При заболеваниях суставов необходимо пройти комплексное обследование для выявления причины и природы воспалительного процесса. Один из важнейших анализов – это исследование синовиальной жидкости. Процедура взятия жидкости на анализ неприятна, но исследование является наиболее эффективным способом постановки диагноза, и необходимо для составления схемы терапии.

Один из важнейших анализов – это исследование синовиальной жидкости

Синовиальная жидкость, часто называемая суставной, выполняет функцию смазки между хрящами. Благодаря этому веществу обеспечивается амортизация, уменьшение силы удара и нагрузки на суставы во время движения. Синовиальная жидкость дополнительно служит транспортом для питательных веществ, поддерживающих эластичность хрящевой ткани.

При любых нарушениях в работе сустава и воспалительных процессов, первые изменения затрагивают именно суставную жидкость. С помощью исследования синовиальной жидкости удается быстро поставить точный диагноз на начальных стадиях развития патологий суставов.

Показания к проведению анализа синовиальной жидкости:

  • болевой синдром;
  • нарушение двигательной активности сустава;
  • внезапная хромота;
  • утренняя скованность суставов.

Исследование синовиальной жидкости назначают при ревматоидном артрите или при подозрениях на это заболевание, воспалении суставной капсулы. Это исследование необходимо для исключения или подтверждения бактериальной природы воспалительного процесса.

Чтобы взять небольшое количество жидкости для анализа, проводится пункция. Процедура осуществляется в два этапа. Сначала пациенту тщательно дезинфицируют место проведения пункции и обкалывают эту зону анестетиком, для устранения болевого синдрома. Применяется только местная анестезия. Затем в полость сустава вводится специальная игла, полая внутри, с помощью которой откачивается небольшое количество жидкости.

Длительность всей процедуры – не больше 5 минут. Набранную в стерильный шприц жидкость сразу же отправляют в лабораторию.

Пункцию нельзя проводить только в случае инфицирования эпидермиса вокруг зоны введения иглы. При обострении хронических дерматологических заболеваний проведение процедуры переносится до достижения ремиссии. Прокол синовиальной оболочки для сбора жидкости из сустава не делают при общем тяжелом состоянии, которое сопровождается лихорадкой или интоксикацией.

Пункция используется одновременно как диагностический и лечебный метод. При наборе жидкости из сустава снижается давление в синовиальной оболочке, что моментально устраняет болевой синдром при воспалении. Так же с помощью пункции могут вводиться специальные обезболивающие или противовоспалительные препараты для облегчения симптоматики артрита.

Оценка состава синовиальной жидкости


Анализ синовиальной жидкости помогает выявить причину нарушения работы сустава

Синовиальная жидкость в здоровом суставе представляет собой светло-желтую вязкую смазку. Ее количество может варьироваться от 1 до 4 мл. В ходе анализа синовиальной жидкости коленного сустава для исследования набирается около 1 мл жидкости.

Анализ включает:

  • визуальную оценку жидкости и ее физических свойств;
  • определение химического состава;
  • окрашивание мазка и проведение микроскопического исследования полученного препарата;
  • бактериальный посев жидкости.

Совокупность этих этапов позволяет провести комплексную оценку функции сустава и выявить все возможные нарушения. Расшифровка цитологического исследования синовиальной жидкости позволит лучше понять ее значение и возможные нарушения в составе.

Визуальный анализ жидкости: норма и патология

Расшифровка визуального анализа синовиальной жидкости помогает выявить причину нарушения работы сустава. Это необходимо для определения воспалительной или невоспалительной природы заболевания.

Количество лейкоцитов определяется на 1 мкл исследуемого препарата.

Невоспалительный патологический процесс в суставной капсуле наблюдается при остеоартрозе. Такой результат анализа характерен также для системной красной волчанки и артроза, развивающегося на фоне полученных травм.

Воспаление в суставах характерно для ревматоидного и подагрического артрита. Эти заболевания сопровождаются скованностью в суставах по утрам, сразу после сна, и выраженным болевым синдромом.

Септический воспалительный процесс в суставах развивается на фоне заражения туберкулезом, гонореей и другими инфекциями. Его также называют гнойным или инфекционным воспалением.

Химический анализ


Оценка клеточных элементов проводится с помощью химического анализа

Химический анализ синовиальной жидкости определяет наличие белка, глюкозы, мочевой кислоты. В здоровых суставах белковые соединения отсутствуют. Их наличие указывает на артрит на фоне подагры или псориаза. Оценка количества белка проводится по заполнению поля зрения микроскопа.

Глюкоза в составе синовиальной жидкости указывает на осложнения сахарного диабета. Во избежание ложноположительного результата, анализ проводят на голодный желудок утром. Обязательно следует отказаться от еды как минимум за 8 часов до проведения пункции.

При тяжелых воспалениях, в суставной жидкости обнаруживается значительное количество глюкозы, которая в норме присутствует в суставах в мизерных количествах.

Мочевая кислота в составе синовиальной жидкости обнаруживается только при одном заболевании – подагре. Так как подагрический артрит сопровождается специфической симптоматикой, определение уровня мочевой кислоты в суставах является вспомогательным, но не обязательным исследованием при таком диагнозе.

Микроскопия

Цель микроскопического анализа – подсчет кристаллов и клеточных элементов в составе исследуемого материала. Для этого образец помещают под микроскоп, окрашивают специальным препаратом и внимательно изучают. Оценка клеточных элементов проводится визуально.

В норме в составе жидкости нет кристаллов. Причина их образования зависит от типа кристаллических соединений, который указывается в результатах анализа. При подагре наблюдается большое количество урата натрия. Наличие холестерола в суставной жидкости указывает на артрит любой природы, кальцинаты обнаруживаются при тяжелых формах ревматоидного артрита.

Цитологический анализ


При цитологическом анализе проводится оценка общего количества клеток

Цитология – это необходимый минимум при исследовании суставной жидкости. Для подсчета клеток обычно применяют специальные окрашивающие препараты и дополнительное оборудование, которое позволяет точно установить тип и количество измененных клеток. Цитологический анализ проводится проще, так как количество клеток оценивается визуально, по объему заполнения предметного стекла. Этот метод позволяет только установить природу заболевания, по количеству лейкоцитов. Повышение количества этих клеток свидетельствует о воспалении.

При цитологическом анализе проводится оценка общего количества клеток. При этом анализ позволяет выявить воспалительную, невоспалительную и гнойную природу заболевания. Другими словами, химический анализ и цитологический анализ – это практически одно и то же, только результаты химического анализа более развернуты.

При окрашивании препарата и помещении его в специальную центрифугу удается определить кристаллы в составе жидкости. При этом выявляется наличие игольчатых и четырехугольных кристаллов.

Заболевания, которые удается диагностировать при проведении расширенного цитологического исследования окрашенного препарата:

  • все типы артрита;
  • подагру;
  • артроз;
  • отложения солей кальция в суставах;
  • гнойные и инфекционные воспаления суставов.

Цитологическое исследование проводится достаточно просто и быстро, что делает его одним из первых способов оценки здоровья суставов.

Бактериальный посев

Если микроскопический анализ и цитология выявили септическое воспаление, необходимо дополнительно провести бактериальный посев суставной жидкости. Такой анализ позволяет точно выявить тип возбудителя инфекционного воспаления, на основании чего можно подобрать наиболее эффективную схему терапии.

Для проведения анализа суставную жидкость помещают в особую среду, которая заполнена питательным раствором. В этой среде любые патогенные микроорганизмы быстро созревают и увеличивается их популяция. Спустя несколько дней лаборант оценивает состав жидкости, поместив небольшое количество «созревшего» препарата на предметное стекло под микроскоп. Возбудителем заболевания будут те бактерии или грибки, количество которых максимально возросло за время нахождения в питательной среде.

Гнойное воспаление суставов необходимо лечить антибиотиками. Бактериальный посев позволяет выявить тип возбудителя, на основании чего врач сможет подобрать эффективную антибактериальную терапию.

Дополнительно в ходе исследования может быть проведен анализ болезнетворных бактерий на чувствительность к антибиотикам.

Изучение синовиальной жидкости, помещенной в специальную питательную среду, занимает несколько дней, так как болезнетворные агенты созревают достаточно медленно. Обычно результаты готовы через 3-7 дней, но в некоторых случаях может потребоваться более длительный срок, вплоть до двух недель.

Дополнительные обследования


Исключить повреждения хрящевой ткани позволяет рентгенография суставов

Несмотря на информативность анализа, исследование суставной жидкости назначают лишь после предварительной постановки диагноза. При болях в суставах и нарушении их подвижности пациенту в первую очередь показаны следующие обследования:

  • анализ крови;
  • рентгенография суставов;
  • МРТ и УЗИ.

Обязательно проводится анализ крови на ревматоидный фактор. Высокий уровень этого иммуноглобулина указывает на аутоиммунную природу заболевания, что характерно для ревматоидного артрита.

В некоторых случаях в суставе происходит воспаление, но ревматоидный фактор не повышается. Точно установить наличие воспалительного процесса поможет общий и биохимический анализ крови.

Рентгенография суставов позволяет исключить повреждения хрящевой ткани. МРТ и УЗИ выявляют вовлеченность окружающих тканей в воспалительный процесс, и помогают определить наличие кальцинатов в суставах.

К какому врачу обратиться после получения результатов обследований?

В подавляющем большинстве случаев первичной диагностикой занимается терапевт или семейный врач. Этот специалист направит пациента на стандартные обследования – это анализ крови на ревмо-фактор, рентген суставов, биохимический анализ крови для определения уровня мочевой кислоты.

