Страница 8 из 14

41 Парентеральное питание

Надежды на полное парентеральное питание (ППП) в настоящее время не оправдались в связи с недостатком совершенных препаратов для внутривенного введения и преимуществами энтерального питания. Данная глава посвящена основным аспектам ППП, в том числе принципам создания режима ППП и некоторым его осложнениям.

ПОКАЗАНИЯ К ПАРЕНТЕРАЛЬНОМУ ПИТАНИЮ

Показаниями к ППП являются все заболевания и патологические состояния с органической или функциональной несостоятельностью желудочно-кишечного тракта. Чаще всего такая ситуация возникает при непроходимости и ишемии кишечника. Необходимо подчеркнуть, что ППП никогда не следует назначать в качестве единственного вида искусственного питания больным со способным функционировать кишечником, в частности при состояниях нервной анорексии и кахексии вследствие рака.

КИШЕЧНЫЕ ШУМЫ

Аускультация живота для выявления шумов перистальтики может ввести в заблуждение, поскольку отсутствие кишечных шумов не означает отсутствия кишечной функции. Кишечные шумы возникают при перемещении воздуха по ходу кишечной трубки. Большинство звуков исходит из желудка и толстой кишки. Тонкая кишка, зона абсорбции питательных веществ, обычно не производит шумов, поскольку она не содержит воздуха. Следовательно, корреляции между перистальтическими шумами и всасывающей способностью кишечника нет. На самом деле тонкая кишка продолжает функционировать после большинства оперативных вмешательств, за исключением хирургии аорты и некоторых видов резекций, несмотря на отсутствие шумов в первые дни после операции. В связи с эти шумы перистальтики не следует принимать во внимание при определении показаний к ППП.

РАСТВОРЫ ДЛЯ ППП

Существуют 3 основные группы питательных веществ, используемые для ППП: глюкоза, триацилглицерин и аминокислоты. Препараты для парентерального питания содержат растворы этих веществ. При ППП необходимо комбинировать препараты так, чтобы полностью обеспечить энергетические и пластические потребности и поддержание нормального уровня обменных процессов в организме пациента.

Таблица 41-1

Растворы глюкозы

Концентрация раствора, (%)

Энергетическая ценность, ккал/л

Осмолярность, (мОсм/л)

РАСТВОРЫ ГЛЮКОЗЫ

Растворы глюкозы могут иметь концентрацию от 10 до 70% (табл. 41-1). Поскольку глюкоза не является мощным источником энергии (3,4 ккал/г у глюкозы против 9 ккал/г у жира), для обеспечения энергетических потребностей следует использовать концентрированные растворы. В результате растворы глюкозы, используемые для ППП, гипертонические. Их следует вводить в крупные центральные вены.

РАСТВОРЫ АМИНОКИСЛОТ

Как известно, любой белок можно заменить раствором входящих в его состав аминокислот. Используемые в клинике растворы обычно содержат эквивалентные количества эссенциальных и неэссенциальных аминокислот. Концентрация таких растворов варьирует от 3 до 10%. Высококонцентрированные растворы предназначены для взрослых больных, нуждающихся в ППП. Все растворы гиперосмолярные. Вместе с тем 3% смесь аминокислот можно вводить и в периферические вены.

Модифицированные смеси аминокислот предназначены для использования в особых клинических ситуациях. Табл. 41-2 содержит информацию о специальном составе, рекомендуемом больным печёночной энцефалопатией (в сравнении со стандартным 7% раствором аминокислот). Смесь, предназначенная для использования при печёночной недостаточности, богата аминокислотами с разветвлёнными боковыми цепями (лейцин, изолейцин и валин) и бедна ароматическими аминокислотами (фенилаланин, тирозин и триптофан). Препарат разработан в соответствии с теорией о том, что печёночная энцефалопатия обусловлена избытком ароматических аминокислот и дефицитом циркулирующих аминокислот с разветвлёнными боковыми цепями. Другие специализированные смеси предназначены для больных с почечной недостаточностью и богаты незаменимыми аминокислотами, способными в определённой степени предотвращать азотемию, поскольку при их катаболизме образуется меньше мочевины, чем при катаболизме неэссенциальных аминокислот.

СМЕСИ ГЛЮКОЗЫ И АМИНОКИСЛОТ

Растворы глюкозы и аминокислот смешивают в равных объёмах (обычно по 500 мл каждого). Такие растворы называют в соответствии с исходной концентрацией каждого из них, а не по окончательной концентрации.

Показатель

Аминозин (7% раствор)

Гепатамин (8% раствор)

Аминоплазмаль Гепа (10% раствор)

Осмолярность, мосм/л

Аминокислоты с разветвленными боковыми цепями

Изолеицин

Ароматические аминокислоты

Фенилаланин

Триптофан

Метионин

*Применяется в России.

если 500 мл 50% раствора глюкозы (D50) добавляют к 500 мл 10% раствора аминокислот (А10), то итоговую смесь называют А10-D50 несмотря на то, что окончательная концентрация раствора равна A5-D25.

Такой подход иногда приводит в замешательство, но об этом необходимо помнить при точном определении характеристик каждой смеси для ППП. Например, 1 л раствора A10-D50 содержит 250 г глюкозы и 850 небелковых килокалории (3,4 ккал х 250 г), тогда как 1 л раствора D50 имеет 1700 ккал (в результате удвоенного количества).

ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ

Липиды вводят обычно в виде эмульсий, приготовленных из очищенного масла либо масла дикого шафрана. Такие эмульсии богаты линолевой кислотой (незаменимая жирная кислота, которая не синтезируется в организме человека и служит предшественником арахидоновой кислоты). Коммерческие жировые эмульсии имеют концентрацию 10 и 20% и калорийность 1 и 2 ккал/мл соответственно. Состав некоторых из них представлен в табл. 41-3. Следует подчеркнуть, что осмолярность каждого раствора близка к таковой плазмы. Данное обстоятельство позволяет вводить их в периферические вены, избегая ненужного риска, связанного с катетеризацией центральных вен.

Названные растворы вводят путём инфузии в количестве 250-500 мл со скоростью 50мл/ч. Частицы масла (шарики) размером, соответствующим размеру хиломикронов крови человека, попадая в кровоток, удаляются из него не ранее чем через 8-10 ч, поэтому рекомендуют проводить не более одной инфузии в сутки. Жировые эмульсии нельзя смешивать с растворами глюкозы и аминокислот, поскольку в них жир не растворяется. Тем не менее жировые эмульсии можно инфузировать одновременно с растворами глюкозы и аминокислот с помощью капельницы с Y-образными трубками; каждый препарат вводят в отдельную браншу системы.

Таблица 41-3

Коммерческие жировые эмульсии

Эмульсия (жировая составляющая)

Липозин 10% Масло дикого шафрана

Интралипид* 10% Соевое масло

Липофундин* МСТ/ЛСТ 10% Соевое масло

Интралипид* 20% Соевое масло

Липофун- дин* МСТ/ЛСТ 20% Соевое масло

Жирные кислоты, %

Линоленовая

Олеиновая

Линоленовая

Пальмитиновая

Жирные кислоты со средней длиной цепи, %

Калорийность, ккал/мл

Осмолярность, мосм/л

* Применяется в России

Несмотря на высокую энергетическую ценность жировых эмульсий, их используют в первую очередь для предупреждения дефицита эссенциальных жирных кислот. Этой цели можно достигнуть вливанием 500 мл 10% жировой эмульсии дважды в неделю, хотя данный режим обеспечивает лишь 5-10% всей энергетической потребности человека . Если больному показано значительное количество углеводов для удовлетворения энергетических потребностей, например при сахарном диабете, можно применять жировые эмульсии для обеспечения до 60% энергозатрат при ППП.

ДОБАВКИ

Существуют коммерческие препараты, содержащие электролиты, витамины, микроэлемента, которые можно непосредственно добавлять в растворы глюкозы и аминокислот. В табл. 41-4 представлены две такие добавки, первая содержит электролиты, а вторая - микроэлементы.

ЭЛЕКТРОЛИТЫ

Коммерческие смеси электролитов содержат натрий, калий, магний, кальций и фосфор количествах, составляющих приблизительно половину суточной потребности здорового человека. Единицу объёма раствора электролитов добавляют к каждому литру смеси глюкоза и аминокислот, поэтому введение 2 л/сут при ППП будет возмещать суточную потерю электролитов здоровым человеком. Больным, находящимся в отделениях интенсивной терапии, свойственны чрезмерные потери электролитов. В связи с этим они должны получать большее количество электролитов. В некоторые растворы кристаллических аминокислот производители добавляют электролиты. Данное обстоятельство необходимо учитывать при назначении электролитов в качестве добавок.

ВИТАМИНЫ И МИКРОЭЛЕМЕНТЫ

Ежедневно во флаконы с растворами глюкозы и аминокислот следует добавлять стандартный поливитаминный препарат. В его состав не входит витамин К, его следует вводить отдельно (5 мг/сут). Суточная потребность в витаминах для больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, не определена, поэтому ежедневное их введение в обычных дозах не исключает возможности возникновения гиповитаминозов.

