерева больные отмечают боль в груди при дыхании. Прогрессирует одышка. Нарушение дренажной функции бронхов и резкое снижение реактивности организма ведут к развитию пневмонии (более чем у половины больных).

Диагностика и дифференциальная диагностика. Аускультативная картина зависит от характера поражения органов дыхания: при трахеобронхите выслушиваются жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы, при пневмонии - влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного дыхания. Рентгенологическое исследование грудной клетки выявляет неоднородные инфильтративные затенения, преимущественно в нижних отделах обоих легких. Синдром Стивенса - Джонсона следует дифференцировать от типичной полиморфной экссудативной эритемы и медикаментозных токсико-аллергических дерматитов. Асимметричность высыпаний, тяжелое течение, наличие висцеральных поражений (трахеобронхит, пневмония и др.) свидетельствуют в пользу синдрома Стивенса - Джонсона.

Лечение заключается в назначении кортикостероидов (начальная суточная доза зависит от тяжести течения синдрома и составляет от 0,5 до 1,5 мг/кг массы тела в сутки). Проводится дезинтоксикационная терапия.

Прогноз. Легкая форма синдрома Стивенса - Джонсона при своевременной отмене препарата, явившегося причиной заболевания, и назначении кортикостероидов, заканчивается выздоровлением. Тяжелые формы болезни в 20-25 % случаев заканчиваются летально.

Профилактика заключается в рациональном назначении лекарственных препаратов с учетом аллергологического анамнеза.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина

Синдром Картагенера – комбинированный врожденный порок, который включает в себя:

• хронические бронхоэктазы;
• обратное расположение легких;
• гипоплазия (недостаточное развитие) пазух носа или синусит.

Синдром обратного расположения легких сочетается с декстракардией (правостороннее расположение сердца), а иногда даже и с обратным положением внутренних органов (situs viscerus inversus). Situs viscerus inversusобычно сочетается с первичной цилиарной дискинезией (нарушением мукоцилиарного клиренса), который обусловлен врожденным дефектом двигательной функции ресничек эпителия дыхательных путей.

Первичная цилиарная дискинезия (ПЦД) – это наследственно обусловленное заболевание, в основах развития которого лежат нарушения двигательной активности ресничек дыхательного тракта из-за врожденных дефектов их структуры. Классической формой первичной цилиарной дискинезии (ПЦД) является Синдром Картагенера.

Синдром Картагенера встречается с частотой от 1:30000 до 1:50000 новорожденных. Примерно у 50% больных синдромом Картагенера имеется обратное расположение внутренних органов. Частота первичной цилиарной дискинезии составляет около 1:30000.

Синдром Картагенера часто сочетается с различными врожденными аномалиями: агенезией или гипогенезией лобных пазух, полидактилией (много пальцев), пороками развития мочевыводящих путей, позвонков и ребер, сердца, гипофункцией эндокринных желез (надпочечников, щитовидной, гипофиза), поражением сетчатки (расширение сосудов сетчатки, пигментный ретинит).

Причины синдрома Картагенера

Синдром Картагенера, как и синдром первичной цилиарной дискинезии, – это наследственная патология c аутосомно-рецессивным типом наследования.

Подробное описание синдрома было сделано швейцарским врачом Картагенером в 1933 году. Картагенером сообщил о семейных случаях болезни, что свидетельствует о наследственной природе. В последующем было установлено, что дефекты ресничек, которые препятствуют нормальному их движению, приводят у больных с синдромом Картагенера к нарушениям мукоцилиарного транспорта. Нарушение механизма самоочищения бронхов ведет к хроническим бронхолегочным процессам, ринитам и синуситам. Хотя у части больных есть подвижные реснички, однако же в данных случаях были выявлены или асинхронность, или ускоренные колебания ресничек, что несомненно является патологией, так как подобные движения неэффективны и не обеспечивают нормальный мукоцилиарный транспорт, что впоследствии назвали синдромом дисфункции ресничек.

Симптомы синдрома Картагенера

С первых месяцев жизни ребенка развиваются частые респираторные заболевания, пневмонии, рецидивирующие бронхиты. Характерно раннее развитие хронического бронхита, пневмоний с последующей трансформацией в бронхоэктазы и симптомы бронхоэктатической болезни:

• симптомы интоксикации (головная боль, головокружение, рвота, тошнота, потливость);
• отставание в физическом развитии;
• кашель с гнойной мокротой;
• деформации концевых фаланг по типу «барабанных палочек» из-за развивающейся гипоксии дистальных отделов конечностей, ведущей к разрастанию соединительной ткани между ногтевой пластинкой и костной фалангой;
• деформации ногтей пальцев в виде «часовых стекол».