При подтверждении воспалительной природы заболевания, врач направит пациента к ревматологу. Схему терапии подберет именно этот специалист. Кроме того, специфические лабораторные исследования при заболеваниях суставов для выявления изменений в составе синовиальной жидкости также назначает ревматолог.

Если воспаление отсутствует, нарушения в суставах могут быть связаны с дегенерацией хрящевой ткани или полученными раннее травмами. В этом случае лечением должен заниматься врач-ортопед.

Возможные осложнения пункции


Риски зависят от профессионализма врача и проведения предварительных обследований

Изучение исследования синовиальной жидкости требует прокола суставной капсулы. Сама по себе процедура имеет минимум противопоказаний и не требует никакой подготовки, кроме отказа от еды за 8 часов до анализа.

При проведении прокола используют анестетики, препараты йода, антисептики. После взятия жидкости, на место прокола накладывают давящую повязку, предварительно обработав кожу антисептиком. Тугую повязку следует носить целый день, а затем заменить на свободно прилегающую.

Несмотря на кажущуюся простоту, пункция небезопасна. В ряде случае возникают следующие осложнения:

  • внутреннее инфицирование сустава;
  • кровотечение при повреждении сосуда;
  • повреждение связок и нарушение подвижности;
  • боль при повреждении нерва.

Инфицирование сустава является редким осложнением. Риск присоединения инфекции увеличивается при повторном проведении прокола синовиальной оболочки. Кровотечение при повреждении сосудов требует дополнительных мер от медицинского персонала, так как кровь попадает прямо в синовиальную оболочку.

Тяжелые осложнения, вследствие которых ухудшается самочувствие и нарушается подвижность сустава, наблюдаются в единичных случаях. Риски осложнений во многом зависят от профессионализма врача и проведения предварительных обследований.

Анализ синовиальной жидкости в зависимости от результатов (внешнего вида, общего количества лейкоцитов и доли нейтрофилов, наличия или отсутствия крови и результатов бактериологического исследования) выделяет четыре основных класса синовиальной жидкости (СЖ). Характеристики СЖ широко варьируют и могут меняться в процессе лечения. Таким образом, при диагностике артрита класс СЖ служит лишь общим ориентиром.

Визуальный анализ синовиальной жидкости

Определенные характеристики СЖ позволяют клиницисту предположить причину . Прозрачность отражает плотность того или иного веще­ства в СЖ. Нормальная СЖ или СЖ пациента с остеоартрозом бесцветна и прозрачна. В отличие от этого при системной красной волчанке и нетяжелом ревматоидном артрите синовиальная жидкость полупрозрачна, а при инфек­ционном артрите - непрозпачна. В целом прозрачность воспалительной синовиальной жидкости зависит от количества лейкоцитов. Для анализа синовиальной жидкости пациента с артритом характерна ксантохромия, что связано с проникновением в СЖ эритроцитов из воспаленной синовиальной оболочки и распадом гема. Красная или кровянистая СЖ встре­чается при кровотечении, связанном с травмой, гемофилии, пигментном виллонодулярном синовите и других патологических процессах. К другим веществам, способным снижать прозрачность СЖ, относят липиды, кристаллы (такие, как ДПК, мононатриевая соль мочевой кислоты или гидроксиапатит) и накапливаю­щиеся продукты распада при деструктивных формах артрита (например, тяжелый ревматоидный артрит или артропатия Шарко).

В норме суставная жидкость вязкая благодаря присутствию гиалуроновой кис­лоты. При воспалительных артропатиях ферменты разрушают гиалуроновую кис­лоту, что приводит к снижению вязкости суставной жидкости. При выдавливании из шприца капли нормальной СЖ ее поверхностное натяжение таково, что шлейф или нить жидкости растягивается на 10 см перед обрывом капли. Чем сильнее воспаление в суставе, тем больше в нем воспалительных клеток и выше концен­трация активированных ферментов, разрушающих гиалуроновую кислоту. Нить воспалительной СЖ при этом растягивается не более чем на 5 см. Очень вязкую суставную жидкость, формирующую длинную нить, наблюдают при гипотиреозе. Кроме того, содержание гиалуроновой кислоты в синовиальной жидкости определить, добавив в нее несколько капель 2% раствора уксусной кислоты. В нормальной СЖ формируется стабильный нерастворимый белково-гиалуроновый комплекс, называемый муциновым сгустком. Воспалительная СЖ образует рыхлый муциновый сгусток, который легко фрагментируется, что отражает изменение струк­туры гиалуроновой кислоты.

Подсчет клеток

Количество лейкоцитов и их состав - одна из наиболее ценных характеристик анализа синовиальной жидкости. Нормальная синовиальная жидкость содержит менее 200 клеток/мм3. При невос­палительной артропатии количество лейкоцитов достигает 2000 клеток/мм3. При неинфекционных артритах число лейкоцитов широко варьирует: от 2000 до 100 000 клеток/мм3. Хотя при аутоиммунных артритах количество лей­коцитов обычно колеблется в пределах 2000-30 000 клеток, при ревматоидном артрите этот показатель нередко достигает 50 000 клеток/мм3 и выше. У пациентов с артри­том, вызванным кристаллами (например, при острой подагре), число лейкоци­тов обычно превышает 30 000 клеток/мм3, и 50 000-75 000 клеток/мм3 вполне закономерно. Чем ближе число лейкоцитов к 100 000 клеток/мм3, тем выше вероятность септического артрита. Несмотря на то, что у некоторых пациентов число лейкоцитов может превышать 10О 000 клеток/мм3 при кристаллических артропатиях, ревмтоидном артрите и даже при серонегативных артропатиях, при получении такого результата анализа синовиальной жидкости следует начинать эмпирическое лечение септического артрита, пока не получены микробиологические данные, исключающие инфекцию.

Количество лейкоцитов менее 100000 клеток не исключает возможной инфекции. У пациентов с хроническими воспалительными артритами (такими, как СКВ или псориатический артрит) повышен риск инфицирования сустава, во-первых, в связи со структурными порреждениями сустава вследствие хрони­ческого воспаления; во-вторых, из-за иммуносупрессивного действия препара­тов, которые применяются для лечения этих заболеваний. Более того, многие болезнь-модифицирующие препараты при таких заболеваниях (в частности, метотрексат, циклоспорин, лефлуномид, азатиоприн, циклофосфамид и дру­гие цитотоксические препараты) способны подавлять лейкоцитарный ответ на инфекцию и иллюзорно уменьшать число лейкоцитов в СЖ. По сравнению с бак­териальной инфекцией более вялотекущим процессам (таким, как туберкулез или грибковая инфекция) свойственно более низкое число лейкоцитов в анализе синовиальной жидкости; обычно Кровь в синовиальной жидкости

Наличие крови в суставе обычно обусловлено острой травмой. При выявлении гемартроза во время артроцентеза необходимо полностью эвакуировать кровя­нистую жидкость, чтобы предотвратить формирование синехий, уменьшающих объем движений в травмированном суставе. Гемартроз иногда обнаруживают при артропатии Шарко, что связано с хронической травмой пораженного сустава. При отсутствии травмы в анамнезе кровянистая СЖ может быть следствием трав­матичной аспирации. В таких ситуациях кровь в СЖ распределена неравномерно, и клиницист испытывает трудности при выполнении процедуры. Если пункция не была травматичной, но в анализе синовиальной жидкости получена кровь, необходимо исклю­чить несколько причин. Повторные гемартрозы часто возникают у пациентов с нарушениями коагуляционного гемостаза (такими, как гемофилия и болезнь фон Виллебранда), патологией тромбоцитов и у больных, принимающих антикоагу­лянты. СЖ пациентов с пигментным виллонодулярным синовитом всегда гемор­рагическая или ксантохромная. Пигментация связана с гемосидерином, который накапливается от повторных кровоизлияний в сустав. Геморрагическую СЖ часто обнаруживают у больных туберкулезом, а также у пациентов с местными или метастатическими опухолями. У пациентов с врожденными, метастатическими или геморрагическими заболеваниями (такими, как синдром Элерса-Данло, эластическая псевдоксантома, серповидноклеточная или цинга) иногда также развивается гемартроз.

Кристаллы

Хотя кристаллы в синовиальной жидкости можно идентифицировать и через несколько дней после ее получения, рекомендуют использовать свежие образцы, приготовленные сразу после аспирации. Для предотвращения свертывания СЖ перед исследовани­ем применяют только гепарин натрия и этилен-диамин-тетрауксусную кислоту, поскольку гепарин лития и оксалат кальция вызывают формирование двояко-преломляющих кристаллов, мешающих анализу. Кроме того, стекло с препаратом СЖ необходимо накрывать покровным стеклом, так как тальк, пыль и другие инородные тела могут напоминать кристаллы.

Полноценное исследование на наличие кристаллов требует поляризационной световой микроскопии с дополнительным красным компенсатором, хот кристаллы урата натрия можно увидеть и под обычным световым микроскопом. Нижняя поляризационная пластина (поляризатор), помещенная между источником света и исследуемым образцом, блокирует все световые волны, кроме тех. что колеблются в одном направлении. Вторая поляризационная пластина (анализатор) расположена между исследуемым препаратом и глазом исследо­вателя, под углом 90° к поляризатору. Свет не доходит до глаза исследователя, и в микроскоп он видит только темное поле. Двоякопреломляющий, или анизо­тропный, препарат преломляет световые волны, проходящие через поляризатор, таким образом, что они проходят через анализатор, и наблюдатель видит белые объекты на темном фоне. Если между поляризатором и анализатором поместить компенсатор первого порядка, фоновое поле становится красным, а двоякопреломляющие кристаллы - желтыми или голубыми, в зависимости от их особен­ностей и ориентации по отношению к оси медленных световых волн, проходящих через красный компенсатор.