Таблица 41-4

Электролиты и микроэлементы в качестве добавок

Электролиты (на 20 мл)

Микроэлементы (на 1 мл)

Натрий (в виде ацетата)

Марганец


Смеси микроэлементов обычно содержат цинк, медь, марганец и хром аналогично препарату, представленному в табл. 41-4. Потребность как в витаминах, так и в микроэлементах у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, неизвестна. Следовательно, их введение в обычных дозах не всегда может предупредить развитие дефицита микроэлементов.

ЭТАПЫ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Следующая последовательность действий - один из методов создания режима ППП, что представлено в табл. 41-5. Расчёт произведён для больного с массой тела 70 кг, не имеющего признаков истощения.

1 ЭТАП: ОПРЕДЕЛЕНИЕ СУТОЧНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ БОЛЬНОГО

Первая задача - определить суточную потребность в белке и энергии. Методы, позволяющие это сделать, описаны в главе 39. В нашем случае определять энергетическую потребность следует из расчёта 25 ккал/кг, а потребность в белке - из расчёта 1,4 г/кг.

Суточная энергетическая потребность (70 кг х 25) = 1750 ккал.

Потребность в белке (70 кг х 1,4) = 98 г.

Таблица 41-5

Создание режима ППП

Определите суточные потребности

Энергетическая потребность (ккал) = 25 ккал/кг х Масса тела (кг)

Потребность в белке (г) = 1,4 г/кг х Масса тела (кг)

Вычислите количество раствора A10-D50, необходимого для удовлетворения потребности в белке

A10-D50 содержит 50 г белка в 1 л

Объём раствора (л) = Суточная потребность в белке/50 г

Рассчитайте суточную энергетическую ценность глюкозы в составе A10-D50

A10-D50 = 250 г глюкозы/л = 3,4 ккал/г х 250 г/л = 850 ккал/л (энергетическая ценность глюкозы)

Суточная энергетическая ценность глюкозы (ккал) = 850 х Суточное количество A10-D50

Вычислите остаточную суточную энергетическую потребность (она обеспечивается жирами)

10% жировая эмульсия = 1 ккал/мл

Объём 10% жировой эмульсии (мл/сут) = Суточная энергетическая потребность - Энергетическая ценность глюкозы в сутки.

II ЭТАП: ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА РАСТВОРА А 10-D50, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕГО ПЛАСТИЧЕСКУЮ (БЕЛКОВУЮ) ПОТРЕБНОСТЬ

Используют стандартную смесь 50% раствора глюкозы с 10% раствором аминокислот, содержащую 50 г белка в 1 л. Объём раствора, необходимый для обеспечения 98 г белка, рассчитывают так:

Объём (л) = 98 г/(50 г/л) = 1,9 л.

Если раствор для ППП инфузируют около 24 ч, то скорость введения будет равна:

Скорость инфузии = 1900 мл/24 ч = 81 мл/ч.

Ill ЭТАП: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ЦЕННОСТИ ВВЕДЁННОЙ ГЛЮКОЗЫ

Энергетическая ценность небелковых веществ, введённых на II этапе, можно определить следующим образом. Сначала определяют количество глюкозы, введённое в сутки, путём умножения объёма инфузии (1,9 л) на содержание глюкозы в 1 л её 50% раствора (250 г). (см. выше раздел “Смеси растворов глюкозы и аминокислот”.) Если мы умножим общее количество глюкозы, введённой в сутки, на её калорический коэффициент (3,4 ккал/г), то получим суточное поступление “углеводных калорий”. Количество введённой глюкозы: 250 г/л х 1,9 л = 475 г. Энергетическая ценность введённой глюкозы: 475 г х 3,4 ккал/г = 1615 ккал. Определённая ранее суточная потребность в энергии = 1750 ккал. Следовательно, из необходимых в сутки 1750 ккал лишь 135 ккал не будут обеспечены глюкозой. Их поставят жировые эмульсии.

IV ЭТАП: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЪЁМА ЖИРОВОЙ ЭМУЛЬСИИ

Суточное поступление энергии за счёт липидов: 135 ккал/сут.

Недельное количество “липидных калорий”: 135 ккал/сут х 7 сут = 945 ккал/нед.

Объем 10% жировой эмульсии = 945 мл/нед.

Поскольку жировые эмульсии поступают в упаковках по 500 мл, то недостающая энергия будет обеспечена двумя инфузиями в неделю по 1 флакону каждая.

Формулировка: указания по проведению ППП можно сформулировать следующим образом:

1. Инфузия раствора A10-D50 со скоростью 81 мл/ч.

2. Добавить стандартное количество электролитов к каждому литру инфузируемого раствора.

3. Не забыть добавить витамины и микроэлементы (суточные дозы).

4. Во вторник и четверг ввести 10% раствор жировой эмульсии (500 мл) со скоростью М капель в минуту.

НАЧАЛО ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Начиная ППП, мы часто отмечаем у больных непереносимость глюкозы, которую можно свести к минимуму при скорости инфузии глюкозы 2 мг/(кгмин) в течение 12-24 ч. Затем скорость введения глюкозы постепенно повышают до 4-5 мг/(кгмин). Больные хорошо переносят такое постепенное повышение скорости инфузии.

ИНСУЛИН

Если содержание глюкозы в сыворотке крови после начала ППП стойко держится выше 11,1 ммоль/л (200 мг%), то непосредственно к смеси растворов глюкозы и аминокислот можно добавить инсулин. Инсулин оседает на поверхности стекла и пластика, поэтому до 50% его количества будет потеряно на стенках трубок и флаконов . Для снижения связывания инсулина со стенками в раствор добавляли альбумин, но такая практика не оказалась целесообразной и ныне не рекомендуется .

Инсулин даёт собственные побочные эффекты, поэтому лучше его не назначать. Так, например, он усиливает синтез гликогена и жиров и ингибирует липазу, что приводит к угнетению мобилизации жирных кислот из жировой ткани. Следовательно, инсулин не позволяет использовать эндогенное “топливо” организма, стимулируя цикл, требующий глюкозы для получения небелковой энергии (поскольку триацилглицерины недоступны). Следовательно, при ППП необходимо ограничить нагрузку глюкозой и стимулировать использование эндогенного жира в качестве энергетического материала.

Если инсулин необходимо добавить, то, пользуясь табл. 41-6, можно определить его дозу. Инсулин добавляют к каждым 250 г глюкозы (эквивалентно 500 мл 50% раствора глюкозы).

ПИТАНИЕ, СОХРАНЯЮЩЕЕ БЕЛОК

На голодание организм немедленно реагирует - включает, в частности, механизм расщепления белков мышц до аминокислот, которые затем превращаются в глюкозу. Трансформация аминокислот в глюкозу происходит в печени и носит название глюконеогенеза. Принцип питания, сберегающего белок, состоит в предупреждении распада тканевых белков во время голодания путём обеспечения организма глюкозой в количестве, достаточном для удовлетворения его метаболических потребностей. Данный вид питания не создаёт запасов белка и не приводит к положительному азотистому балансу.

Питание, сохраняющее белок, показано только для кратковременной терапии больным, имеющим существенные запасы белка.

Если больные истощены или запасы белка у них пострадали, то показано питание в полном объёме либо внутривенно, либо энтерально.

Питательные вещества, сохраняющие белок, вводят в периферические вены. Следовательно, растворы аминокислот и глюкозы должны быть разведены. Для периферического введения чаще всего используют разбавленный раствор, состоящий из смеси 3% раствора аминокислот и 20% раствора глюкозы. Конечная концентрация аминокислот в растворе будет 1,5%, а глюкозы - 10%. Глюкоза будет обеспечивать 340 ккал/л, а аминокислоты - 15 г белка в 1 л.

Таблица 41-6

Определение количества инсулина, необходимого для введения при ППП

Суточная метаболическая потребность мозга в глюкозе 150 г, что соответствует 510 ккал. Поскольку 1 л 10% раствора глюкозы дает 340 ккал, то для обеспечения энергетических нужд мозга необходимо 1,5 л данного раствора.

Питание, сберегающее белок, создаёт проблему, связанную с большим объёмом раствора для инфузии. Чтобы ограничить количество поступающей жидкости, можно назначить высококонцентрированную (20%) жировую эмульсию. Поскольку калорийность последней равна 2 ккал/мл, обеспечить поступление 500 ккал/сут можно при введении 250 мл такой жировой эмульсии.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ

Осложнения могут возникнуть более чем у 50% больных, получающих ППП . Они связаны либо с катетерами, введенными в крупные центральные вены, либо с биохимическими эффектами растворов для ППП.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ МЕХАНИЧЕСКИМИ ПРИЧИНАМИ

Гипертонические растворы для ППП предназначены для введения в большие центральные вены (см. главу 4 о технике введения катетеров). Кончик катетера должен находиться в верхней полой вене, что не всегда достижимо. Рис. 41-1 демонстрирует катетер, введённый во внутреннюю яремную вену. Такая ситуация может быть не распознана до рентгенографии грудной клетки. Когда конец катетера расположен неправильно (см. рис. 41-1), для его перемещения в верхнюю полую вену можно использовать проволочный проводник, Другие осложнения, связанные с введением катетера (например, пневмоторакс и инфицирование), рассмотрены в главах 4, 29 и 45.