Перкуторно и аускультативно – правостороннее расположение сердца. Преимущественно в нижних отделах легких, чаще справа, выслушиваются влажные и сухие разнокалиберные хрипы.

• В периоды обострения повышается температура тела, значительно ухудшается общее состояние с нарастанием симптомов интоксикации.
• Постоянные головные боли.
• Хронический кашель.
• Носовое дыхание затруднено.
• Имеются гнойные выделения из носа.
• Часто наблюдаются рецидивирующие или хронические синуситы, аносмия (отсутствие обоняния), отиты, полипозы слизистой оболочки носа, а также гайморовых (верхнечелюстных) пазух.

При синдроме Картагенера и первичной цилиарной дискинезии сперматозоиды не передвигаются, но мужчины потенциально фертильны. В таких случаях осуществляют искусственное оплодотворение с дальнейшим введением «концептуса» в матку. Женщины при синдроме Картагенера и первичной цилиарной дискинезии фертильны.

Прогноз болезни зависит от распространенности бронхолегочного процесса, его характера, частоты обострений, тяжести течения. При правильном лечении и регулярной реабилитации прогноз относительно благоприятный.

Диагностика синдрома Картагенера в Израиле

В клинике заболевания на первом плане – поражение дыхательной системы, так как при синдроме Картагенера, и при первичной цилиарной дискинезии (ПЦД) без обратного расположения внутренних органов, отмечается тотальное поражение дыхательного тракта с ранним проявлением симптомов.

• Иммуннограмма: гипогаммаглобулинемия А, пониженная подвижность лейкоцитов
• Рентгенография
• Бронхоскопия
• Бронхография
• Электронно-микроскопическое исследование мазков слизи
• Биопсия из трахеи и бронхов (при проведении бронхоскопии) с последующей микроскопией
• Биопсия слизистой оболочки носа с последующей микроскопией

Рентгено-бронхологические признаки синдрома Картагенера разнообразны:

• затемнение придаточных пазух носа;
• деформация бронхов;
• бронхоэктазы;
• гнойный эндобронхит.

Лечение синдрома Картагенера в Израиле

Лечение в данном случае проводится симптоматическое

• Противовоспалительная терапия.
• Поддержание дренажной функции бронхов (массаж грудной клетки, постуральный дренаж, ингаляции муколитических препаратов, таких как Амбровикс, Бромгексин, АЦЦ).
• Антибактериальная терапия с учетом чувствительности бактерий, которая выделяется из мокроты, а также бронхиального содержимого в период обострения. Курс лечения удлиненный (2-4 недели). Примененяются максимальные дозы антибиотиков с комбинированными путями введения: эндобронхиально (при бронхоскопии), внутримышечно, перорально.
• Примененяются средства, повышающие общую реактивность организма и местный иммунитет, которые предупредят повторное развитие респираторных заболеваний (бронховаксон, бронхомунал, тимоген, витамины).
• По показаниям – введение иммуноглобулинов, плазмы.
• Физиотерапевтическое лечение (массаж, ЛФК, дренаж).

Хирургическое восстановление расположения органов грудной клетки.

При двусторонних бронхоэктазиях возможно выполнение операции (паллиативная резекция – удаление участка легкого) на стороне большего поражения. Удается добиться существенного улучшения. Но при симметричном поражении бронхов обоих легких уже показана двусторонняя резекция в 2 этапа с интервалом в 8-12 месяцев. По данным функциональных исследований определяется возможность двусторонних резекций. При обширных двусторонних бронхоэктазиях хирургическое лечение не показано. Резекциям легкого должны предшествовать тщательные санации придаточных пазух носа.

Внимание! Все поля формы обязательны. Иначе мы не получим Вашу информацию.

Синдром Картагенера - редкое врожденное заболевание, обусловленное нарушением подвижности ресничек, расположенных на поверхности многих эпителиальных клеток. В полной форме этот порок клинически проявляется триадой симптомов:

• бронхоэктазии;
• недоразвитие (гипоплазия) околоносовых пазух, что сопровождается рецидивирующими синуситами;
• обратное расположение внутренних органов (situs inversus).

Синдром назван в честь швейцарского врача Картагенера, который дал подробное описание этому состоянию в 1933 году. А сейчас давайте подробнее обсудим заболевание.