Проходя через красный компенсатор, свет преломляется и раздваивается: две световые волны, быстрая и медленная, перпендикулярны друг другу. Сходное явление возникает при прохождении света через двоякопреломляющий кристалл. Анизотропные кристаллы урата натрия имеют игловидную форму. Колебания быстрой волны ориентированы вдоль их длинной оси. Если длинная ось кри­сталла урата натрия параллельна направлению медленной световой волны, про­шедшей сквозь красный компенсатор, возникает картина интерференции мед­ленных и быстрых колебаний с вычитанием цвета, что приводит к желтому цвету. Желтый кристалл, длинная ось которого параллельна медленной световой волне красного конденсатора, условно называют отрицательно двоякопреломляющим. Если медленная волна колебаний двоякопреломляющего кристалла параллельна его длинной оси. а длинная ось кристалла параллельна медленному лучу красного компенсатора, суммирующий эффект медленных-плюс-медленных колебаний приводит к голубому цвету. Голубой кристалл, длинная ось которого параллельна медленной световой волне красного компенсатора, условно называют положи­тельно двоякопреломляющим. Например, кристаллы ДПК - положительно двоякопреломляющие. При сильно выраженном свойстве двойного лучепреломления анизотропные кристаллы яркие и хорошо различимы, при слабом - кристаллы трудноразличимы и границы их стерты.

При идентификации кристаллов учитывают их форму и особенности двойного лучепреломления. Для игловидных кристаллов урата натрия характерна сильная отрицательная анизотропия. В отличие от них короткие ромбовидные кристал­лы ДПК обладают положительной анизотропией. Кристаллы оксалата кальция, наблюдаемые при первичном оксалозе или при хронической почечной недо­статочности, отличаются палочковидной или тетраэдрической формой и поло­жительным двойным лучепреломлением. Кристаллам холестерина свойственны плоская или коробкоподобная форма и зазубренные углы, они часто расположе­ны друг над другом. Сферулы с двойным лучепреломлением в форме мальтийско­го креста обычно представлены липидами. Однако предполагают, что некоторые формы уратов или апатитов также могут принимать подобную форму. Как правило, кристаллы гидроксиапатита трудно обнаружить в синовиальной жидклсти. отчасти вследствие отсутствия у них двойного лучепреломления. Тем не менее иногда они образуют достаточно крупные скопления, и их можно выявить окрашиванием ализариновым красным. Наконец, кристаллы глюкокортикоидных. препаратов, инъецированных в сустав с целью лечения, могут обладать свойствами двойного лучепреломления, что приводит к ошибочной интерпретации микроскопической картины неопытным специалистом.

Внутриклеточные кристаллы в анализе синовиальной жидкости свидетельствуют о кристаллической артропатии. Однако даже при выявлении кристаллов необходимо исключить сопутствую­щую инфекцию. Более того, у пациента может одновременно присутствовать несколько заболеваний, связанных с отложением кристаллов. Например, до 15% больных подагрой имеют также заболевание, обусловленное отложением кри­сталлов ДПК. Важно определить все варианты кристаллов, так как от этого зави­сит лечение. Больному хронической подагрой, как правило, необходима лишь гипоурикемическая терапия (и, возможно, колхицин профилактически). Однако лечение сочетания подагры и заболевания, связанного с отложением кристаллов ДПК, требует продолжительного приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) на фоне непрерывной гипоурикемической терапии.

Попытки аспирации воспаленного сустава не всегда успешны. Например, труд­но пунктировать воспаленный первый плюснефаланговый сустав. Тем не менее, если при извлечении иглы из сустава или околосуставных тканей поддержи­вает отрицательное давление в шприце, количества интерстициальной жидкости в игле обычно достаточно для поляризационной микроскопии и определения кристаллов. Следует просто снять иглу со шприца, наполнить шприц воздухом, снова присоединить иглу и выдавить ее содержимое на предметное стекло. Такой метод особенно эффективен для поиска кристаллов урата натрия при подагре.

Бактериологическое исследование синовиальной жидкости

Моноартрит всегда следует считать инфекционным, пока не доказано обрат­ное. Для диагностики большинства бактериальных инфекций необходимо и достаточно окраски мазка по Граму, бактериологического исследования и опреде­ления чувствительности. Как правило, синовиальную жидкость нужно лишь поместить в стерильную пробирку для бактериологического исследования и отправить в лабораторию для рутинного исследования. К сожалению, возбудители некоторых распространен­ных инфекций с трудом поддаются культивированию, поэтому отрицательный результат бактериологического исследования и окрашивания по Граму не обяза­тельно исключает инфекцию. Например, результаты бактериологического анализа синовиальной жидкости более чем у 20% пациентов с гонококковым артритом отрицательны, даже если в качестве среды для посева применяли шоколадный агар. Кроме того, из синовиальной жидкости трудно культивировать туберкулез, а для культивирования анаэробных или грибковых возбудителей необходимы специальные методы и среды. Иногда микобактериальные и грибковые инфекции выявляют только с помо­щью биопсии синовиальной оболочки. Важно раннее начало антибактериальной терапии, поскольку бактериальные инфекции способны быстро приводить к деструкции сустава. Лечение следует начинать, основываясь на результатах подсчета и анализа лейкоцитов, окрашивания мазка по Граму, и при необходимости корректировать его с учетом результатов бактериологического исследования и определения чувствительности.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Процедура, которая носит название «исследование синовиальной жидкости», необходима для диагностики разнообразных дистрофических и воспалительных заболеваний суставов.

Синовиальная жидкость – это экссудат, который вырабатывает суставная оболочка, состоящая из соединительной ткани и выстилающая костные и хрящевые поверхности. Она выполняет в суставе следующие функции:

  • локомоторную;
  • метаболическую;
  • барьерную;
  • трофическую.

Суставная жидкость быстро реагирует на все воспалительные процессы, возникающие в сочленении, синовиальной оболочке и хрящевой ткани. Это вещество – один из важнейших суставных компонентов, который определяет морфофункциональное состояние сочленения.

В нормальном, здоровом суставе объем жидкости умеренный. Но при развитии некоторых суставных недугов образуется так называемый суставной выпот, который подлежит исследованию. Чаще других делают анализ образца синовиальной жидкости крупных сочленений (локтевых, коленных).

Получить синовиальную жидкость можно при помощи пункции. Важнейшим условием при взятии пункции является стерильность сустава.

В стандартный анализ образца синовиальной жидкости входит:

  1. Макроскопический анализ пунктированной жидкости (цвет, объем, мутность, вязкость, муциновый сгусток).
  2. Подсчет количества клеток.
  3. Микроскопия нативного препарата.
  4. Цитологический анализ окрашенного препарата.

У здорового человека синовиальная жидкость отличается светло-желтым (соломенным) цветом. Однако и при артрите, и при анкилозирующем спондилоартрите () окраска исследуемой жидкости остается желтой. При воспалительных процессах цвет суставной жидкости может становиться другим, в зависимости от характерных изменений синовиальной оболочки.

При наличии псориатического или ревматоидного артрита окраска исследуемого экссудата может варьироваться от желтого до зеленого цвета. При травматических или бактериальных заболеваниях цвет синовиальной жидкости колеблется от бордового до коричневого.

Синовиальная жидкость здорового сустава прозрачная, но при наличии псориатического, ревматоидного или септического артрита наблюдается ее помутнение.

Характер вязкости зависит от:

  1. уровня рН;
  2. солевой концентрации;
  3. присутствия вводимых ранее препаратов;
  4. степени полимеризации гиалуроновой кислоты.

Повышенный уровень вязкости отмечается при:

  • системной красной волчанке;
  • различных травматических изменениях.

Снижение показателей вязкости наблюдается при:

  1. ревматизме;
  2. артрозах;
  3. анкилозирующем спондилоартрите;
  4. разнообразных артритах (псориатическом, подагрическом, ревматоидном).

Одной из важнейших особенностей синовиальной жидкости является способность к продуцированию муцинового сгустка в результате смешивания с уксусной кислотой.

При этом наличие рыхлого сгустка свидетельствует о происходящих в суставах воспалительных процессах.

Главный анализ, определяющий патологию сочленения

Главным исследованием, диагностирующим ту или иную патологию, является микроскопический анализ образца синовиальной жидкости.

В первую очередь врачи уделяют внимание подсчету числа клеток в препарате. Нормой является до 200 клеток/мкл. Значительное увеличение числа клеток называется цитозом. Цитоз позволяет диагностировать дистрофические и воспалительные заболевания, четко оценивать развитие воспалительных процессов.

В период обостренной стадии течения любого вида артрита у пациента наблюдается ярко выраженный цитоз (число клеток колеблется от 30 000 до 50 000).

  1. При микрокристаллических артритах у больного проявляется незначительный цитоз.
  2. При синдроме Рейтера, псевдоподагре или псориатическом артрите цитоз носит умеренный характер (от 20 000 до 30 000 клеток).
  3. Если содержание клеток превышает 50 000, у пациента диагностируют бактериальный артрит.

Тщательный анализ может выявить у больного наличие большого количества разнообразных кристаллов, но для диагностики важными являются только два их типа. При псевдоподагре у пациента присутствуют кристаллы дигидропирофосфата кальция, а наличие кристаллов урата натрия свидетельствует о подагре. Обнаружить эти отложения можно при помощи поляризационной микроскопии.

В здоровой синовиальной жидкостной присутствуют элементы крови (лимфоциты, моноциты, нейтрофилы) и разнообразные клетки ткани (гистиоциты, синовиоциты).