Рис. 41-2. Типичные осложнения ППП.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ППП может вызывать различные метаболические расстройства. Наиболее типичные из их представлены на рис. 41-2. Каждая из трёх групп питательных веществ вызывает свои специфические нарушения.

ОСЛОЖНЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ИЗБЫТОЧНЫМ ВВЕДЕНИЕМ УГЛЕВОДОВ

Избыточное введение глюкозы может вызвать много метаболических расстройств, наиболее типичные из них представлены ниже.

Гипергликемия - наиболее типичное осложнение ППП, особенно выраженное в конце периода ППП . Гипергликемия может быть достаточно тяжёлой, а иногда способна привести даже к гиперосмолярной некетоацидотической коме, хотя это бывает редко. Предпочтительный метод уменьшения риска развития гипергликемии - обеспечение энергетической потребности небелковыми соединениями в большей степени за счёт липидов и в меньшей - за счёт глюкозы. Такая практика исключает назначение инсулина и тем самым предотвращает угнетение мобилизации эндогенных жиров. Другой фактор, способный вызывать непереносимость глюкозы при ППП, - дефицит хрома, рассмотренный в главе 39.

Гипофосфатемия Сообщают о том, что она возникает у 30% больных, получающих ППП . Механизм её возникновения связан с повышенным поступлением фосфата в клетки, ассоциированным с увеличенным поглощением глюкозы. Последствия гипофосфатемии: слабость дыхательной мускулатуры, гемолиз и уменьшение диссоциации оксигемоглобина в тканях. Осложнения могут быть особенно выраженными при падении уровня фосфата (РО 4) сыворотке крови ниже 10 мг/л. Лечение гипофосфатемии представлено в главе 38.

Жировая дистрофия печени может возникнуть тогда, когда энергетическая ценность введённой глюкозы превышает суточную энергетическую потребность . Осложнение обычно обусловлено образованием жирных кислот из избытка глюкозы и пониженной способностью мобилизовать жир для энергетических целей. Аккумуляция жира со временем приводит к значительному повышению содержания печёночных ферментов в сыворотке крови, особенно щелочной фосфатазы. Отдалённые последствия жировой дегенерации печени неясны. В настоящее время полагают, что они несущественны.

Задержка в организме двуокиси углерода может возникнуть при введении избыточного количества глюкозы больным с тяжёлой лёгочной патологией . Как указывалось в главе 39, при окислении глюкозы образуется наибольшее количество двуокиси углерода на каждый литр потреблённого кислорода, чем при метаболизме питательных субстанций двух других групп. Когда способность удалять двуокись углерода путём альвеолярной вентиляции нарушена, увеличение его продукции может привести к гиперкапнии и, следовательно, к затруднениям при отмене ИВЛ и переходе к самостоятельному дыханию.

МОНИТОРИНГ ИЗБЫТКА ГЛЮКОЗЫ

Последствия введения избыточного количества глюкозы (т.е. жировое перерождение печени и задержка двуокиси углерода) можно предупредить. Для этого необходимо периодически определять дыхательный коэффициент (ДК= VCO 2 /VO 2) с помощью непрямой калориметрии.

В случае расщепления глюкозы ДК= 1,0, тогда как при окислении белков Д = 0,8, а жиров ДК = 0,7. Приближение значения ДК к единице указывает на то, что в обеспечении энергетических нужд организма доминирует глюкоза. ДК> 1,0 указывает на чрезмерный липогенез в печени.

Основное правило: для предупреждения осложнений, обусловленных введением избыточного количества углеводов, необходимо поддерживать ДК во время ППП ниже 0,95.

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ВВЕДЕНИЕМ ЛИПИДОВ

Существуют сведения о нарушении оксигенации, связанном с введением липидов (4). Хорошо известно, что продукты пероксидного окисления свободных жирных кислот могут повреждать лёгочные капилляры (например, синдром жировой эмболии), а инфузия олеиновой кислоты - стандартный способ вызывания экспериментального респираторного дисстресс-синдрома у животных. Тем не менее риск поражения лёгких жировыми эмульсиями в клинической практике представляется минимальным .

Гиперлипемия может возникнуть в результате нарушения клиренса триацилглицеридов из крови, но такое осложнение нетипично. Сообщают об отложении жира в клетках мононуклеарной фагоцитарной системы , но нет признаков того, что поглощение ими липидов нарушает иммунитет у больных, находящихся в стационаре.

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ДИСБАЛАНС

Во время ППП могут возникнуть нарушения электролитного баланса, в том числе гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия и гипофосфатемия . Чаще всего отмечают гипонатриемию, обусловленную введением избыточного количества свободной воды с растворами для ППП. Гипонатриемию можно прогнозировать, сравнивая концентрацию натрия в смеси растворов глюкозы и аминокислот с содержанием натрия в моче и прочих биологических жидкостях. Гипофосфатемия при ППП связана с чрезмерным поступлением глюкозы (см. выше). Гипомагниемия возникает в результате невосполненной потери магния с мочой. Истощение запасов магния может в свою очередь обусловливать гипокалиемию и гипокальциемию, наблюдаемые при ППП. Диагностика и коррекция данных нарушений электролитного баланса детально представлены в главах 35-38.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Два осложнения ППП связаны с отсутствием питательных веществ в просвете кишечника.

АТРОФИЯ КИШЕЧНИКА

Как указано в главе 40, полный покой кишечника приводит к дегенеративным изменениям в слизистой оболочке тонкой кишки уже через несколько дней (см. рис. 40-1), причём ППП их не предупреждает. Атрофия кишечника во время ППП в настоящее время считается большой опасностью, поскольку повреждение защитного барьера слизистой оболочки может привести к поступлению микроорганизмов кишечника в системный кровоток.

БЕСКАМЕННЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Отсутствие липидов в проксимальном отделе тонкой кишки угнетает сокращения жёлчного пузыря, регулируемые холецистокинином. Возникающий стаз желчи может способствовать развитию бескаменного холецистита. Клиническая картина болезни описана в главе 43.

ЛИТЕРАТУРА

Bombeau JL, Caldwell MD eds. Parenteral nutrition. Philadelphia: Lea & Febiger, 1986.

Askanazi, J ed. Nutrition and respiratory disease. Clin Chest Med 1986; 7:141.

  1. Gilder H. Parenteral nourishment of patients undergoing surgical or traumatic stress. J Parenter Enter Nutr 1986; 10:88-99.
  2. Louie N, Niemiec PW. Parenteral nutrition solutions. In: Rombeau JL, Caldwell MD eds. Parenteral nutrition, Philadelphia: W.B. Saunders, 1986.
  3. Rodriguez JL. Askanazi J, Weissman C, et al. Ventilatory and metabolic effects of glucose infusions. Chest 1985; 88:512-518.
  4. Skeie B, Askanazi J, Rothkopf M, et al. Intravenous fat emulsions and lung function. A review. Crit Care Med 1988; 16:183-193.

    5. ИЗБРАННЫЕ РАБОТЫ

  5. Weinsier RL, Bacon PHJ, Butterworth CE. Central venous alimentation: A prospective study of the frequency of metabolic abnormalities among medical and surgical patients. J Parenter Enter Nutr 1982; 6:421-425.
  6. Baker AL, Rosenberg IH. Hepatic complications of total parenteral nutrition. Am J Med 1987; 82:489-497.
  7. Bernotti PN, Bistrian BR. Practical aspects and complications of total parenteral nutrition. Crit Care Clin 1987:3:115-131.
  8. Stein TP. Why measure the respiratory quotient of patients on total parenteral nutrition? J Am Coil Nutr 1985; 4:501-503.
  9. Weinsier R, Krumdieck C. Death resulting from overzealous total parenteral nutrition: The refeeding syndrome revisited. Am J Clin Nutr 1981; 34:393-399.
  10. Arnene PC, Sladen RN, Feeley TW, Fisher R, Hypercapnia during total parenteral nutrition with hypertonic dextrose. Crit Care Med 1988; 15:171-172.
  11. Askanazi J, Matthews D, Rothkopf M. Patterns of fuel utilization during parenteral nutrition. Surg Clin North Am 1986; 66:1091-1103.
  12. Jensen GL, Seidner DL, Mascioli EA, et al. Fat emulsion infusion and reticuloendothelial system function in man. J Parenter Enter Nutr 1988; 12:4551.

Частичное парентеральное питание. Лечебное питание, осуществляемое внутривенно, которое дополняет пероральный прием пищи и обеспечивает лишь часть суточных потребностей. Многие госпитализированные больные получают таким способом растворы глюкозы или аминокислот в ходе обычного лечения.

Полное парентеральное питание. Внутривенное введение питательных веществ, полностью удовлетворяющее суточные потребности в них. Периферические вены можно использовать для этой цели лишь недолгое время; при введении больших количеств концентрированных растворов (для обеспечения положительного энергетического и азотистого баланса и должного поступления жидкости) эти вены легко тромбируются. Поэтому, как правило, полное парентеральное питание осуществляется через центральные вены. Помимо длительного полного парентерального питания в стационаре, многие больные с нарушениями функционирования тонкого кишечника в настоящее время могут получать парентеральное питание на дому и вести относительно полноценный образ жизни.