Причины синдрома Картагенера

В настоящее время доказано, что синдром Картагенера имеет генетическую природу с аутосомно-рецессивным типом наследования. В основе заболевания лежат дефекты в целом ряде генов, которые кодируют те или иные белки, призванные обеспечивать функции ресничек.

В результате подвижность их снижается или утрачивается вовсе - возникает состояние, которое называется «первичная цилиарная дискинезия». Изучено более двадцати генов, ответственных за развитие синдрома Картагенера. Нарушение в работе любого из них в периоде внутриутробного развития может привести к патологии.

Как часто встречается заболевание?

Как было сказано выше, синдром Картагенера у детей встречается достаточно редко -всего лишь у одного новорожденного из 16000.

Нужно отметить, что у малышей патология может никак себя не проявлять, и диагноз ставится лишь спустя несколько месяцев и даже лет, когда развивается яркая клиническая картина.

Внешние проявления синдрома Картагенера варьируют от полного отсутствия симптоматики до ярко выраженной клинической картины.

В случае бессимптомного течения постановка верного диагноза крайне затруднительна и происходит чаще всего случайно при обнаружении обратного расположения внутренних органов во время обследования по поводу какого-то другого заболевания.

Бронхоэктазы

В норме бронхиальное дерево (основной каркас легких) имеет вид ветвящихся трубочек с равномерным уменьшением диаметра их просвета по направлению от вышележащих отделов к нижележащим, что напоминает перевернутую вниз крону.

Бронхоэктазии (или бронхоэктазы) - это локальные расширения просвета бронхов по типу мешков, веретен или цилиндров. В таких деформированных бронхах становится невозможным нормальное движение секрета. Он застаивается, что неминуемо приводит к инфицированию и развитию воспалительной реакции.

Клинически бронхоэктазы при синдроме Картагенера проявляются кашлем с отхождением зеленоватой гнойной мокроты, повышением температуры тела до 38 градусов и выше, слабостью, головной болью, иногда может присоединиться тошнота и рвота. Мощная терапия антибиотиками позволяет достичь внешнего выздоровления, однако такие препараты не смогут ликвидировать главную причину воспаления -локальные расширения бронхов. Поэтому описанная клиническая картина неоднократно повторяется, чередуясь со «светлыми» бессимптомными промежутками. Она приобретает длительный и затяжной характер течения. Хроническое рецидивирующее течение этого состояния принято называть бронхоэктатической болезнью.

Синуситы

Другим проявлением синдрома Картагенера является синусит, или воспаление околоносовых пазух. В норме реснички эпителия слизистой оболочки носа и пазух благодаря своим колебаниям обеспечивают передвижение секрета с осевшими на нем частицами пыли и бактериями. При синдроме Картагенера функция ресничек нарушена, и содержимое застаивается в придаточных пазухах носа, вызывая воспаление.

Чаще всего развивается гайморит, или воспаление верхнечелюстных пазух, реже — фронтит (лобная пазуха), этмоидит (ячейки решетчатого лабиринта) и сфеноидит (клиновидная пазуха). Все эти состояния проявляются повышением температуры тела, головной болью и насморком с выделением гноя. Гаймориту также свойственна боль по бокам от крыльев носа и в области скул.

Обратное расположение внутренних органов

Обратное расположение внутренних органов, или situs viscerusim versus - это наиболее характерное проявление синдрома Картагенера, которое, однако, встречается менее чем у половины больных. Происходит перемещение внутренних органов по типу их зеркального отображения. Выделяют полное и неполное обратное расположение внутренних органов.

При неполном обратном расположении меняются местами легкие. Это может сопровождаться как бы зеркальным отображением сердца со смещением его верхушки в правую половину полости грудной клетки (декстрокардия).

При полном обратном расположении имеет место зеркальное перемещение всех внутренних органов. При этом печень располагается слева, селезенка - справа. Случайное выявление этой патологии при УЗИ во время рутинного обследования и позволяет заподозрить синдром Картагенера при его бессимптомном течении.

Обратное расположение внутренних органов объясняется нарушением миграции зачаточных клеток и тканей в эмбриогенезе. Многие органы в норме развиваются не на том месте, где они находятся после рождения. Так, почки закладываются в области таза и постепенно поднимаются вверх на уровень XI-XII ребер.