При воспалительных процессах в суставном экссудате можно обнаружить особую форму нейтрофилов – рагоциты. Такие клетки имеют ячеистую структуру, образованную за счет включения в цитоплазму иммунных комплексов. Наличие рагоцитов в основном свидетельствует о ревматоидном артрите.

Обнаружение в синовиальной жидкости мононуклеаров характерно для туберкулезных процессов, аллергических синовитов и артритов, развившихся на фоне новообразований.

Стоит отметить, что для воспалительных суставных заболеваний характерно повышение острофазовых показателей и уровня лактатдегидрогиназы.

Микроскопическое исследование мазка позволяет обнаружить грамположительные кокки, хламидии или гонококки. Нередко у пациентов выявляются грибковые бактерии. Чтобы точно определить характер инфекционного процесса и установить чувствительность к антибиотикам, медики делают посев синовиальной жидкости на патогенную микрофлору.

Проводить пункцию суставного экссудата можно только по предписанию врача-ревматолога. В заключении, видео в этой статье поднимет очень интересный вопрос протезирования синовиальной жидкости.

Стандартизованная аналитическая технология клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости.

1. Цель исследования

Технология «Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости» выполняется с целью диагностики заболеваний суставов, а также для мониторинга течения заболевания и эффективности лечения .

Исследование синовиальной жидкости имеет большое значение при:

Все сотрудники должны выполнять инструкции и правила техники безопасности, изложенные в технических паспортах к электрическим приборам, используемым в технологии (фотометры, микроскопы, центрифуги); персонал, работающий с реактивами, должен быть обучен обращению с ними, использовать средства персональной защиты, соблюдать правила личной гигиены.

Для предупреждения пожаров необходимо соблюдать правила пожарной безопасности в соответствии с действующими нормативными документами.

Таким образом, необходимо строго придерживаться всех пунктов инструкций по технике безопасности, пожарной безопасности и биологической безопасности.

2.3 Условия выполнения технологии клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости и функциональное назначение

Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости выполняется в клинико-диагностических лабораториях специализированных амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения (ревматологических и артрологических центров).

Функциональное назначение услуги: проводится с целью диагностики болезней суставов, наблюдения за течением и прогрессированием болезни и эффективностью лечения.

2.4.Материальные ресурсы, необходимые для выполнения технологии: приборы, средства измерения, лабораторное оборудование

2.4.1. Микроскоп бинокулярный с иммерсией и встроенным осветителем.


2.4.2.Микроскоп поляризационный.

2.4.3. Центрифуга лабораторная (с охлаждением: 5-8 оС).

Для приготовления осадка синовиальной жидкости должны использоваться центрифуги, обеспечивающие 1000 об/мин. При использовании центрифуги необходимо строго следовать инструкции производителя.

2.4.4. Счетчик-калькулятор для подсчета лейкоцитарной формулы крови (для подсчета синовиоцитогрммы).

2.4.5. Штатив для пробирок.

2.4.6. Контейнеры и кюветы для окраски и фиксации мазков.

2.4.7. Приспособление для высушивания мазков.

2.4.8. Стеклянные (пластиковые) изделия.

2.4.8.1. Центрифужные пробирки (10 мл).

Для макроскопического изучения СЖ лучше использовать прозрачные стеклянные пробирки. Для центрифугирования СЖ используются центрифужные пробирки из пластика, которые должны иметь коническую форму для концентрирования осадка, градуировку для определения количества полученной при пункции сустава синовиальной жидкости и закрываться крышками для уменьшения опасности разбрызгивания. Пробирки должны быть химически чистыми и маркированными для правильной идентификации пациента. Возможно применение вакуумных пробирок.

2.4.8.2. Камера Горяева.

2.4.8.3. Стекла предметные и стекла покровные для микроскопии нативного препарата.

Стекло предметное (желательно с матовым полем для маркировки, размер 26 х 76 х 1.1 мм.) для микроскопии окрашенного препарата.

Стекло предметное со шлифованным краем (размер 26 х 76 х1.1 мм.) или шпатель из пластика для приготовления мазка.

2.4.8.4. Пипетки для переноса синовиальной жидкости. В настоящее время используют пластиковые пастеровские пипетки с тонко оттянутым концом и баллончиком, предназначенные для стандартизации объема капли осадка и уменьшения риска биологической опасности, связанной с ресуспендированием или переносом синовиальной жидкости. Они должны быть сухими и химически чистыми.

2.4.8.5 Стеклянные палочки.

2.5 Реактивы

2.5.1 Растворы фиксаторов-красителей и другие необходимые реактивы для приготовления окрашенных мазков (см. ГОСТ Р Цитологическое исследование пунктата костного мозга);

2.5.2 раствор уксусной кислоты 5%;

2.5.3 ЭДТА (двукалиевая или двунатриевая соль).

2.5.4. раствор ализаринового красного 2%.

2.6 Прочий расходуемый материал

2.6.1. Перчатки резиновые.

2.6.2. Дезинфицирующие средства.

3. Характеристика методики выполнения технологии исследования синовиальной жидкости

3.1 Получение образцов синовиальной жидкости

Для правильного проведения преаналитического этапа необходимо соблюдать требования стандарта ГОСТ Р 53079.4-2008. .

Пункцию сустава проводит врач-клиницист.

Правила хранения и транспортировки образцов синовиальной жидкости изложены в

приложении А.

При пункции сустава СЖ собирают в стерильные центрифужные пробирки (2-3 или более, в зависимости от количества полученной СЖ) и немедленно передают в клинико-диагностическую лабораторию. Одну из пробирок (или более, в зависимости от числа полученных пробирок) направляют в микробиологическую лабораторию (отдел) для проведения микробиологических исследований, а остальные используют для проведения клинического лабораторного исследования СЖ (определения физико-химических свойств и микроскопического исследования нативных и окрашенных азур-эозином препаратов с подсчетом синовиоцитограммы, подсчета клеточных элементов в 1мкл (цитоз), а также выполнения биохимических и иммунологических исследований. Биохимические и иммунологические исследования проводят в супернатанте после центрифугирования СЖ, а осадок используют для поиска кристаллов в нативном препарате с применением поляризационного микроскопа, а также для подсчета синовиоцитограммы в окрашенном мазке. Для подсчета клеток можно собирать СЖ в пробирку, содержащую антикоагулянт (двунатриевую или двукалиевую соль ЭДТА), выпускаются специальные вакуумные пробирки с К2ЭДТА, которые могут быть использованы для взятия СЖ.

При наличии соответствующих показаний (подозрение на наличие клеток новообразований) окрашенный мазок направляется в цитологическую лабораторию.

3.2 Идентификация образца

В направлении на исследование должна быть включена следующая информация: фамилия и инициалы пациента, возраст или дата рождения, пол, отделение медицинского учреждения и палата (в стационаре), номер медицинской карты (идентификационный номер), диагноз, дата и время сбора образца синовиальной жидкости, время доставки образца в лабораторию. Должны быть перечислены все показатели, которые требуется определить. При необходимости указать лекарства, вводимые в пунктируемый сустав.

Немаркированные или неправильно маркированные образцы не пригодны для исследования, о чем необходимо уведомить клинициста, назначившего анализ.

3.3 Приемлемость образца

Так как точность результатов исследования синовиальной жидкости во многом зависит от качества доставленного образца, необходимо неукоснительно следовать правилам хранения и транспортировки синовиальной жидкости (приложение А).

После доставки образца синовиальной жидкости в лабораторию сотрудник лаборатории, принимающий материал, должен проверить правильность оформления направления на анализ, маркировку посуды (код или фамилия больного и другие данные должны быть идентичны данным, указанным в бланке-направлении) и зарегистрировать поступивший материал.

Синовиальная жидкость, собранная в пробирку с К2 ЭДТА, должна исследоваться в течение также 30 мин., а при хранении в холодильнике (температура 3-50С) – не позднее, чем через 24 часа (только для проведения исследования окрашенных мазков).

П р и м е ч а н и е ─ Длительное хранение супернатанта СЖ допускается при температуре -70О С для биохимических и иммунологических исследований.

Отсрочка анализа и использование охлаждения образца отмечаются в бланке ответа.

Перед исследованием образцы должны быть доведены до комнатной температуры.

3.4 Макроскопическая оценка и исследование физико-химических свойств синовиальной жидкости

3.4.1.Количество синовиальной жидкости в норме варьирует от 0,2 до 2,0 мл (в зависимости от величины сустава). При различных заболеваниях суставов количество СЖ может достигать 100 мл и более.

3.4.2. Цвет синовиальной жидкости.

Цвет синовиальной жидкости в норме – светло-желтый

П р и м е ч а н и е ─Светло-желтая или желтая окраска синовиальной жидкости наблюдается при дегенеративных заболеваниях суставов; кровянистая – при травматических артритах ; для воспалительных болезней суставов (ревматоидный артрит (РА), реактивный артрит (РеА), анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит) характерны разные оттенки желтого и коричневого цвета (светло-желтого, желтого, лимонного, светло-коричневого, бурого, ягнтарного или оранжевого); при подагре наблюдается светло-желтая, зеленовато-желтая, молочно-белая, молочно-желтая, розовато-белая окраска СЖ; при пирофосфатных артритах и хондрокальцинозах – желтая или молочно-желтая, при септических артритах – серовато-желтая, зеленовато-желтая или кровянистая.

3.4.3. Прозрачность синовиальной жидкости.

Нормальная синовиальная жидкость абсолютно прозрачна. Помутнение обычно обусловлено увеличением числа клеточных элементов, наличием кристаллов или микроорганизмов.

Оценка прозрачности.

Различают 4 степени прозрачности: прозрачная, полупрозрачная, умеренно-мутная и интенсивно-мутная.