Показания. Подготовка больных с тяжелой недостаточностью питания к хирургической операции, облучению или химиотерапии по поводу рака, а также обеспечение питания после этих процедур. Заболеваемость и смертность после крупных хирургических вмешательств, тяжелых ожогов и множественных переломов, особенно осложненных сепсисом, снижаются; ускоряется восстановление тканей и усиливается иммунная защита. При длительной коме и анорексии часто требуется полное парентеральное питание после интенсивного энтерального кормления на ранних стадиях. Нередко оно полезно при состояниях, требующих полного покоя кишечника (таких, как некоторые стадии болезни Крона, язвенный колит, тяжелый панкреатит), при нарушениях деятельности желудочно-кишечного тракта у детей (таких, как врожденные аномалии и длительная неспецифическая диарея).

Методика. Растворы готовят в асептических условиях в шкафу с ламинарным потоком и фильтрацией воздуха. Введение катетера в центральную вену нельзя осуществлять в срочном порядке - эта процедура требует полной асептики и специализированных условий. Обычно используют подключичную вену, куда вводят специальные катетеры. Катетер через подкожную клетчатку грудной стенки выводят над местом пункции подключичной вены. Правильность локализации кончика катетера (после его введения или изменения положения) подтверждают путем рентгеноскопии грудной клетки. Катетер для полного парентерального питания нельзя использовать ни для каких иных целей. Наружную трубку следует менять каждое утро при подключении первой емкости с раствором. Включение в систему каких-либо фильтров не рекомендуется. Необходимы также специальные окклюзионные повязки, заменяемые каждые 48 ч при соблюдении всех требований асептики и стерильности.

При введении растворов необходимо соблюдать ряд предосторожностей. Парентеральное питание начинают медленно, так чтобы вначале удовлетворялось 50% расчетных потребностей больного. Баланс жидкости поддерживают 5% раствором глюкозы. Источники энергии и азота вводят одновременно. Прямо к питательному раствору добавляют простой инсулин; если уровень глюкозы в крови нормальный (70-110 мг% натощак), то начальная концентрация простого инсулина берется, как правило, 5-10 ЕД/л при концентрации глюкозы в растворе для питания 25%. Требуется профилактика реактивной гипогликемии, возникающей после прекращения введения высоких концентраций глюкозы.

Состав раствора. Применяются различные составы. Для больных с недостаточностью тех или иных органов необходимы специальные модифицированные растворы. При почечной или печеночной недостаточности особенно важны модификации аминокислотного состава, при сердечной недостаточности - ограничение объема (жидкости); при дыхательной недостаточности необходимо избегать усиленного образования диоксида углерода (СО2), что достигается обеспечением "небелковых" калорий за счет жировых эмульсий. Дети имеют специфические пищевые потребности; кроме того, они могут плохо переносить жировые эмульсии.

Наблюдение. Ежедневно нужно проводить общий анализ крови и измерять массу тела; уровни мочевины, глюкозы (несколько раз в сутки до стабилизации) и электролитов; газы крови; точный баланс жидкости; суточный диурез. После стабилизации состояния больного эти анализы можно проводить гораздо реже. Дважды в неделю следует брать печеночные пробы, определять содержание белка в плазме крови, протромбиновое время, осмолярность плазмы крови и мочи, а также уровни кальция, магния и фосфата (измерять не во время инфузии глюкозы!). Результаты фиксируют в специальной карте. С интервалами 2 нед повторяют оценку питательного статуса и определяют компонент комплемента СЗ.

Осложнения могут быть метаболическими (связанными с составом питательной смеси) и неметаболическими (обусловленными методическими ошибками). Зачастую именно боязнь осложнений препятствует применению полного парентерального питания. При комплексном подходе частота осложнений не превышает 5%.

Метаболические осложнения. Тщательное наблюдение и введение инсулина позволяют избежать гипергликемию и гиперосмотический синдром.

Гипогликемию вызывает резкое прекращение постоянной инфузии концентрированных растворов глюкозы. Лечение состоит во вливании в периферические вены 5-10% раствора глюкозы в течение 24 ч перед возобновлением питания через центральную вену.

Нарушения уровней электролитов и минеральных веществ в сыворотке крови следует выявлять путем повторных анализов еще до появления клинической симптоматики. Лечение включает соответствующую модификацию состава вводимых растворов или (при необходимости более срочной коррекции) вливание нужных растворов в периферическую вену.

При длительном полном парентеральном питании наиболее вероятно развитие недостаточности витаминов и микроэлементов. Во время полного парентерального питания нередко повышается уровень азота мочевины в крови, возможно, из-за гиперосмотической дегидратации, что обычно нивелируется введением свободной воды (в виде 5% раствора глюкозы) через периферическую вену. При доступных в настоящее время растворах аминокислот гипераммониемия не страшна у взрослых, но у детей могут быть такие симптомы, как сонливость, подергивания мышц и генерализованные судороги; коррекция этого состояния сводится к дополнительному введению аргинина в общей дозе 0,5-1,0 ммоль/кг/сут. В некоторых случаях при длительном полном парентеральном питании развивается метаболическое поражение костей, сопровождающееся сильными суставными болями, болями в ногах и спине; оно связано с падением уровня метаболита витамина D, а именно 1,25-(OH)2D, в сыворотке крови. Единственный известный способ лечения заключается во временной или постоянной отмене полного парентерального питания.

В начале такого питания часто наблюдается также дисфункция печени, проявляющаяся повышением уровней трансаминаз, билирубина и щелочной фосфатазы в крови, но обычно эти сдвиги кратковременные. Данное осложнение выявляется при регулярном наблюдении за больным. Позднее или стойкое повышение перечисленных параметров может быть обусловлено вливанием аминокислот, и поступление белка в организм следует уменьшить.

Увеличение и болезненность печени указывают на накопление жира; при этом нужно снизить углеводную нагрузку. Изредка (обычно на ранних стадиях) встречаются реакции на жировые эмульсии, проявляющиеся одышкой, кожными аллергическими реакциями, тошнотой, головной болью, болями в спине, потливостью и головокружением. Может иметь место преходящая гиперлипидемия, особенно при почечной и печеночной недостаточности. Поздние реакции на жировые эмульсии включают увеличение печени, умеренное повышение содержания печеночных ферментов, увеличение селезенки, тромбоцитопению, лейкопению и изменение функциональных показателей дыхания, особенно у недоношенных детей с болезнью гиалиновых мембран. В этих случаях может помочь временная или постоянная отмена введения жировых эмульсий.

Неметаболические осложнения. Наиболее часто встречаются пневмоторакс и гематомы, но сообщалось также о повреждении других структур и о воздушной эмболии. Перед введением растворов требуется путем рентгеноскопии грудной клетки убедиться в правильном положении кончика катетера в верхней полой вене. Частота осложнений, связанных с неправильной локализацией катетера, не должна превышать 5%.

Среди серьезных осложнений чаще всего встречаются тромбоэмболия и сепсис, связанный с катетеризацией. Последний обычно обусловлен Staphylococcus aureus, S. albus, Candida, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa и Enterobacter. Во время полного парентерального питания необходимо систематически измерять температуру. Если температура остается повышенной в течение 24-48 ч, а других причин лихорадки не найдено, введение растворов через центральный катетер следует прекратить. Перед удалением катетера непосредственно из него и из места его расположения нужно взять кровь для посева. После удаления катетера следует отрезать 5-7 см с его конца стерильными скальпелем или ножницами и направить его в лабораторию в сухой стерильной пробирке для посева и анализа бактериальной и грибковой культур. В тех случаях, когда из-за высоких суточных потребностей в энергии необходимо вводить большие объемы жидкости, возможна перегрузка объемом. Больного следует ежедневно взвешивать; прирост массы тела более 200-250 г/сут указывает на перегрузку объемом, и суточное количество жидкости должно быть уменьшено.

Ред. Н. Алипов

"Что такое парентеральное питание" - статья из раздела

Парентеральное питание (ПП) назначается больным, неспособным принимать пищу самостоятельно или для дополнительной пищевой поддержки. Препараты ПП применяются для введения в вену, в обход пищеварительного тракта. Они поступают в кровь и приводят к быстрому устранению нарушений.

Количество раствора вводимых аминокислот для парентерального питания подсчитывается для каждого человека индивидуально, с учетом тяжести состояния, возраста, конкретной патологии. В дальнейшем их количество и состав корректируется. Использование парентерального питания в составе комплексной терапии значительно улучшает самочувствие.

Энтеральное питание менее дорогое, чем парентеральное, которое вызывает больше осложнений, угнетает иммунитет, значительно повышает риск развития инфекции.

Что такое парентеральное питание?

ПП предполагает введение через вену всех необходимых нутриентов (компонентов) для облегчения состояния пациента в случае недостаточного поступления необходимых белков, жиров углеводов, витаминов и минералов извне. Тем самым поддерживается внутренний гомеостаз - постоянство кислотно-щелочного и водно-электролитного состава крови. Организм при этом получает необходимое количество всех питательных веществ.

Особое значение ПП имеет у пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, нуждающихся в реанимационной помощи. Тяжелая патология сопровождается существенной недостаточностью белков, особенно после перенесенных . Происходит усиленный распад протеинов из-за:

  • высокой потребности организма в энергии;
  • большой потери белка через раневую поверхность и дренажи;
  • низкого количества протеинов, поступающих с пищей - после операции больной не может полноценно питаться, и нарушения их всасывания;
  • усиленно вырабатывающихся после операции гормонов коры надпочечников в ответ на травму.