Перемещение (или миграция) органов во внутриутробном периоде осуществляется за счет ресничек, которые при синдроме Картагенера не функционируют, что и обуславливает обратное расположение внутренних органов. К счастью, как бы угрожающе данное состояние не выглядело, оно в подавляющем большинстве случаев не приводит к существенным нарушениям жизнедеятельности организма.

Другие проявления синдрома Картагенера

Среди других симптомов заболевания наиболее важным является мужское бесплодие. Оно обусловлено неподвижностью сперматозоидов вследствие того, что их жгутики не функционируют.

Пациентов также могут беспокоить рецидивирующие отиты и снижение слуха. Это связано с застоем секрета в среднем ухе, который в норме должен удаляться ресничками эпителиальных клеток слизистой оболочки.

Диагностика синдрома Картагенера у детей

Если ребенок, начиная примерно с месячного возраста, регулярно страдает пневмониями, насморком и синуситами, следует заподозрить синдром Картагенера, диагностика которого не очень сложна. Она включает в себя ряд инструментальных и лабораторных методов исследования:

Ведущие клиники и университеты мира обсуждают довольно-таки уже долго синдром Картагенера, фото которого представлены в этой статье. Опыт известнейших специалистов позволяет обучить молодое поколение врачей распознавать столь редкое заболевание.

Можно ли избавиться от такого состояния? В настоящее время лечение синдрома Картагенера зависит от симптомов. Не существует лекарств, которые позволили бы восстановить функцию ресничек эпителиальных клеток, однако современная медицина располагает богатым арсеналом средств, облегчающих течение заболевания. С их помощью пациент может надолго забыть о своем редком недуге.

Основные методы лечения:

• Антибиотики. Эти препараты назначаются при воспалении легких, обусловленном бронхоэктазиями, и при синуситах. Применяются классические антибиотики пенициллинового ряда, макролиды, а также препараты из группы «респираторных» фторхинолонов.
• Методы, улучшающие дренажную функцию бронхов - постуральный дренаж, массаж, применение муколитических и мукокинетических препаратов и т. д.
• Физиотерапия.

При наличии выраженных бронхоэктазов с часто рецидивирующими бронхитами и пневмониями показано оперативное лечение - удаление (резекция) наиболее пораженного участка легкого. После такой операции состояние больных существенно улучшается.

Причины

Синдром Картагенера встречается у 1 из 30-50 тысяч новорожденных. Впервые триаду симптомов описал швейцарский врач Зиверт Картагенер в 1933 году. Его исследования указывали на наследственную природу заболевания.

Синдром Картагенера у детей возникает из-за мутаций в генах, которые отвечают за формирование реснитчатого эпителия, выстилающего слизистые оболочки дыхательных путей. Как правило, заболевание провоцируют дефекты в генах DNAI1 и DNAH5. Передается патология по аутосомно-рецессивному принципу.

Генетические изменения приводят к нарушению функций реснитчатого эпителия: ворсинки либо вообще не двигаются, либо работают асинхронно. В результате существенно нарушается функционирование дыхательной системы: из-за сбоя в механизме самоочищения возникают хронические воспалительные процессы – бронхиты, синуситы, отиты, евстахииты и так далее.

Симптомы

Основное проявление синдрома Зиверта Картагенера – подверженность ребенка респираторным заболеваниями: ринитам, синусита, бронхитам, пневмониям. Рецидивирующее воспаление дыхательных путей со временем приводит к деструкции нервно-мышечного слоя бронхов и их сегментарному расширению (бронхоэктазам). Кроме того, синдром Картагенера характеризуется такими признаками, как:

• вялость, периодические головные боли, приступы тошноты, потливость;
• повышение температуры в период обострений;
• кашель с отхождением гнойной мокроты;
• ухудшение носового дыхания;
• выделения из носа с примесями гноя;
• потеря обоняния;
• полипы в носовых ходах;
• хронический отит, приводящий к снижению слуха;
• утолщение фаланг пальцев и деформация ногтей из-за ухудшения кровообращения в конечностях (после 6-7 лет);
• бледность кожи и посинение носогубного треугольника при нагрузке.

Один из компонентов синдрома Картагенера – обратное расположение легких. У 50% детей оно сочетается с правосторонней локализацией сердца и зеркальным расположением других внутренних органов.

Существует взаимосвязь между активностью ресничек эпителия и подвижностью жгутиков сперматозоидов, поэтому при синдроме Картагенера наблюдается мужское бесплодие. Также данное заболевание зачастую сочетается с гипогинезией лобных пазух, полидактилией, аномалиями строения мочевыводящих путей, гипофункцией эндокринных органов, поражением сетчатки и другими патологиями.