П р и м е ч а н и е – при дегенеративных заболеваниях суставов (остеоартроз) СЖ прозрачная и полупрозрачная; при воспалительных заболеваниях (РА, серонегативные артриты, подагра, пирофосфатные артриты) – полупрозрачная, умеренно-мутная или интенсивно-мутная; при септических артритах – интенсивно-мутная, густая.

3.4.4. Наличие осадка.

В норме в СЖ осадка нет. Он появляется только при патологии и, как правило, представляет собой обрывки клеточных мембран, фибриновыъх нитей, фрагменты тканей, образующиеся в результате деструкции хряща и синовиальной оболочки, а также кристаллы.

П р и м е ч а н и е ─ При дегенеративных заболеваниях суставов в СЖ обнаруживают аморфный осадок при амилоидозе. При воспалительных заболеваниях суставов осадок обнаруживают практически всегда. В СЖ больных РА, особенно часто у детей с ювенильным РА, можно наблюдать зернистый осадок, напоминающий рисовые зерна или «рисовые тельца», образованные из микроскопических фрагментов насыщенной фибрином некротической синовиальной оболочки. Подобный осадок может быть показателем высокой воспалительной активности процесса.

3.4.5. Вязкость

Важнейшей особенностью СЖ, отличающей ее от других биологических жидкостей, является присутствие гиалуроновой кислоты – высокомолекулярного полимера. Именно гиалуроновая кислота, обладая высокой вязкостью, главным образом обеспечивает выполнение основных функций СЖ. Существует прямая зависимость между содержанием, молекулярной массой гиалуроновой кислоты и вязкостью СЖ.

Методы определения вязкости.

Количественные характеристики вязкости СЖ определяют с помощью вискозиметра.

В рутинных исследованиях обычно используют метод со стеклянной палочкой:

стеклянная палочка опускается в СЖ, а затем вынимается. Вязкость оценивается по длине муциновых нитей, различают три степени вязкости:

при длине нити выше 5 см – вязкость высокая, до 5 см – средняя, менее 1 см – низкая.

Возможно выражение вязкости в бальных единицах: 1 - высокая, 2 - средняя, 3 - низкая. В норме вязкость СЖ высокая.

Интенсивность вязкости зависит от концентрации кристаллов, степени полимеризации гиалуроновой кислоты и температуры.

П р и м е ч а н и е ─ Использование инструментальных методов с применением различных вискозиметров требует (кроме наличия прибора) целого ряда дополнительных операций и в связи с этим значительных затрат времени, не давая при этом какой-либо принципиально новой информации по сравнению с доступным лабораторным тестом.

4.4.6. Определениение плотности муцинового сгустка в синовиальной жидкости.

Гиалуроновая кислота в СЖ существует в комплексе с белками, известном как муцин. Определение муцинового сгустка имеет большое диагностическое значение при воспалительных заболеваниях. Тест на муцин в синовиальной жидкости хорошо коррелирует с вязкостью.

Методы исследования плотности муцинового сгустка.

Принцип метода: при воздействии на СЖ уксусной кислоты образуется муциновый сгусток.

Ход определения:

В пробирку, содержащую 3 мл 5% раствора уксусной кислоты (СН3СООН), добавляют каплю СЖ. Интенсивно встряхивают содержимое пробирки в течение 1 мин., образуется осадок. Различают 4 степени плотности осадка: плотный (осадок выглядит плотным комком), умеренно плотный (вид разветвленной, но не распавшейся структуры), умеренно рыхлый и рыхлый – в большей или меньшей степени распадается на мельчайшие частицы. Образование плотного муцинового сгустка свидетельствует о значительном содержании муцина.

В норме осадок плотный.

П р и м е ч а н и е 1 ─ При невоспалительных артропатиях муциновый сгусток как правило – плотный или умеренно плотный.. При воспалительных заболеваниях суставов - умеренно рыхлый и рыхлый.

П р и м е ч а н и е 2 ─ Определение вязкости и плотности муцинового сгустка имеет важное значение для дифференциации «невоспалительного» и воспалительного характера процесса в суставе. Эти методы могут быть взаимоконтролирующими: показатели одного метода строго соответствуют показателям другого. Высокая вязкость соответствует плотному, средняя – умеренно плотному, низкая – умеренно рыхлому и рыхлому муциновому сгустку.

3.5 Микроскопическое исследование синовиальной жидкости

3.5.1.Требования к образцу синовиальной жидкости для микроскопического исследования.

Перед проведением микроскопического исследования врач должен иметь информацию о времени получения синовиальной жидкости и результатах оценки физико-химических свойств.

В настоящее время для взятия биологических жидкостей выпускаются вакуумные пробирки, содержащие антикоагулянт (К2ЭДТА), который является также консервантом для клеточных элементов и не влияет на их морфологию .

П р и м е ч а н и е 1 ─ Синовиальную жидкость, стабилизированную К2ЭДТА нельзя использовать для обнаружения рагоцитов.

Проводится три вида микроскопического исследования:

подсчет клеток в нативной синовиальной жидкости в камере Горяева (цитоз), исследование нативного препарата и окрашенного азур-эозином препарата с подсчетом синовиоцитограммы.

3.5.2 Подсчет количества клеточных элементов в 1 мкл синовиальной жидкости камере Горяева (определение цитоза).

Ход исследования.:

Исследование проводят в нативной или стабилизированной К2ЭДТА синовиальной жидкости.

В пробирку налить 0,4 мл изотонического или гипотонического раствора NaCI.

Суспензию профильтровать и хранить в холодильнике в склянке из темного стекла. Непосредственно перед исследованием необходимое количество краски профильтровать через миллипоровый фильтр.

20 мкл краски смешать с равным объемом СЖ или осадка, полученного после центрифугирования. Приготовить нативный препарат и микроскопировать лучше в поляризационном микроскопе: кристаллы овоидной формы, 2-3 мкм в диаметре, насыщенной красной окраски с розовым ореолом.

П р и м е ч а н и е 4 ─ Эти кристаллы обнаруживаются при гидроксиапатитной артропатии.

В синовиальной жидкости могут быть также обнаружены кристаллы оксалата кальция, холестерина, липидов, Шарко-Лейдена и др.

П р и м е ч а н и е 5 ─ Кристаллы оксалата кальция (С2СаО4 · Н2О) имеют обычно кубическую форму но могут образовывать бесцветные, блестящие, сильно преломляющие свет кристаллы различной величины в форме октаэдров или прямоугольников, напоминающих почтовые конверты. Иногда встречаются кристаллы оксалата кальция округлой формы и с перехватом, напоминающие песочные часы, гимнастические гири или банты (С2СаО4 · 2Н2О). Эти кристаллы могут фагоцитироваться полиморфоядерными лейкоцитами (нейтрофилами).

П р и м е ч а н и е 6 ─ Жидкие кристаллы липидов представлены на темном поле в виде черных мальтийских крестов, делящих каждую каплю липида на четыре белых блестящих сегмента. Капли нейтрального жира не обладают эффектом двулучевого преломления света.

Кристаллы холестерина, оксалата натрия и жидкие кристаллы липидов не специфичны для какого-либо определенного суставного заболевания и могут встречаться при различных артропатиях, отражая нарушение метаболизма.

П р и м е ч а н и е 7 ─ В СЖ можно обнаружить амилоидные глыбки. Это бесцветные образования округлой формы, слоистого строения, напоминающего спил дерева, с характерным блеском. Идентифицируются в нативных препаратах при увеличении х400, а также с иммерсией при увеличении х1000. Амилоид можно определить в нативной СЖ, окрашенной красным конго. Полученный препарат можно смотреть как в световом, так и в поляризационном микроскопе.

Амилоидные глыбки находят при заболеваниях, слпровождающихся амилоидной артропатией.

Кристаллы гематоидина.

Кристаллы гематоидина образуются при распаде гемоглобина в гематомах без доступа кислорода. Это слегка вытянутые в длину ромбики и/или иглы золотисто-желтого цвета. Кристаллы гематоидина хорошо различимы как в нативном, так и в окрашенном азур-эозином препаратах. Так как обычно в СЖ эти кристаллы достаточно мелкие, нативные препараты рекомендуется микроскопировать на иммерсии. В очаге воспаления эти кристаллы могут быть фагоцитированы макрофагами или располагаться на поверхности клеточных элементов.

П р и м е ч а н и е 8 ─ При травме и внутрисуставном кровотечении в полости сустава создаются условия, при которых могут образовываться кристаллы гематоидина.

Кристаллы Шарко-Лейдена.

Кристаллы Шарко-Лейдена по форме напоминают стрелку компаса или резко вытянутый в длину ромб. Обычно кристаллы Шарко-Лейдена расположены на фоне детрита или в сочетании с большим количеством эозинофилов и образуются при распаде эозинофилов из эозинофильной зернистости, эти кристаллы можно обнаружить в СЖ больных, страдающих аллергическим синовитом.

Кристаллы лекарственных препаратов

Стероиды. Внутрисуставные инъекции стероидных препаратов приводят к их кристаллизации внутри суставов, где могут сохраняться до 10 недель. Обнаружение этих кристаллов при микроскопическом исследовании нативных препаратов и последующая неправильная дифференцировка может привести к ошибочным заключениям.

Неклеточные и некристаллические элементы в СЖ.

В СЖ могут быть обнаружены фрагменты хряща и поврежденных связок. Фрагменты хряща в нативном препарате можно распознать по характерному шелковистому блеску. Обнаруживают также фрагменты хряща, содержащие кластеры хондроцитов и фрагменты мениска, которые представлены волнистыми коллагеновыми волокнами и также хондроцитами; фрагменты связок представлены длинными тонкими фибриллами и параллельно расположенными нитями коллагена

П р и м е ч а н и е 9 ─ Встречаются наиболее часто в СЖ после травмы коленного сустава.