При хронических заболеваниях нарушается всасывание всех пищевых компонентов.

Клиническое действие парентерального питания направлено на коррекцию всех возникших нарушений. При ПП все компоненты вводятся в готовом виде в достаточном количестве и сразу усваиваются. При травмах с большой потерей крови и у онкобольных применяется кровезаменитель и инъекционные препараты железа (Ликферр, Феринжект). Беременным и при кормлении ребёнка эти лекарства вводятся с осторожностью из-за высокого риска аллергических реакций.

Основные принципы и виды парентерального питания

Для успешной комплексной терапии, в состав которой входит ПП, применяются следующие принципы введения питательных растворов:

  • своевременность начала;
  • непрерывность введения до окончательного восстановления нарушенных функций;
  • адекватность по составу, объему вводимой жидкости, соотношению компонентов, их энергетической ценности.

Применяется классификация, согласно которой все ПП разделяются:

  • на полное – все компоненты вводятся в сосудистое русло, пациент не пьет даже воду;
  • частичное – парентерально вводятся лишь недостающие компоненты (аминокислоты или углеводы);
  • вспомогательное - гипералиментация - необходимое избыточное питание тяжелых больных, энтеральное (через рот) или парентеральное, когда обычной еды недостаточно и требуется введения растворов;
  • комбинированное – сочетание с зондовым.

Чаще питание через вену требуется на непродолжительное время (от 2–3 недель до 3 месяцев), но длительно протекающая патология кишечника может значительно ослабить организм, особенно детский. Срок применения ПП увеличивается свыше 3 месяцев.

Средства для парентерального питания

Препараты, используемые для внутривенного питания, должны:

  • иметь необходимое количество и соотношение нутриентов;
  • одновременно наводнять организм;
  • оказывать дезинтоксикационное, детоксикационное и стимулирующее воздействие;
  • быть безвредными и удобными для введения.

Для парентерального питания применяются смеси, включающие все требующиеся белки, жиры и углеводы.

Поскольку протеины усваиваются в расщепленном виде, основным источником белка при ПП служат аминокислоты гидролизатов белка: Полиамин, Левамин-70, Вамин.

Жировые эмульсии: Интралипид, Липофундин, Липозин.

Углеводы:

  • глюкоза - с концентрацией растворов 5–50%;
  • фруктоза (10 и 20%), которая, по сравнению с глюкозой, в меньшей степени раздражает стенки вен.

Это неполный список готовых искусственных смесей, которые можно приобрести в аптеке по назначению врача.

Показания и противопоказания

Парентеральное введение нутриентов является основным методом питания в первую очередь для перенесших хирургическое вмешательство. ПП назначается при отрицательном азотистом балансе. После операции он составляет 15–32 г белка в сутки, что соответствует потере 94–200 г тканевых протеинов или 375–800 г белка мышц. Это данные по расчету питания у больных, нуждающихся в реанимации. Им показано полное ПП из-за выраженного отрицательного баланса азота и невозможности получать еду естественным путем, вследствие чего возникают усиление катаболизма (распада тканей) и угнетение анаболизма (построения новых клеток).

Помимо послеоперационного периода, показаниями к полному ПП являются:

  • голодание или поражение органов пищеварительного тракта;
  • обширные ожоги;
  • патология печени, почек, поджелудочной железы, кишечника, гипертермия, когда происходит усиленный распад белка;
  • инфекции с резким обезвоживанием и нарушением всасывания при поражении кишечника (холера, дизентерия);
  • психические болезни (анорексия);
  • кома или продолжительное бессознательное состояние.

Согласно правилу «7 дней или 7% массы» ПП назначается пациенту, который не ел 7 дней либо при каждодневном взвешивании в стационарном отделении потерял 7% веса. При потере массы тела более 10% развивается кахексия как следствие потери калорий и белка.

После лучевой или химиотерапии ПП назначают для повышения адаптации и устранения вредных последствий после этих методов лечения. Назначение ПП происходит индивидуально у каждого больного.

В целом показания к ПП сводятся к трем пунктам:

  • невозможность питания естественным путем у стабильных пациентов в течение 7 дней, у истощенных - в более короткие сроки;
  • необходимость создания функционального покоя при поражении какого-либо пищеварительного органа (поджелудочной железы, кишечника, желудка);
  • гиперметаболизм, при котором нормальное питание не покрывает потребности организма в необходимых нутриентах.

ПП не проводится в случаях:

  • отказа пациента;
  • отсутствия улучшения прогноза при использовании ПП;
  • возможности введения питания другими путями, покрывающее потребности в необходимых веществах.

Парентеральное питание через вены

Основной путь введения ПП - внутривенный. Манипуляция осуществляется через периферический или центральный сосуд.

В первом случае инфузия осуществляется посредством капельницы - через введенную в сосуд иглу, канюлю или катетер. Применяется при необходимости ПП в течение суток или в случае применения ПП как дополнительного способа питания.

Во втором случае вливание раствора происходит через катетер, введенный в центральный сосуд. Такая необходимость возникает для длительного ПП, когда больной находится в тяжелом состоянии или коме. Смеси вводятся через подключичную вену, реже - бедренную, еще реже - яремную.

Для введения гипертонических концентрированных растворов нельзя использовать периферические вены. Их маленький диаметр, низкая скорость кровотока, мягкость стенок приводит к флебиту или тромбозу. В крупных магистралях эти смеси из-за большего размера вены и высокой скорости крови разбавляются и не вызывают подобных изменений.

Осмолярность растворов при внутривенном введении учитывается и во избежание развития дегидратации. В периферическую кровь должны вводиться растворы, по своей плотности приближающиеся к физиологической. Нормальная осмолярность плазмы крови составляет 285–295 мосм/л, а у большинства растворов для ПП она значительно превышает эти цифры - 900 мосм/л. Вливание таких веществ (превышающих показатели 900 мосм/л) в периферический сосуд категорически запрещено.

При проведении ПП необходимо соблюдать некоторые правила:

  1. Протеины, липиды, углеводы вводятся только в виде их составляющих, которые сразу поступают в ткани: аминокислоты, жировые эмульсии, моносахариды.
  2. Смеси с высокой осмолярностью вводятся только в крупные вены.
  3. Система для введения препарата меняется на новую раз в сутки.
  4. Соблюдение скорости инфузии и объема, в определении которых учитывается вес больного: 30 мл/кг при стабильном состоянии. Для тяжелого пациента цифры увеличиваются.
  5. Все незаменимые компоненты ПП применяются одновременно.

Инфузионное внутривенное введение растворов по продолжительности разделяется:

  • на циклическое (в течение 8 часов);
  • продленное (12-18 часов);
  • постоянно на протяжении суток.

Установка катетера

Для продолжительного ПП растворы и смеси вводятся через крупные центральные вены, например, подключичную. Широко применяется ее катетеризация по Сельдингеру.

Алгоритм установки венозного катетера:

  • пункция сосуда иглой;
  • проведение проводника через иглу в вену с удалением иглы;
  • нанизывание катетера на проводник;
  • введение катетера в сосуд, удаление проводника.

Предварительно производится обработка операционного поля антисептиком. Перед процедурой обработку проводят еще раз. При этом пациент лежит на спине с опущенной головой для профилактики воздушной эмболии.

Энергетический баланс

Схемы ПП питания рассчитываются с учетом энергетических потребностей. Они зависят от возраста, пола, степени катаболизма.

Существует специальная формула для расчета - Гарриса-Бенедикта. По нему подсчитывается основной обмен - энергозатраты покоя (ЭЗП). При малоподвижном образе жизни или маленьком росте и массе тела полученные показатели оказываются завышенными.

Формула для подсчета энергетического обмена:

  • у мужчин: 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) — (6,8 х возраст);
  • у женщин: 655 + (9,6 х В) + (1,8 х Р) — (4,7 х возраст).

В - вес в кг, Р - рост в см.

Для расчета потребности энергии в сутки ЭЗП умножают на фактор активности метаболизма: это готовые цифры, и составляют при разной патологии:

  • хирургическая (1–1,1);
  • одновременно несколько переломов (1,1–1,3);
  • инфекционная (1,2–1,6);
  • ожог (1,5–2,1).

Примерная расчетная величина ЭЗП составляет 25 ккал/кг/сут. При умножении на фактор метаболической активности (в среднем - 1,2–1,7) получается 25–40 ккал/кг/сут.

Потребность в белке

Любой человек должен употреблять 0,8 г/кг веса белка в сутки. Необходимость в протеине зависит от тяжести состояния пациента: она увеличивается до 2,5 г/кг веса при патологии.

При проведении ПП аминокислоты, которые являются компонентами белка, используются в основном как строительный материал в анаболических процессах, а не как источник энергии. Только при ожогах и сепсисе белок употребляется организмом одновременно для двух целей. Это связано с низким усвоением липидов и углеводов у таких пациентов. При указанной патологии (тяжелые травмы, септические состояния) преобладают катаболические процессы, поэтому эффективно введение растворов с аминокислотным составом с разветвленной цепью:

  • лейцин;
  • изолейцин;
  • валин.

