1

Миома матки относится к наиболее распространенным доброкачественным опухолям, наблюдается примерно у 20-40 % женщин репродуктивного возраста и занимает 2 место в структуре гинекологических заболеваний. Несмотря на разнообразие клинических симптомов, основным проявлением миомы, требующим, нередко, экстренного оперативного вмешательства, остается геморрагический синдром. По мнению большинства исследователей, возникновение маточных кровотечений при миоме связано с нарушениями регуляции в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники». В то же время дискуссионными остаются результаты допплерографии маточных артерий при миоме матки. И.А. Озерская и соавт. (2014) выявили у женщин старше 35 лет, страдающих миомой матки, повышение максимальной и конечно-диастолической скоростей и снижение индексов периферического сопротивления маточных артерий. А результаты морфологических исследований миометрия и миоматозных узлов, опубликованные Д.В. Джакуповым и соавт. (2014), подтверждают роль гипертензии в крупных артериях матки в патогенезе кровотечений при миоме. Среди многочисленных вариантов лечения миомы матки у женщин фертильного возраста предпочтение отдается органосохраняющим методам. Но даже использование малоинвазивных органосберегающих хирургических методик не гарантирует 100 % эффективности лечения. Литературные источники утверждают, что вероятность рецидива заболевания после консервативной миомэктомии в течение 5 лет составляет 45-55 % . А удельный вес выполняемых гистерэктомий при миоме матки в структуре оперативных вмешательств достигает 60,9-95,3 % (Зацепин А.В. и соавт., 2012).

Цель: Изучить характерные особенности параметров комплексной ультразвуковой диагностики при миоме матки, осложненной геморрагическим синдромом.

Материал и методы; Основная группа состояла из 98 пациенток с миомой матки, осложненной маточным кровотечением, в группу сравнения (n = 87) вошли больные с миомой матки без выраженного геморрагического синдрома. Контрольная группа включала 60 практически здоровых женщин. Ультразвуковые исследования выполнялись на аппарате HITACHI - 5500 с применением широкополосных, сверхвысокоплотных конвексных датчиков 3,5-5,0 МГц и полостных датчиков 5,0-7,5МГц. Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных программ Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанного фирмой «STSC Inc.».

Результаты исследования. Возраст обследованных женщин варьировал от 21 до 42 лет и в среднем составил в основной группе - 30,5 ± 4,3 лет, в группе сравнения - 31,2 ± 5,4 года, в контрольной группе - 30,2 ± 5,5 лет, что не имело значимых межгрупповых различий. Пациентки основной группы и группы сравнения были сопоставимы по наличию генитальных и соматических заболеваний.

По данным УЗИ средний объем матки в основной группе составил 394,2 ± 178,6 см?, в группе сравнения - 396,7 ± 172,3 см? (Р > 0,05). В большинстве случаев имела место типичная миома матки: в теле матки миоматозные узлы диагностированы в 83,7 % у больных основной группы и у 86,2 % группы сравнения. Атипичная миома матки с перешеечной локализацией узла выявлена, соответственно, у 16,3 % и 13,8 %. У больных основной группы превалировала субсерозно-интрамуральная (n = 26; 26,5 %) и субмукозно-интрамуральная (n = 33; 33,7 %) локализация узлов. В группе сравнения больший удельный вес заняла субмукозно-интрамуральная локализация узлов (n = 34; 39,1 %). Чисто субмукозная локализация узлов в 2 раза чаще была констатирована в основной группе, что, по всей вероятности, и являлось основной причиной маточного кровотечения. У 45 женщин основной группы (45,9 %) и 47 - группы сравнения (54,0 %) опухоль представлена одиночным миоматозным узлом. В остальных случаях количество узлов миомы матки находилось в пределах от 2 до 5. Более 5 узлов миомы имели в основной группе 14 пациенток (14,3 %), а в группе сравнения - 7 (8,1 %). В большинстве наблюдений узлы миомы имели средние размеры (30-60 мм): основная группа - 48 %, группа сравнения - 48,8 %. При этом средний линейный размер доминантного миоматозного узла соответствовал в основной группе - 44,3 ± 21,2 мм, в группе сравнения - 42,1 ± 19,8 мм (Р > 0,05).