П р и м е ч а н и е 10 ─ Несмотря на высокую чувствительность метода поляризационной микроскопии, при его использовании возможны серьезные ошибки, которые обычно возникают из-за недостаточно высокой разрешающей способности конкретного микроскопа, наличия посторонних кристаллоподобных примесей и повреждений на предметном или покровном стекле. Микроскопист должен учитывать возможность помех и хорошо знать принципы распознавания кристаллов.

3.5.5. Микроскопическое исследование препаратов синовиальной жидкости, окрашенных азур-эозином (с подсчетом синовиоцитограммы).

Приготовление мазков СЖ и методы их окраски (п.5.5.2).

Клеточный состав синовиальной жидкости (синовиоцитограмма).

Определение клеточного состава СЖ – важнейший этап ее исследования, позволяющий уточнить диагноз, определить степень воспалительной активности процесса и прогноз. Определение количественного распределения клеток (синовиоцитограмма) является важнейшим показателем для дифференциальной диагностики болезней суставов. Подсчет процентного соотношения клеток проводят так же, как и подсчет лейкоцитарной формулы крови. (подсчитывают 100 клеток в мазке и рассчитывают процентное содержание каждого вида клеток).

В норме в СЖ преобладают клетки тканевого происхождения (синовиоциты и гистиоциты) – до 65%. Лимфоциты составляют около 30%, а моноциты и нейтрофилы – 1-2%.

Клетки крови в СЖ.

Нейтрофилы (полиморфноядерные лейкоциты).

Нейтрофилы в 1,5-2 раза больше эритроцита, по диаметру (14-16 мкм). Соотношение ядра и цитоплазмы сдвинуто в сторону ядра. Цитоплазма сиреневого цвета, заполнена мелкой, пылевидной зернистостью, имеющей окраску ядра клетки. Ядра состоят из 3-4 сегментов, с четким делением на окси - и базихроматин. При дистрофии количество сегментов в нейтрофилах резко увеличивается до 5-7 (гиперсегментация). При апоптозе в нейтрофиле фрагменты ядра сливаются в одну или две гиперхромные гомогенные, бесструктурные массы правильной круглой формы.

В нормальной СЖ количество нейтрофилов не превышает в формуле 1-2%.

П р и м е ч а н и е 1 ─ При ревматоидном артрите содержание нейтрофилов достигает 90%, а количество лимфоцитов снижается до 10%. Аналогичная картина отмечается при анкилозирующем спондилоартрите. При воспалительных заболеваниях и внутрисуставном кровотечении нейтрофилы составляют в формуле СЖ 60-80%, а при септической артропатии - более 95%.

Лимфоциты.

Это клетки до 12 мкм в диаметре. Соотношение цитоплазмы и ядра сдвинуто в сторону ядра (9: 1). Ядро грубо глыбчатой структуры, базофильная цитоплазма узким ободком окружает ядро, иногда просматривается зона просветления вокруг ядра.

В нормальной СЖ количество лимфоцитов колеблется от 8 до 30%.

П р и м е ч а н и е 2 ─ При воспалительных заболеваниях преобладают нейтрофилы, а при дегенеративных – лимфоциты. При дегенеративных заболеваниях суставов и травматическом артрите в СЖ содержание лимфоцитов достигает 85%. Преобладают лимфоциты в формуле также при токсико-аллергических синовитах и синовиальной форме туберкулеза. При артритах вирусной этиологии, например вызванной вирусом HTLV-1 - появляются атипичные лимфоциты, количество которых достигает 20%.

Моноциты.

П р и м е ч а н и е 3 ─ Моноциты встречаются при различных суставных артропатиях, в том числе при вирусных артритах и при моноцитарных артритах, а также при повреждении имплантационных протезов.

Кроме этих клеток в СЖ (при патологии) могут быть обнаружены в небольшом количестве другие клетки крови: эозинофилы, базофилы, плазматические клетки.

П р и м е ч а н и е 4─ Эозинофилы встречаются в СЖ крайне редко, идентичны эозинофилам периферической крови.

П р и м е ч а н и е 5─ Базофилы встречаются в незначительном количестве при воспалительных артритах, серонегативной артропатии, невоспалительных артропатиях, связанных с травмой.

П р и м е ч а н и е 6 ─ Плазматические клетки встречаются в СЖ при воспалительных артропатиях. Обнаружение плазматических клеток характерно, в частности, для ревматоидного артрита, т. е. для длительного вяло текущего воспалительного процесса.

Тканевые клетки в СЖ.

Синовиоциты.

Эти клетки относятся к однослойному уплощенному эпителию, покрывающему синовиальные оболочки суставов. По своей морфологии они идентичны мезотелиальным клеткам. Синовиациты - эпителиальные клетки диаметром 18-25 мкм, с различным ядерно/цитоплазматическим соотношением. Они содержат центрально или эксцентрично расположенные ядра круглой или овальной формы, мелко-глыбчатой или петлистой структуры, окруженные широким ободком базофильной цитоплазмы, иногда с «оборочкой» по периферии. Цитоплазма в перинуклеарной зоне у некоторых синовиоцитов содержит мелкую зернистость. Синовиоциты отторгаются от поверхности синовиальной оболочки сустава и обнаруживаются в СЖ при артропатиях. Синовиальные клетки могут содержать 2 и более ядер (многоядерные).

Различают три вида синовиоцитов:

тип А – макрофагальные синовиоциты, способные к фагоцитозу;

тип В – синовиальные фибробласты, способные к синтезу и секреции гиалуроновой кислоты;

тип АВ – переходные формы клеток, сочетающие эти оба свойства.

Гистиоциты.

Тканевые макрофаги – клетки размером мкм с округлым или моноцитоидным компактным ядром, окруженным мелкозернистой или не содержащей зернистости цитоплазмой.

П р и м е ч а н и е 7 ─ Гистиоциты всегда присутствуют в СЖ при воспалительных процессах.

П р и м е ч а н и е 8 ─ В СЖ могут быть обнаружены многоядерные клетки, которые представляют собой синовиоциты или плазматические клетки и имеют такое же значение как и мононуклеарные варианты этих клеток.

П р и м е ч а н и е 9 ─ Обнаружение LЕ –клеток, содержащих в цитоплазме включения гомогенезированного ядерного материала, в СЖ в отличие от периферической крови, не является прямым указанием на СКВ. Однако сочетание LE-клеток с большим количеством лимфоцитов в СЖ позволяет заподозрить наличие у больного СКВ.

П р и м е ч а н и е 10 ─ Клетки в митозе.

Митотические фигуры не имеют диагностического значения. Синовиоциты в состоянии деления подтверждают процесс пролифераии клеток выстилки суставной сумки.

Недифференцируемые клетки.

Недифференцируемые клетки отмечаются практически во всех синовиограммах.

В тонких, хорошо сделанных мазках СЖ, фиксированных фиксаторами или фиксаторами- красителями и докрашенных азур-эозином, все клеточные элементы поддаются дифференцировке. Только в толстых мазках, приготовленных неопытной рукой лаборанта из вязкой, гиперклеточной и предварительно неразведенной СЖ, встречаются клетки, неподдающиеся дифференцированию. Это могут быть любые клеточные элементы - и тканевые, и кровяные. В таких препаратах практически невозможно обнаружить кристаллы и микроорганизмы.

4. Регистрация результатов анализа синовиальной жидкости

Каждый сотрудник лаборатории должен использовать одни и те же формы (бланки результатов анализов) для сообщения полученных результатов. Форма бланка должна содержать название лаборатории и медицинский организации; информацию о пациенте, достаточную для его идентификации; название биологического материала и всех исследуемых показателей; дату получения пробы и, если это необходимо, время получения; результаты исследования; референтные интервалы; фамилию и подпись сотрудника, выполнившего исследование. Порядок выдачи результатов должен быть определен инструкцией, утвержденной руководителем медицинской организации

5. Обеспечение качества выполнения технологии анализа синовиальной жидкости

5.1. Программы обеспечения качества

Программы обеспечения качества включают последовательный мониторинг каждого аспекта процедуры для обеспечения гарантии достаточно высоких возможностей диагностики и наблюдения состояния пациента. Программы обеспечения качества должны включать все этапы работы и устанавливать связи между всеми составляющими процесса (пациент, лаборатория, клиницист). Контроль необходим и на этапах взятия образца, хранения, доставки, ручной обработки, ведения регистрации, выдачи документов. Нуждается в контроле также и техническая компетентность персонала, непрерывное продолжение образования. Для успешного осуществления всех контрольных мероприятий необходимо следовать правилам, изложенным в стандарте ГОСТ Р ИСО 15189 -2006. .

5.2. Ведение регистрации контрольных мероприятий

Регистрация проведения контроля должна осуществляться на всех уровнях: преаналитическом, аналитическом и постаналитическом, для каждого этапа должны быть разработаны и документированы правила проведения всех процедур.

Для клиницистов должна быть разработана форма запроса на исследование, включающая дату назначения и взятия пробы, информацию для идентификации пациента, диагноз, сведения о приеме лекарств или диагностических процедурах, если они могут влиять на результаты исследования.

Методика взятия образцов СЖ должна быть стандартизована и подробно описана в соответствующей инструкции для врачей и сестер хирургического отделения, производящих пункции суставов.

В инструкцию по доставке пробы должны быть включены условия и сроки хранения проб и правила безопасной транспортировки.