Благодаря их использованию:

  • быстрее нормализуются показатели крови;
  • снижается количество аллергий замедленного типа.

Азотистый баланс

Азотистый баланс определяется полученным с белками и затраченным азотом. Соответственно, баланс может быть:

  • нулевым – при равном поступлении и расходе азота в организме;
  • отрицательным – при превышении распада азота над его поступлением;
  • положительным – при поступлении азота, которое больше его расхода.

Положительным баланс считается при полном покрытии необходимости организма в энергии. У здорового человека такое состояние наблюдается даже при нулевом энергообеспечении из-за запасов в организме питательных веществ.

Отрицательный баланс азота возникает:

  • при тяжелом стрессе (иногда он не восстанавливается даже до нулевого, несмотря на низкие затраты энергии);
  • у больных.

Создание положительного азотистого баланса - это золотое правило парентерального введения питательных веществ: 1 г азота содержится в 6,25 г белка (16%). Определив количество азота, рассчитывается необходимое количество протеина по выделенному азоту.

Питательные вещества

В состав ПП должны входить все необходимые компоненты:

Эти пищевые составляющие должны ежедневно контролироваться.

Добавки в парентеральное питание

Для ПП применяется раствор, который не содержит других компонентов. Их добавляют в смесь при необходимости исходя из состояния пациента, для поддержания гомеостаза. Электролиты, которые должны присутствовать в растворе для внутривенного вливания: натрий, калий, кальций, фосфор. При необходимости добавляют также витамины и микроэлементы.

Электролиты

Вводимые смеси должны иметь минеральный состав, включающий основные необходимые элементы.

Калий содержится в большом количестве внутри клетки. Он теряется при форсированном диурезе, при активации метаболизма потребность в нем резко повышается. При ПП количество калия увеличивается - определяется гипергликемия. Из-за имеющейся глюкозы в составе ПП в крови повышается количество инсулина. Это активирует K+ Na+ — АТФазу и поступление ионов К+ из межклеточного жидкости в клетку.

Натрий - основной элемент межклеточной жидкости. Его определяют в плазме крови. Вводится в вену в виде солей: хлорида, бикарбоната, ацетата. Ацетат необходим для предотвращения развития ацидоза, при поступлении в организм из него образуется бикарбонат.

Магний участвует в создании мышечных клеток и структуры кости. Из организма выводится в больших количествах с мочой, поэтому важно рассчитывать диурез при его пополнении и учитывать почечный кровоток. Дефицит магния развивается при алкоголизме, истощении, патологии паращитовидных желез, приеме аминогликозидов в связи с повышенным выделением магния с мочой на его фоне. При выраженном недостатке вводится внутривенно в растворах, поскольку гипомагниемия вызывает сниженное содержание кальция в крови.

Кальций также включается в смесь, особенно при сепсисе и травмах, когда происходит его усиленная потеря. Расходуется кальций, содержащийся в костях, происходит снижение и при гиповитаминозе D. Также это происходит при гипоальбуминемии, поскольку кальций связан с этой фракцией белка (примерно 50-60%).

Фосфаты присутствуют в эритроцитах, входят в состав аминокислот, фосфпротеидов и липидов, участвуют в обменных процессах в костной ткани. При тяжелой патологии и длительном голодании развивается истощение, которое приводит к гипофосфатемии. Парентеральное питание этот процесс усиливает, поскольку глюкоза, как и в случае с калием, переводит фосфор из внеклеточной жидкости внутрь клетки.

Витамины

В ПП добавляются витаминные препараты A, D, Е в их водорастворимой форме, группа В, аскорбиновая, фолиевая кислота, биотин. Они применяются в дозировках, значительно превышающих указанную в инструкции суточную потребность. Витамин К вводится раз в 7-10 дней, кроме тех пациентов, которым назначены антикоагулянты. Пациент на гемодиализе должен получать фолиевую кислоту - добавляется в обязательном порядке, поскольку происходит ее вымывание после процедуры. При переводе на энтеральное питание он получает поливитамины в таблетках.

Микроэлементы

Основные микроэлементы (хром, марганец, медь, селен и цинк) добавляются в питательную смесь для внутривенного введения ежедневно.

Гепарин

Гепарин добавляется для улучшения проходимости вен и катетеров в дозе 1000 ед на 1л раствора.

Альбумин

Альбумин используется при тяжелой белковой недостаточности (при его содержании в сыворотке < 2,0 г/л).

Инсулин

Инсулин нет необходимости применять пациентам с ненарушенным углеводным обменом. Он нужен при выявленном сахарном диабете.

Программа парентерального питания при панкреатите

ПП используется в реаниматологии при , онкологических новообразованиях ПЖ, после проведенных хирургических операций.

Назначение белкового питания, жиров и углеводов делает нутрициолог, который определяет:

  • калораж;
  • состав;
  • суточное количество необходимых питательных веществ.

Парентеральное питание не усиливает выработку , тем самым создает функциональный покой органу. Поэтому ПП входит в комплексную терапию панкреатита, которую начинают сразу после восстановления гомеостаза и выведения из шока. Липидные эмульсии усиливают воспалительный процесс в паренхиме железы и противопоказаны при остром панкреатите.

Начало ПП, внесение изменений и прекращение

Существует базисный протокол нутриционной поддержки пациентов с , где представлен подробный перечень необходимых смесей, их названия, инструкция по приготовлению к каждому из лекарственных препаратов и их количество, которые необходимо вводить пациентам в зависимости от степени тяжести и основных жизненных показателей. Лечение в условиях стационара проводится согласно имеющемуся руководству с методическими указаниями, которое содержит описание терапии с применением ПП по дням в зависимости от выявленной патологии, длительности применения питательных растворов, изменения в их введении по дозам и объему, и условия прекращения, согласно показателям гомеостаза. Описана также современная методика ПП, которая основана на принципах:

  • переливания из различных емкостей;
  • технологии «всё в одном».

Последняя разработана в двух вариантах:

  • «два в одном» - двухкамерный мешок с глюкозой, электролитами и препаратами аминокислот (Нутрифлекс);
  • «три в одном» - один мешочек содержит все 3 составляющие: углеводы, липиды, компоненты протеинов (Кабивен): такой контейнер имеет дополнительную возможность введения витаминов и микроэлементов – это обеспечивает сбалансированный состав смеси.

Наблюдение за больным

После выписки из стационара больной наблюдается по месту жительства. В этот период ему необходимы:

  • организация рационального режима питания;
  • мониторинг биохимии.

И ребёнок, и взрослый должны периодически проходить общий медицинский осмотр. В случае резкого ухудшения состояния, при появлении болей и высокой температуры рекомендуется вызвать врача на дом.

Длительное время пациент находится:

  • на жесткой по Певзнеру (исключается жирное, острое, жареное, копченое; пища принимается часто и дробно в теплом виде);

Осложнения при парентеральном питании

При ПП возможно развитие осложнений:

  • технических (надрыв вены, эмболия, пневмоторакс);
  • инфекционных (тромбозы в катетере или инфекции в нем, вызывающие сепсис);
  • метаболических (нарушения гомеостаза из-за неправильного введения ПП, приводящие к возникновению флебитов, нарушениям функций дыхательной системы, печени);
  • органопатологических (ранние и поздние).

Ранние последствия проявляются:

  • аллергией;
  • гипергидрозом;
  • одышкой;
  • головокружением, резкой слабостью;
  • гипертермией;
  • поясничной болью;
  • воспалением в месте введения препарата.

Поздние органопатологические осложнения ПП являются результатом неправильного применения жирных эмульсий:

  • холестаз;
  • гепатоспленомегалия;
  • тромбоцитопения и лейкопения.

Во избежание осложнений необходимо перед применением изучить флакон или пакет с сухим препаратом, дату выпуска, прочие данные, четко представлять фармакологию и совместимость назначаемых смесей, их возможность проникать через гистогематические барьеры печени, легких, мозга.

Только при тщательном соблюдении всех показаний и правил введения ПП лечение проходит успешно и пациента постепенно переводят на обычный режим.

Парентеральное питание (ПП) – это введение необходимых для нормальной жизнедеятельности организма питательных веществ непосредственно в сосудистое русло (или другие внутренние среды). Это означает, что вводимые в виде стерильных питательных растворов нутриенты поступают прямо в кровь и минуют желудочно-кишечный тракт.

В этой статье мы ознакомим вас с показаниями и противопоказаниями, видами, вариантами и правилами введения, возможными осложнениями и препаратами парентерального питания. Эта информация поможет составить представление о таком методе доставки питательных веществ, и вы сможете задать возникающие вопросы врачу.

Цели назначения ПП направлены на восстановление и поддержание кислотно-щелочного и водно-электролитного баланса и обеспечение организма всеми необходимыми энергетическими и строительными компонентами, витаминами, микро- и макроэлементами. Существует 3 основные концепции такого питания. Согласно «Европейской концепции», созданной в 1957 году доктором A. Wretlind, и «Американской концепции», разработанной в 1966 году S. Dudrick, различные препараты для ПП вводятся по разным принципам раздельно. А по концепции «все в одном», созданной в 1974 году, все необходимые жировые эмульсии, электролиты, аминокислоты, витамины и моносахариды перед инъекцией смешиваются. Сейчас в большинстве стран мира специалисты отдают предпочтение именно такому введению средств для ПП, а при невозможности смешивания каких-либо растворов их внутривенное вливание выполняется параллельно с применением V-образного проводника.