Дополнительное использование в работе допплерографии дало возможность определить характер васкуляризации миоматозных узлов. У больных миомой матки, в сочетании с продолжающимся кровотечением, превалировал гиперваскулярный тип опухоли: в основной группе характерные признаки допплерографии зарегистрированы в 89,8 % наблюдений, в группе сравнения - в 52,9 %. В каждой артерии мы также исследовали спектральный анализ кровотока с измерением линейной скорости кровотока (ЛСК) и индекса резистентности (ИР). При оценке ЛСК основное внимание уделялось изменению только уголнезависимых параметров: максимальной скорости кровотока (V max) и минимальной скорости кровотока (V min). Для качественной оценки кровотока использовали ИР. Расчет параметров маточной гемодинамики представляли средней величиной между правой и левой маточными артериями. Анализ качественных показателей маточной гемодинамики показал, что V max в маточных артериях у больных с миомой матки в среднем составила: в основной группе 82,11 ± 2,06 см/сек, группе сравнения - 62,32 ± 2,45 см/сек, что в 1,3-1,8 раза превышало контрольные значения (45,16 ± 1,23 см/сек) (Рк < 0,05). Вместе с тем, средние показатели Vmin были значительно выше в контрольной группе женщин, в то время как в основной и группе сравнения констатировано снижение V min, соответственно в 2,5 и в 1,3 раза (Рк < 0,05). Более выраженные изменения параметров допплерометрии наблюдались в основной группе. Кроме того, у пациенток основной группы выявлено возрастание ИР маточных артерий в 1,6 раза (0,90 ± 0,02) по отношению к данным контрольной группы (0,54 ± 0,02; Рк < 0,05) и в 1,3 раза в сравнении с аналогичным параметром группы сравнения (0,69 ± 0,03), что свидетельствует о достоверном повышении периферического сопротивления в маточных артериях при миоме матки, осложненной геморрагическим синдромом. При этом установлена достоверная разница показателей маточной гемодинамики (ЛСК и ИР) в основной группе и группе сравнения (Ро-с < 0,05).

Заключение. Результаты проведенного анализа показали, что основными диагностическими критериями комплексного ультразвукового исследования при миоме матки, осложненной геморрагическим синдромом, являются: превалирование гиперваскулярного типа опухоли (89,8 %), а также увеличение максимальной скорости кровотока, снижение диастолического кровотока на фоне повышения индекса резистентности в маточных артериях.

Библиографическая ссылка

Хворостухина Н.Ф., Островская А.Е., Новичков Д.А., Степанова Н.Н., Короткова Т.В. ЗНАЧЕНИЕ КОМПЛЕКСНОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ МИОМЕ МАТКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ // Международный журнал экспериментального образования. – 2016. – № 6-2. – С. 290-291;
URL: http://expeducation.ru/ru/article/view?id=10269 (дата обращения: 01.02.2020). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

УДК 618.14-006.36-06-089:616.137-005.7-021.6

ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, МЕТОДОМ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

Р. М. Гарипов, В. А. Кулавский, В. И. Пирогова, З. М. Галанова, Л. Г. Чудновец, В. Ш. Ишметов, Г. Т. Гумерова

Несмотря на то, что миома матки - это доброкачественная опухоль, она нередко сопровождается симптомами, ведущими из которых являются маточные кровотечения и болевой синдром, причиняющие больной страдания, значительно снижая качество их жизни, сопровождающиеся длительными периодами нетрудоспособности.

Геморрагический синдром при миоме матки рассматривается как показание к экстренной хирургической операции, несмотря на то, что состояние больной порой бывает крайне тяжелым и нередко усугубляется уже имеющимися нарушениями гомеостаза в связи с возможными кровопотерями в ин-траоперационном периоде . Радикальные операции: ампутация и экстирпация матки - выполняются в 60,9-95,5% случаев всех оперативных вмешательств, что приводит к выраженным нарушениям в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, потере репродуктивной и менструальной функций женщины.