Для персонала лаборатории должны быть определены критерии для приема и отказа в приеме проб, требования по регистрации пробы, обработке, маркировке и хранению пробы до анализа. Аналитический этап проводится в соответствии с методиками исследований. На постаналитическом этапе необходимо разработать правила оценки приемлемости результатов анализа, которые должны включать оценку интерференции лекарственных препаратов, сравнение результатов с референтным интервалом, проверку правильности регистрации. Форма выдачи результатов должна быть утверждена в учреждении и согласована с лечебными отделениями.

5.3. Инструкции к используемым методикам лабораторных исследований

Методика процесса выполнения лабораторных исследований должна быть оформлена в виде документа и быть доступна на рабочем месте. Методика должна быть основана на методических указаниях или других документах, утвержденных в установленном порядке. Она должна включать критерии приемлемости или отбрасывания образцов СЖ (учитываются продолжительность срока хранения образца после взятия, достаточное количество СЖ для исследования); референтные интервалы; способ регистрации результатов; предосторожности, связанные с биологической опасностью исследуемого материала; причины получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

5.4. Контроль качества микроскопических исследований.

При разработке требований к аналитической надежности визуального метода должны использоваться в качестве ориентира результаты исследования образцов биоматериала, произведенного исследователем, имеющим большой опыт визуального изучения изображений, правильного обнаружения и классификации исследуемых компонентов биоматериалов.

5.5. Непрерывное образование специалистов

Для обеспечения качества анализа квалификация персонала должна соответствовать сложности выполняемого исследования. Весь персонал лаборатории должен периодически (раз в пять лет) проходить обучение на циклах усовершенствования, которые проводятся медицинскими образовательными учреждениями, имеющими соответствующую лицензию. Каждый специалист должен заниматься самообразованием. Лаборатория должна иметь доступную для пользования современную литературу , включая периодические издания по лабораторной диагностике и атласы. Специалистам лаборатории необходимо участвовать в конференциях и семинарах.

6. Требования к режиму труда и отдыха, диете и ограничениям при подготовке пациента

Для персонала, осуществляющего взятие материала, должна быть разработана инструкция, содержащая, кроме процедуры взятия, условия подготовки пациента. Особенно важно влияние лекарств, например, введение в сустав стероидных гормонов, которые могут кристаллизоваться, (приложение А.2).

7. Трудозатраты на выполнение технологии клинического лабораторного анализа синовиальной жидкости

Таблица 1 - Трудозатраты в УЕТ на выполнение технологии «Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости»

Код услуги

Вид исследования

Трудозатраты в УЕТ

Специалиста со средним образованием

Врача клинической лабораторной диагностики, биолога

Клинический лабораторный анализ синовиальной жидкости

Регистрация (предварительная и окончательная: поступившего материала, паспортных данных пациентов, результатов исследований и т. д.), ручная или на компьютере.

Оценка физических свойств СЖ, измерение количества

Определение вязкости СЖ

Определение образования муцинового сгустка

Получение осадка СЖ при помощи центрифугирования и приготовление препаратов из осадка (для микроскопического исследования).

Подсчет клеточных элементов СЖ в камере Горяева

Микроскопическое исследование нативного препарата

Микроскопическое исследование препарата, окрашенного азур-эозином с подсчетом процентного содержангия клеток.

ПРИЛОЖЕНИЕ А

(справочное)

Сбор образцов СЖ, условия хранения и доставки (преаналитический этап)

А.1 Введение

Пункция сустава произволится врачами-клиницистами.

Преаналитический этап проводится в лечебном отделении и после доставки биоматериала в лабораторию – в самой лаборатории. Врачами-клиницистами составляются заявки на исследования. В заявке должны быть указаны ФИО пациента, пол, возраст или год рождения, отмечен способ получения биоматериала, сустав, который подвергается пункции, время пункции, количество пробирок, заполненных СЖ, нативных и с К2 ЭДТА. Обязательно должен быть указан клинический диагноз и влияющие на анализ лекарственные препараты. Отсутствие в заказе диагноза или принимаемых пациентом лекарств, влияющих на результаты, может привести к неправильной трактовке полученных результатов и ошибке в постановке диагноза. Средний медицинский персонал отделения отвечает за подготовку пациента, срочную доставку пробирок с СЖ в клинико-диагностическую лабораторию.

Продолжение преаналитического этапа в лаборатории заключается в приеме и регистрации поступившего биоматериала, хранении его при необходимости до исследования, обработке и подготовке к исследованию.

Составление клиницистами заявки на анализы является очень важным моментом, так как правильность диагноза во многом зависит от правильно составленной заявки.

А.2 Подготовка пациента

Подготовка пациента к пункции сустава должна быть стандартизована.

Стероиды, вводимые в суставную сумку могут кристаллизоваться и мешать при диагностике патологического процесса или привести к неправильной диагностике, поэтому должно быть отменено внутрисуставное введение стероидов не менее чем за 5-7 дней до пункции сустава. Если введение в суставную сумку стероидов отменить заранее невозможно, врач-клиницист должен отмечать введение этих препаратов в заявке на исследование. В заявке, кроме паспортных данных пациента, должны быть отмечено, пункция какого сустава проведена, количество заполненных СЖ пробирок, время пункции, обязательно указать клинический диагноз, хотя бы на уровне диагностического предположения.

А.3 Хранение и доставка.

Для проведения общего анализа СЖ обычно в лабораторию доставляют сразу после пункции. Производится исследование нативного препарата, приготовленного из нестабилизированной СЖ для обнаружения рагоцитов и кристаллов, а также определения цитоза. Исследование окрашенного мазка можно производить при хранении пробирки с СЖ, стабилизированной К2 ЭДТА, в холодильнике при температуре +3- +50С в течение 24 часов.

Длительное хранение СЖ допускается при температуре -70О С, эти образцы используются для биохимических и иммунологических исследований.

П р и м е ч а н и е ─ В настоящее время выпускаются специальные вакуумные пробирки и контейнеры разового пользования для сбора биологических жидкостей объемом 100 мл из небьющегося материала без реактивов, с К2ЭДТА или другими рективами.

Библиография

1.Захарова синовиальной жидкости. В кн.: Ревматология. Национальное руководств. Под ред. академика РАМН и академика РАМН. М., «ГЭОТАР-Медиа»,2008, стр. 62-66.

2.Инструкция по мерам профилактики распространения инфекционных заболеваний при работе в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений, Москва, 1991.

3. Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений. СанПиН 2.1.1.728-99., Москва, 1999 г.

4. ГОСТ Р ИСО 52095 -2:2003) Требования безопасности.

5. ГОСТ Р 53079.4-2008 Технологии медицинские лабораторные. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4 Правила ведения преаналитического этапа клинических лабораторных исследований.

6. ГОСТ Р ИСО 15189 -2006 Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности.

Проект стандартизованной технологии подготовили:

, (ММА им. И.М. Сеченова), (НИИ ревматологии РАМН), (РМАПО), (РОНЦ им. РАМН), (поликлиника № 000 г. Москвы).

Синовиальная жидкость - один из основных органоспецифических компонентов каждого сустава, в значительной степени определяющий его морфофункциональное состояние. Синовиальная жидкость выполняет метаболическую, локомоторную, трофическую и барьерную функции, играющие важную роль в обеспечении нормальной физиологии сустава и его связи с другими тканями.

Синовиальня жидкость отражает процессы, происходящие в хряще и синовиальной оболочке, и тонко реагирует на нарушения в суставе изменением физико-химических характеристик и клеточного состава. Именно поэтому лабораторное исследование синовиальной жидкости имеет принципиальное значение в диагностике заболеваний суставов. В ряде случаев исследование синовиальной жидкости - первый, а иногда и единственный необходимый диагностический тест. 

Преаналитические предосторожности
В норме количество синовиальной жидкости в суставе невелико, однако при заболеваниях суставов ее объем увеличивается - образуется суставной выпот.

Его получают для анализа пункцией сустава (артроцентеза). Во время процедуры применяют местные анестетики, однако использование прокаина нежелательно, так как он вызывает разрушение клеток. Поскольку синовиальная жидкость нередко образует сгусток, для цитологического исследования ее рекомендуют получать с антикоагулянтом, лучшим из которых признается натриевая соль ЭДТА.

Синовиальная жидкость распределяют в 3 пробирки:
в пробирку с антикоагулянтом для цитологического исследования;
в сухую пробирку для химико-микроскопического исследования и приготовления нативного препарата для микроскопии в поляризованном свете;
в стерильную пробирку для бактериологического исследования.

На бланке направления на исследование синовиальной жидкости в лабораторию врач должен указать ФИО больного, а также клинический диагноз. Это может помочь при идентификации необычных частиц в синовиальной жидкости.

Анализ синовиальной жидкости следует проводить в кратчайшие сроки с момента ее получения.

Ложные результаты могут быть получены при задержке исследования более чем на 6 ч в результате следующих изменений:
снижения количества лейкоцитов;
уменьшения количества кристаллов (пирофосфатадигидрата кальция);
наличия артефактов в виде новообразований кристаллов.

При необходимости допустимо хранение синовиальной жидкости в шприце с минимальным количеством воздуха в холодильнике в течение 1 сут без существенного изменения ее параметров. Более длительное хранение возможно в морозильной камере при температуре -70 °С.

Лабораторная практика
Стандартное лабораторное исследование синовиальной жидкости включает следующие этапы:
оценку физических свойств (объем, цвет, характер, вязкость, мутность, pH, муциновый сгусток);
цитологическое исследование (подсчет количества клеток, микроскопию нативного и окрашенного препарата);
поляризационную микроскопию нативного препарата;
химический анализ;
дополнительные исследования (по показаниям).

ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Объем синовиальной жидкости оценивают с помощью градуированной пробирки, цвет и характер - визуально в проходящем свете по сравнению с дистиллированной водой.

Вязкость определяют гемовискозиметром или по длине нити, тянущейся за стеклянной палочкой, после ее погружения в пробирку и выражают в условных единицах:
1 - высокая вязкость;
2 - умеренная вязкость;
3 - крайне низкая вязкость (приближающаяся к воде).

Для оценки мутности используют балльную оценку:
1 балл - полная прозрачность;
2 балла - легкая мутность;
3 балла - мутность.

Муциновый сгусток образуется при смешивании синовиальной жидкости с уксусной кислотой. В зависимости от состава синовиальной жидкости сгусток может быть плотным или рыхлым. Для определения pH используют диагностические полоски, обычно применяемые для исследования мочи. Этот показатель необходимо определять немедленно после получения синовиальной жидкости (при хранении pH изменяется).

ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Существенное диагностическое значение имеет подсчет клеток в синовиальной жидкости, который проводят по общепринятым правилам (ручным или автоматическим способом). В норме цитоз составляет не более 100 клеток в 1 мкл. Хранение синовиальной жидкости в течение нескольких часов при комнатной температуре ведет к разрушению лейкоцитов.

Микроскопическому исследованию подвергают как нативный, так и окрашенный препарат. Техника его приготовления стандартная, рекомендуют использование цитоцентрифуги. Исследование нативного препарата позволяет ориентировочно оценить содержание клеточных элементов, выявить рагоциты и неклеточные частицы. В окрашенном препарате подсчитывают цитограмму (синовиоцитограмму) на 100-200 клеток, предпочтительнее в 2-3 препаратах. Вопреки известному мнению, что клетки тканевого происхождения в синовиальной жидкости преобладают над форменными элементами крови, часто клеточный состав выпота представлен преимущественно нейтрофилами и лимфоцитами.

При артритах в синовиальной жидкости могут встречаться особые формы нейтрофилов - рагоциты. В их цитоплазме содержатся включения иммунных комплексов, что придает клетке «ячеистый» вид (вакуолизация в виде грозди винограда).

ПОЛЯРИЗАЦИОННАЯ МИКРОСКОПИЯ
Для выявления кристаллов используют поляризационную микроскопию.

Для успешной идентификации кристаллов необходимо соблюдать ряд условий:
исключение контаминации образца синовиальной жидкости;
исключение применения ЭДТА, растворяющего кристаллы;
использование абсолютно чистых пипеток, пробирок и предметных стекол.

Работу следует проводить в незапыленной рабочей зоне. Основное условие - наличие поляризационного микроскопа с хорошей оптикой. Для приготовления препарата на стекло наносят небольшую каплю хорошо перемешанной синовиальной жидкости, которую накрывают покровным стеклом (следят, чтобы не образовались пузырьки воздуха). Оптимально исследование двух препаратов. Проводят микроскопию при малом увеличении, затем при увеличении в 1000 раз. Ураты натрия (MSUM) имеют вид длинных игл или пучков размером 1-20 мкм, они хорошо видны на черном фоне как белые «искры» вследствие двулучепреломления. Часто выявляются в нейтрофилах, где их количество значительно увеличивается при острых приступах подагры. Кристаллы дегидропирофосфата кальция (CPPD) имеют разную форму (как правило, прямоугольников или ромбов с тупыми концами) и очень мелкие размеры (менее 2 мкм в диаметре). Они видны несколько хуже из-за слабого свечения. Поскольку основная цель исследования синовиальной жидкости - исключение инфекционного процесса, необходимо выполнять окраску мазков по Граму (что не исключает необхо-димости бактериологического исследования).

ХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Белок и глюкозу определяют методами, которые используются в клинической практике для определения белка и глюкозы в моче. Для полуколичественной оценки могут быть использованы диагностические полоски. При тяжелых гнойных артритах рекомендуют определение лактата.

ОБЕСПЕЧЕНИЕ И КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА
Существует высокая вариабельность результатов анализа синовиальной жидкости в различных лабораториях. Специфических подходов к организации контроля качества при исследовании синовиальной жидкости не существует. Важное условие - стандартизация технологии лабораторного анализа синовиальной жидкости.

При диагностике подагры в синовиальной жидкости определяют концентрацию мочевой кислоты (так же как и в плазме крови). Определение аутоантител (прежде всего, ревматоидного фактора и аутоантител к ДНК) удобно выполнять методом латексагглютинации.

Клинико-диагностическое значение
При патологии цвет синовиальной жидкости изменяется в зависимости от характера суставного выпота (серозный, геморрагический, фибринозный, смешанный). При вторичных синовитах синовиальной жидкости приобретает янтарный цвет, а при ревматоидном и псориатическом артрите цвет варьирует от желтого до зеленого. Желто-зеленый цвет синовиальной жидкости может быть при инфекционных и подагрических поражениях суставов. При септическом или травматическом повреждении сустава синовиальной жидкости приобретает кровянистый цвет различной степени выраженности. При пигментированном ворсинчато-узловом синовите суставной выпот имеет коричнево-красный цвет. Сливкообразный характер синовиальной жидкости могут придавать жиры при внутрисуставных переломах. Золотистый оттенок синовиальной жидкости обусловлен присутствием холестерина.

Мутность характерна для ревматоидного, псориатического или септического артрита. Вязкость синовиальной жидкости снижается при ревматизме, ревматоидном, подагрическом и псориатическом артрите, болезни Рейтера, артрозах, анкилозирующем спондилоартрите, в меньшей степени - при посттравматических артритах. Рыхлый муциновый сгусток всегда указывает на наличие воспалительного процесса в суставе (ревматоидный артрит и другие заболевания), однако существуют более совершенные его индикаторы.

Изменение pH синовиальной жидкости не имеет принципиального диагностического значения, его значение снижается при воспалении. При микроскопии нативного препарата могут быть обнаружены неклеточные частицы - экзогенные (шипы растений, фрагменты искусственных кристаллов, компоненты эндопротезов, суспензии лекарственных препаратов) и эндогенные (фрагменты хряща, менисков, связок, кристаллы) компоненты. Появление компонентов эндопротезов в синовиальной жидкости - прогностический признак развития его нестабильности. Среди эндогенных компонентов синовиальной жидкости важнейший элемент, имеющий принципиальное клинико-диагностическое значение, - кристаллы урата натрия и пирофосфата кальция. В синовиальной жидкости могут выявляться амилоидные тельца, капли нейтрального жира, кристаллы холестерина, кальция, гематоидина. 

Цитоз - один из наиболее чувствительных диагностических критериев, позволяющий дифференцировать воспалительные и невоспалительные заболевания и оценивать динамику патологического процесса. Повышение количества лейкоцитов в синовиальной жидкости характерно для острого периода любого воспалительного артрита (например, при приступе подагры количество лейкоцитов достигает 60х106 клеток в 1 мкл). Умеренный цитоз отмечен при псевдоподагре, синдроме Рейтера, псориатическом артрите. При инфекционном (бактериальном) артрите цитоз обычно выше (50х103 клеток в 1 мкл), в таких образцах выявляется рост микрофлоры. Малый цитоз (менее 1-2х103 клеток в 1 мкл, преимущественно нейтрофилы) характерен для «механического» поражения сустава, в том числе для микрокристаллических артритов.

При ревматоидном артрите содержание гранулоцитов достигает 90%, а количество лимфоцитов снижается менее 10%. Эти изменения более выражены при серопозитивном варианте ревматоидного артрита. При токсико-аллергических синовитах, синовиальной форме туберкулеза или артритах паранеопластической природы в синовиальной жидкости преобладают мононуклеары.

Наличие рагоцитов в значительном количестве характерно для ревматоидного артрита. Единичные рагоциты могут встречаться и при других поражениях сустава (септическом артрите и воспалительных артропатиях). LE-клетки встречаются в синовиальной жидкости при системной красной волчанке примерно у 50% больных. Атипичные клетки в синовиальной жидкости регистрируют сравнительно редко.

Бактериоскопия имеет только вспомогательное и часто очень ограниченное значение, так как при подозрении на микробный характер воспаления необходимо стандартное бактериологическое исследование. Однако при микроскопии мазка синовиальной жидкости могут быть обнаружены гонококки при гонококковом артрите. Наличие в мазках грамположительных кокков, объединенных в гроздья, позволяет предположить стафилококковую этиологию инфекции. Другими возбудителями инфекционных артритов могут быть стрептококки, грамотрицательные палочки. При грибковых артритах (кандидамикозе, аспергиллезе) в синовиальной жидкости выявляется мицелий грибка. Уровень белка в синовиальной жидкости несколько повышается при дегенеративных заболеваниях и посттравматических артритах. Более выраженное увеличение содержания общего белка наблюдается при воспалительных заболеваниях (например, при ревматоидном артрите - до 70 г/л), часто при этом изменяется и его качественный состав.

Другой важный параметр, характеризующий состояние синовиальной жидкости, - уровень глюкозы. Это более специфичный, но менее чувствительный индикатор воспалительных изменений в суставе, так как уровень глюкозы в синовиальной жидкости заметно снижается при воспалительных артропатиях. Именно поэтому в последние годы для экспресс-диагностики гнойных (септических) артритов определяют уровень лактата в синовиальной жидкости. Изменения состава синовиальной жидкости позволяют установить воспалительную природу заболевания, приведшего к образованию суставного выпота. Нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение концентрации белка и лактата, а также снижение уровня глюкозы - важные признаки воспалительного процесса в суставе. Иммунологические методы также позволяют дифференцировать воспалительные и невоспалительные заболевания суставов. Аутоантитела появляются в синовиальной жидкости раньше, чем в плазме крови.