Виды

Выделяют 3 вида парентерального питания: тотальное, смешанное и дополнительное.

ПП может быть:

  • полное (или тотальное) – все необходимые вещества поступают только в виде инфузионных растворов;
  • дополнительное – такой способ дополняет зондовое или пероральное питание;
  • смешанное – одновременное сочетание энтерального и парентерального питания.

Показания

ПП может назначаться в следующих случаях:

  • невозможность введения питательных веществ пероральным или энтеральным путем на протяжении недели у стабильных пациентов или в более короткие сроки у больных с истощением (как правило, с нарушениями функционирования органов пищеварения);
  • необходимость временного прекращения переваривания пищи в кишечнике (например, создание «режима отдыха» при );
  • значительные потери протеина и интенсивный гиперметаболизм, когда энтеральное питание не может восполнить недостаточность питательных веществ.

Противопоказания

ПП не может проводиться в следующих клинических случаях:

  • существует возможность введения питательных компонентов другими путями;
  • на применяемые препараты для ПП;
  • невозможность улучшения прогноза заболевания путем проведения ПП;
  • период электролитных нарушений, шоковых реакций или гиповолемии;
  • категорический отказ пациента или его опекунов.

В некоторых вышеописанных случаях применение элементов ПП является допустимым для проведения интенсивной терапии.

Как вводятся препараты

Для проведения ПП могут использоваться следующие пути введения (или доступы):

  • путем инфузии в периферическую вену (через катетер или канюлю) – обычно проводится при необходимости такого способа питания в течение 1 суток или при дополнительном введении препарата на фоне основного ПП;
  • через центральную вену (через временный или постоянный центральный катетер) – выполняется при необходимости обеспечения более длительного ПП;
  • альтернативные сосудистые или внесосудистые доступы (перитонеальная полость) – применяются в более редких случаях.

При центральном доступе ПП обычно проводится через подключичную вену. В более редких случаях препараты вводят в бедренную или яремную вену.

Для проведения ПП могут применяться следующие режимы введения:

  • циклическое введение на протяжении 8-12 часов;
  • продленное введение на протяжении 18-20 часов;
  • круглосуточное введение.

Основные виды препаратов

Все средства для ПП принято разделять на две основные группы:

  • донаторы пластического материала – аминокислотные растворы;
  • донаторы энергии – жировые эмульсии и растворы углеводов.

Осмолярность препаратов

Осмолярность вводимых при ПП растворов – основной фактор, который должен учитываться при таком способе питания. Он обязательно должен приниматься во внимание во избежание развития гиперосмолярной дегидратации. Кроме этого, при применении высокоосмолярных растворов всегда должен учитываться риск возникновения флебитов.

Осмолярность плазмы человека – 285-295 мосм/л. Это означает, что в периферическую кровь могут вводиться только растворы, осмолярность которых близка к таким физиологическим показателям. Именно поэтому при проведении ПП отдается предпочтение центральным венам, так как подавляющее количество применяемых препаратов имеет более высокие показатели осмолярности, а введение в периферическую вену веществ, осмолярность которых превышает 900 мосм/л, категорически противопоказано.

Границы максимальных инфузий


Допустимая скорость введения разных растворов для парентерального питания различна и зависит от их состава.

При проведении ПП темп поступления растворов зависит от состояния больного и регулируется его организмом. При назначении таких препаратов врач решает поставленную перед ним задачу и строго соблюдает максимальные суточные дозировки и скорость введения средств для ПП.

Максимальная скорость поступления растворов для ПП в вену такова:

  • углеводные – до 0,5 г/кг/ч;
  • аминокислотные – до 0,1 г/кг/ч;
  • жировые эмульсии – 0,15 г/кг/ч.

Желательно вливание таких препаратов проводить длительно или применять автоматические приспособления – инфузоматы и линиематы.


Принципы парентерального питания

Для адекватного проведения ПП должны соблюдаться следующие правила:

  1. Растворы препаратов должны поступать в организм в виде компонентов, необходимых для метаболических потребностей клеток (т. е. в виде таких нутриентов, которые уже прошли энтеральный барьер). Для этого применяются белки, углеводы и жиры в виде аминокислот, моносахаридов и жировых эмульсий.
  2. Инфузии высокоосмолярных препаратов выполняются исключительно в центральные вены.
  3. При проведении вливания строго соблюдается скорость введения инфузионных растворов.
  4. Энергетические и пластические компоненты вводятся одновременно (применяются все незаменимые нутриенты).
  5. Системы для внутривенных инфузий обязательно заменяются на новые через каждые 24 часа.
  6. Потребность в жидкости рассчитывается для стабильного пациента в дозе 30 мл/кг или 1 мл/ккал. При патологических состояниях доза увеличивается.

Растворы аминокислот

В организме практически нет запасов протеина, и в условиях интенсивного метаболического стресса у человека быстро развивается белково-энергетическая недостаточность. Ранее для восполнения утраченных протеинов применялись белковые гидролизаты, кровь, плазма и альбумин, но они обладали низкой биологической протеиновой ценностью. Теперь для восполнения недостатка белков при ПП используются растворы L-аминокислот.

Потребность организма в таких веществах определяется выраженностью метаболического стресса, и дозировка препаратов для ПП колеблется в пределах 0,8-1,5 г/кг, а в некоторых случаях достигает до 2 г/кг. Введение более высоких доз большинством специалистов считается нецелесообразным, так как такое дозирование будет сопровождаться адекватной утилизацией протеинов. Скорость введения этих препаратов должна составлять 0,1 г/кг в час.

Объем вводимых аминокислотных растворов всегда определяется необходимостью достижения положительного азотистого баланса. Такие субстраты применяются исключительно как пластический материал, и поэтому при их введении обязательно проводится инфузия растворов-донаторов энергии. На 1 г азота добавляется 120-150 небелковых (жировых и углеводных) килокалорий энергоносителей.

Фармакологические компании выпускают аминокислотные составы препаратов для ПП, руководствуясь различными принципами. Ряд растворов создается на основе имеющего наибольшую биологическую ценность аминокислотного состава «картофель-яйцо», а другие препараты содержат все незаменимые аминокислоты.

Дополнительно в состав растворов аминокислот могут вводиться:

  • электролиты;
  • витамины;
  • янтарная кислота;
  • энергоносители – ксилит, сорбит.

Абсолютных противопоказаний для применения таких белковых препаратов нет. Относительно противопоказано их использование в следующих случаях:

  • приводящий к нарушению утилизации аминокислот ацидоз;
  • , нуждающаяся в ограничении жидкостей;
  • прогрессирующие тяжелые патологии печени (но в таких случаях могут использоваться только специализированные растворы).

Стандартные аминокислотные растворы

В состав таких средств входят незаменимые и некоторые заменимые аминокислоты. Их соотношение диктуется обычными потребностями организма.

Обычно используются 10% растворы, в 500 мл которых содержится 52,5 г белка (или 8,4 г азота). К таким стандартным аминокислотным растворам относятся следующие препараты:

  • Аминоплазмаль Е;
  • Аминостерил КЕ;
  • Вамин.

В некоторых белковых препаратах концентрация составляет от 5,5 до 15 %. Низкопроцентные растворы (Инфезол 40, Аминоплазмаль Е 5% и Аминостерил III) могут вводиться в периферические вены.


Специализированные аминокислотные растворы

В таких препаратах содержится измененный аминокислотный состав.

Существуют такие специализированные растворы аминокислот:

  • с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной цепью и пониженным содержанием ароматических аминокислот – Аминоплазмаль Гепа, Аминостерил N-Гепа;
  • включающие преимущественно незаменимые аминокислоты – Аминостерил КЕ-Нефро.


Донаторы энергии

К группе этих средств для ПП относят:

  • жировые эмульсии;
  • углеводы – спирты и моносахариды.

Жировые эмульсии

Эти средства являются наиболее выгодными поставщиками энергии. Обычно калорийность 20% жировых эмульсий составляет 2,0, а 10% – 1,1 ккал/мл.

В отличие от углеводных растворов для ПП у жировых эмульсий есть ряд преимуществ:

  • меньшая вероятность развития ацидоза;
  • высокая калорийность даже при малых объемах;
  • отсутствие осмолярного действия и низкая осмолярность;
  • уменьшение процессов окисления жиров;
  • присутствие жирных кислот.

Введение жировых эмульсий противопоказано в следующих случаях:

  • шоковое состояние;
  • ДВС-синдром;
  • гипоксемия;
  • ацидоз;
  • нарушения микроциркуляции.

Для ПП используются такие три поколения жировых эмульсий:

  • I – длинноцепочечные эмульсии (Липофундин S, Липозан, Липовеноз, Интралипид);
  • II – среднецепочечные жирные кислоты (или триглицериды);
  • III – эмульсии с преобладанием Омега-3 жирных кислот (ЛипоПлюс и Омегавен) и структурированные липиды (Структолипид).