Несмотря на интенсивное развитие эндокринологического направления, по мнению многих авторов, консервативная терапия проводится в первую очередь молодым пациенткам, при показателях гемостаза в пределах нормы. Гормональная терапия приводит в большинстве случаев к купированию геморрагического синдрома, и в результате наступает улучшение гематологических показателей. Но она не позволяет избежать хирургического вмешательства, так как после

отмены лекарственных препаратов, как правило, наступает рецидив маточных кровотечений и прогрессирует рост миоматозных узлов .

Современным подходом лечения миомы матки, осложненной геморрагическим синдромом, следует считать органосохраняю-щую операцию - эмболизацию маточных артерий (ЭМА) .

Целью наших исследований явилась оценка эффективности применения метода эмболизации маточных артерий у больных миомой матки, осложненной геморрагическим синдромом.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Исследование показателей крови (эритроциты, гемоглобин, сывороточное железо, фибриноген, протромбиновое время) в до-операционный и ранний послеоперационный периоды и определение сроков их восстановления.

2. Изменения структуры и размеров ми-оматозных узлов в раннем послеоперационном периоде.

3. Сроки восстановления менструального цикла и возможности репродуктивной функции после проведения ЭМА.

Работа проводилась в гинекологическом и рентгенэндоваскулярном отделениях клиники БГМУ г. Уфы в 2005-2008 гг.

Нами исследованы 184 пациентки, которые поступили с диагнозом миома матки (различной локализации и размеров),

осложнившаяся геморрагическим синдромом. Среди них 104 (56,5%) женщины составили основную группу, которым проводилась ЭМА с целью купирования геморрагического синдрома.

Остальные 80 (43,5%) пациенток составили контрольную группу. В 28 (35,0%) случаях были произведены хирургические вмешательства - удаление субмукозных миоматоз-ных узлов методом гистерорезектоскопии, и в 52 (65,0%) случаях купирование геморрагического синдрома достигалось проведением консервативной гормональной терапии после диагностического выскабливания полости матки. В качестве гормонального препарата использовали Депо-бусерелина в виде внутримышечных инъекций 1 раз в месяц.

Распределение больных по возрасту в обеих группах было в одинаковом соотношении: в основной группе - 32,0%, в контрольной группе - 20,0% женщин до 40 лет репродуктивного возраста, желающих иметь ребенка.

В основной группе геморрагический синдром проявлялся в 22 (21,2%) случаях полименореей, в 36 (34,6%) случаях - гиперполи-менореей. В 40 (44,2%) случаях наблюдались мено-, менометрорагии и в 6 случаях - сукровичные выделения. У больных с поли- и ги-перполименореей преобладали узлы интер-стициальной локализации в 80,0% случаях, в 17,0% - субсеррозное и в 3,0% случаях - субмукозное расположение узла. У 76 (73,0%) больных наблюдалась смешанная форма.

В контрольной группе соотношение встречаемых случаев не отличалось от основной группы. Тактика ведения больных в контрольной группе определялась степенью тяжести геморрагического синдрома. При поступлении больных с гиперполименореей во всех 28 (35,0%) случаях наблюдалась анемия: тяжелой степени - 12 (43,0%) случаев и средней степени - 16 (57,0%) случаев. Во всех случаях прибегали к гистерорезекэк-

томии субмукозных миоматозных узлов в связи с продолжающимися маточными кровотечениями на фоне проводимой гемоста-тической терапии. В остальных 52 (65,0%) случаях: с анемией легкой степени тяжести - 44 (84,6%) случая и средней - 8 (15,4%) случаев - проведена гормональная консервативная терапия в связи со стабилизацией гемостаза крови и улучшением общего состояния больных на фоне проводимой гемо-статической и антианемической терапии.

Степень тяжести геморрагического синдрома оценивали по анализам крови (общеклиническим, биохимическим), а также по показателям свертывающей системы крови (фибриноген, ПТИ, тромбиновое время). Изменение структуры и размеров миоматозных узлов наблюдали в динамике под контролем УЗИ и УЗДС малого таза.