Диагностика

Диагностика синдрома Картагенера включает такие направления, как:

• сбор анамнеза;
• физикальный осмотр, перкуссия и аускультация – обнаруживаются обратное расположение органов, жесткое дыхание, хрипы;
• рентгенография – показывает усиление рисунка по сторонам бронхов и затемнение придаточных пазух носа;
• бронхоскопия – демонстрирует наличие гнойной мокроты;
• бронхография – визуализирует бронхоэктазы;
• исследования крови (общий анализ, биохимия, иммунограмма).

Обязательно проводится осмотр отоларингологом, который подтверждает наличие хронического синусита и отита.

Лечение

Поскольку синдром Картагенера является генетическим заболеванием, его этиотропное лечение не разработано. Терапия направлена на облегчение симптомов.

Основные методы лечения:

• физиопроцедуры – дренажный массаж, ЛФК;
• противовоспалительная терапия и улучшение функционирования бронхов – ингаляции или бронхоскопия с муколитиками и бронхоспазмолитиками;
• введение антибиотиков в период обострений, которые назначаются с учетом выявленной чувствительности инфекционных агентов;
• прием иммуномодуляторов и витаминов;
• введение плазмы и иммуноглобулинов;
• санация придаточных пазух носа;
• удаление расширенных участков бронхов.

Прогноз

Синдром Картагенера имеет относительно положительный прогноз при условии адекватного лечения. На неблагоприятное течение заболевания указывают развитие выраженной дыхательной недостаточности и значительная интоксикация организма ребенка.

Профилактика

Синдром Картагенера возникает в результате генетических мутаций, поэтому предупредить его развитие невозможно.

Источники

• Leigh M.W., Pittman J.E., Carson J.L., Ferkol T.W., Dell S.D., Davis S.D., Knowles M.R. and Zariwala M.A. Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesia/Kartagener syndrome.. Genet Med. 2009 Jul;11(7):473-87..

Причины синдрома Картагенера

Синдром Картагенера, как и синдром первичной цилиарной дискинезии – это наследственная патология c аутосомно-рецессивным типом наследования.

Подробное описание синдрома было сделано швейцарским врачом Картагенером в 1933 году. Картагенером сообщил о семейных случаях болезни, что свидетельствует о наследственной природе. В последующем было установлено, что дефекты ресничек, которые препятствуют нормальному их движению, приводят у больных с синдромом Картагенера к нарушениям мукоцилиарного транспорта. Нарушение механизма самоочищения бронхов ведет к хроническим бронхолегочным процессам, ринитам и синуситам. Хотя у части больных есть подвижные реснички, однако же в данных случаях были выявлены или асинхронность, или ускоренные колебания ресничек, что несомненно является патологией, так как подобные движения неэффективны и не обеспечивают нормальный мукоцилиарный транспорт, что в последствии назвали синдромом дисфункции ресничек.

Симптомы синдрома Картагенера

С первых месяцев жизни ребенка развиваются частые респираторные заболевания, пневмонии, рецидивирующие бронхиты. Характерно раннее развитие хронического бронхита, пневмоний с последующей трансформацией в бронхоэктазы и симптомы бронхоэктатической болезни:

симптомы интоксикации (головная боль, головокружение, рвота, тошнота, потливость);

отставание в физическом развитии;

кашель с гнойной мокротой;

деформации концевых фаланг по типу «барабанных палочек» из-за развивающейся гипоксии дистальных отделов конечностей, ведущей к разрастанию соединительной ткани между ногтевой пластинкой и костной фалангой;

деформации ногтей пальцев в виде «часовых стекол».

Перкуторно и аускультативно – правостороннее расположение сердца. Преимущественно в нижних отделах легких, чаще справа, выслушиваются влажные и сухие разнокалиберные хрипы.

В периоды обострения повышается температура тела, значительно ухудшается общее состояние с нарастанием симптомов интоксикации.

Постоянные головные боли.

Хронический кашель.

Носовое дыхание затруднено.

Имеются гнойные выделения из носа.

Часто наблюдаются рецидивирующие или хронические синуситы, аносмия (отсутствие обоняния), отиты, полипозы слизистой оболочки носа, а также гайморовых (верхнечелюстных) пазух.

Прогноз болезни зависит от распространенности бронхолегочного процесса, его характера, частоты обострений, тяжести течения. При правильном лечении и регулярной реабилитации прогноз относительно благоприятный.