Скорость введения 20% эмульсий не должна превышать 50 мл/час, а 10% – не более 100 мл/час. Обычное соотношение вводимых при ПП жиров и углеводов – 30:70. Однако такая пропорция может изменяться и доводиться до 2,5 г/кг.

Граница максимальной инфузии жировых эмульсий должна строго соблюдаться и составлять 0,1 г/кг/ч (или 2,0 г/кг/сутки).

Углеводы

Именно углеводы наиболее часто применяются в клинической практике ПП. Для этого могут назначаться следующие растворы:

  • глюкоза – до 6 г/кг/сутки при скорости введения 0,5 г/кг/ч;
  • Инвертаза, фруктоза, Ксилитол, Сорбитол – до 3 г/кг/сутки при скорости введения 0,25 г/кг/ч;
  • Этанол – до 1 г/кг/сутки при скорости введения 0,1 г/кг/ч.

При частичном ПП дозировки углеводов уменьшают в 2 раза. При максимальных дозах в обязательном порядке делают перерыв во введении на 2 часа.

Витамины и микроэлементы

Коррекция дефицита таких веществ проводится по мере необходимости при различных патологиях. В качестве витаминных и микроэлементных растворов для ПП могут назначаться следующие препараты:

  • Виталипид – вводится вместе с жировыми эмульсиями и содержит жирорастворимые витамины;
  • Солювит N – смешивается с раствором глюкозы и содержит взвесь водорастворимых витаминов;
  • Церневит – вводится с раствором глюкозы и состоит из смеси водо- и жирорастворимых витаминов;
  • Аддамель Н – смешивается с аминокислотными растворами Вамин 14 или 18 без электролитов, Вамин с глюкозой, Вамин 14 или с глюкозой с концентрацией 50/500 мг/мл.

Двух- и трехкомпонентные растворы

В состав таких средств входят подобранные в необходимых пропорциях и дозах аминокислоты, липиды, глюкоза и электролиты. Их использование имеет ряд весомых преимуществ:

  • простота и безопасность применения;
  • одновременное введение;
  • уменьшение вероятности инфекционных осложнений;
  • экономическая выгода;
  • возможность добавления дополнительных витаминных и микроэлементных средств.

Такие растворы помещаются в пластиковые системы «все в одном» и разделены между собой секциями, которые при использовании препарата без усилий разрушаются обычным скручиванием мешка. При этом все компоненты препарата легко смешиваются между собой и образуют похожую на молоко смесь. В результате все растворы для ПП могут вводиться одновременно.

К двух- и трехкомпонентным растворам для ПП относятся следующие препараты:

  • Нутрифлекс спешиал – содержит аминокислоты и раствор глюкозы;
  • ОлиКлиномель No 4-550Е – предназначен для введения в периферические вены, содержит в аминокислотном растворе электролиты и кальций в растворе глюкозы;
  • ОлиКлиномель No 7-1000Е – предназначен для введения только в центральные вены, содержит такие же вещества, как и ОлиКлиномель No 4-550Е;
  • ОлиКлиномель – в трех секциях мешка содержится аминокислотный раствор, жировая эмульсия и раствор глюкозы, может вводиться в периферические вены.

Мониторинг состояния пациента при парентеральном питании


Лица, получающие парентеральное питание, нуждаются в регулярном контроле ряда показателей анализа крови.

Пациентам, находящимся на ПП, регулярно проводится контроль таких показателей анализов крови:

  • натрий, калий, хлор;
  • коагулограмма;
  • креатинин;
  • триглицериды;
  • альбумин;
  • мочевина;
  • билирубин, АЛТ и АСТ;
  • магний, кальций, цинк, фосфор;
  • В12 (фолиевая кислота).

В моче пациента контролируются следующие показатели:

  • осмолярность;
  • натрий, калий, хлор;
  • мочевина;
  • глюкоза.

Частота выполнения анализов определяется длительностью ПП и стабильностью состояния больного.

Кроме этого, ежедневно проводится мониторинг показателей артериального давления, пульса и дыхания.

Возможные осложнения

При ПП возможно развитие осложнений следующего характера:

  • технические;
  • инфекционные (или септические);
  • метаболические;
  • органопатологические.

Такое разграничение иногда является условным, поскольку причины осложнений могут быть сочетанными. Однако профилактика их возникновения всегда заключается в регулярном мониторинге показателей гомеостаза и строгом соблюдении всех правил асептики, техники постановки и ухода за катетерами.

Технические осложнения

Эти последствия ПП возникают при неправильном создании доступа для введения питательных растворов в сосуды. Например:

  • и гидроторакс;
  • надрывы вены, в которую вводится катетер;
  • эмболия и другие.

Для предотвращения подобных осложнений необходимо строгое соблюдение техники установки внутривенного катетера для ПП.

Инфекционные осложнения

Такие негативные последствия ПП в ряде случаев вызываются неправильной эксплуатацией катетера или несоблюдением правил асептики. К ним относят:

  • тромбозы катетера;
  • катетерные инфекции, приводящие к ангиогенному сепсису.

Профилактика этих осложнений заключается в соблюдении всех правил ухода за внутривенным катетером, применении защитных пленок, силиконированных катетеров и постоянном соблюдении правил строгой асептики.

Метаболические осложнения

Эти последствия ПП вызываются неправильным применением питательных растворов. В результате таких ошибок у пациента развиваются нарушения гомеостаза.

При неправильном введении аминокислотных составов могут возникать следующие патологические состояния:

  • дыхательные нарушения;
  • азотемия;
  • нарушения психики.

При неправильном введении углеводных растворов могут возникать следующие патологические состояния:

  • гипер- или ;
  • гиперосмолярная дегидратация;
  • глюкозурия;
  • флебит;
  • нарушения функций печени;
  • дисфункции дыхания.

При неправильном введении жировых эмульсий могут возникать следующие патологические состояния:

  • гипертриглицеридемия;
  • непереносимость препарата;
  • синдром перегрузки липидами.

Органопатологические осложнения

Неправильное проведение ПП может приводить к дисфункциям органов и обычно связано с метаболическими нарушениями.


Искусственное питание (энтеральное или парентеральное) показано больным, не получающим пищу на протяжении 7–10 суток, а также в тех случаях, когда самостоятельное питание недостаточно для поддержания нормального питательного статуса.

Парентеральное питание применяется при невозможности или недостаточности естественного питания.

Целью парентерального питания является обеспечение организма пластическими материалами, энергетическими ресурсами, электролитами, микроэлементами и витаминами.

Необходимость в парентеральном питании связана с катаболической направленностью обмена при травматических повреждениях, заболеваниях внутренних органов, тяжелых инфекционных процессах и в послеоперационном периоде. Выраженность катаболической реакции прямо пропорциональна тяжести поражения или заболевания.

При любой травме могут возникать расстройства гемодинамики и дыхания, приводящие к гипоксии, нарушению водно–электролитного баланса, кислотно–щелочного состояния, гемостаза и реологических свойств крови. Одновременно при стрессе через гипофиз, кору надпочечников, щитовидную железу стимулируется основной обмен, повышается расход энергии, усиливается распад углеводов и белков.

Запасы глюкозы в виде гликогена (в мышцах и печени) при голодании быстро (через 12–14 часов) истощаются, затем происходит расщепление собственного белка до аминокислот, которые в печени преобразуются в глюкозу. Этот процесс (глюконеогенез) неэкономичен (из 100 г белка вырабатывается 56 г глюкозы) и приводит к быстрой потере белка.

Большие потери белка отрицательно влияют на репаративные процессы, иммунитет и создают условия для развития осложнений. Недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6 раз, а летальности – в 11 раз (G.P.Buzby и J.L.Mullen, 1980).

Показания к парентеральному питанию могут быть условно объединены в 3 группы: первичная терапия, при которой предполагается влияние питания на заболевание, явившееся причиной нарушения нутритивного статуса; поддерживающая терапия, при которой обеспечивается нутритивная поддержка, но отсутствует влияние на причину заболевания; показания, которые находятся в стадии изучения (J.E. Fischer, 1997).

Первичная терапия:

3. Синдром короткого кишечника (После обширной резекции тонкой кишки назначают полное парентеральное питание, затем проводят энтеральное кормление в небольших количествах, чтобы ускорить адаптацию кишечника к резекции. При сохранении всего лишь 50 см тонкой кишки, анастомозированной с левой половиной ободочной кишки парентеральное питание применяют длительно, иногда пожизненно, но у некоторых больных через 1-2 года возникает резкая гипертрофия кишечного эпителия, что вынуждает отказаться от парентерального питания (M.S. Levin, 1995).) ;

Поддерживающая терапия:

Эффективность доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования.)

4. Восстановление нутритивного статуса перед хирургическими вмешательствами;

5. Обширные хирургические вмешательства.

Эффективность не доказана (Проведены рандомизированные проспективные исследования.)

1. Перед операциями на сердце;

2. Длительная дыхательная поддержка.

Показания в стадии изучения:

1. Онкологические заболевания;

Абсолютных противопоказаний к применению парентерального питания нет.

После выявления показаний к парентеральному питанию необходимо рассчитать необходимые компоненты для адекватной коррекции энергетических затрат, выбора оптимальных растворов для вливания на основе определения потребности в белке, жирах, углеводах, витаминах, микроэлементах и воде.