На момент поступления у больных в обеих группах наблюдалась анемия тяжелой, средней и легкой степени тяжести.

Всем 104 больным основной группы на первые сутки госпитализации была проведена рентгеноэндоваскулярная эмболизация маточных артерий.

Главной целью вмешательства является эмболизация артерий миоматозного узла и перифиброидного сплетения, сосуды которых имеют средний диаметр не более 500 нм (Pelage et al., 2001). Для эмболизации применяли синтетические эмболизаты: по-ливинилалкоголь, диаметром 300-500 нм, производства фирмы Cook (PVA).

Для купирования геморрагического синдрома, а также для достижения результата в лечении миомы матки, учитывая быстрое развитие коллатерального кровообращения, в которое включается и перифиброидное сплетение (рис. 1А), применяется не проксимальная эмболизация внутренних подвздошных артерий или стволов маточных артерий, а двусторонняя эмболизация маточных артерий (рис. 1Б). Эффективность этого метода эмболизации подтверждают отечественные

А. Перифиброидное сплетение

Б. Остановка кровотока по маточной артерии

Рис. 1. Рентгенологические признаки«конечной точки»при ЭМА

и зарубежные исследователи (Goodwin et al., 1999, Spies et al., 2001).

В постэмболизационном периоде больные находились под наблюдением гинеколога и эндоваскулярного хирурга в стационаре от 2 до 5 суток (в среднем 2,5), пациентки контрольной группы - от 7 до 10 суток.

Клинико-лабораторные и дополнительные методы исследования в обеих группах проводились в день поступления, на 2- 3-и сутки и 6-7-е сутки послеоперационного периода.

В динамике показателей крови уже в раннем послеоперационном периоде в основной группе наблюдалась значительная положительная динамика, в то время как в контрольной группе в 57,0% случаев наблюдалось усугубление степени тяжести анемии, а в 43,0% случаев картина показателей крови оставалась без положительной динамики (табл. 2).

У пациенток основной группы, поступивших с тяжелой степенью анемии, сывороточное железо составляло 4,0- 5,2 мкмоль/л, на 2-3-и сутки показатели повысились до 5,8-6,0 мкмоль/л и при выписке

составили 8,2-8,8 мкмоль/л. У больных со средней степенью тяжести показатели менялись от 4,4 до 7,6-9,2 мкмоль/л соответственно. У больного с легкой степенью тяжести показатели составили: при поступлении - 7,4 мкмоль/л, при выписке - в пределах нормы, 10,2 мкмоль/л.

В контрольной группе у больных после проведения хирургического вмешательства в первые сутки послеоперационного периода наблюдалось незначительное ухудшение показателей крови на фоне проводимой антианемической терапии (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, кровезаменители, гемостатики, витаминотерапия), на 6-7-е сутки наблюдалась положительная динамика. У пациенток, поступивших с тяжелой степенью анемии, сывороточное железо в контрольной группе составляло 4,2-5,4 мкмоль/л, на 2-3-и сутки показатели составляли 4,0- 5,0 мкмоль/л, при выписке на 7-10-е сутки - 8,0-8,2 мкмоль/л. У больных со средней степенью тяжести показатели менялись от 4,6 до 4,6-9,0 мкмоль/л соответственно.

В группе больных со средней степенью тяжести анемии на фоне приема Депо-бусерелина показатели составили: при по-

Таблица 2

Динамика показателей крови (Эр/Hb) у больных в основной и контрольной группах в до- и послеоперационном периоде (M±m)

Анемия Норма Эр1012/иь г/л Легкая Эр1012/иь г/л Средняя Эр1012/иь г/л Тяжелая Эр1012/иь г/л

Сутки До 2-3 6-7 До 2-3 6-7 До 2-3 6-7 До 2-3 6-7

п=37 п=48 п=12 п=7

Основная группа Методы лечения ЭМА п=104 4,35±0,10/ 129,95±1,69 4,50±0,04/ 134,97±1,51 - 3,81±0,05/ 104,98±0,65 4,17±0,06/ 113,94±2,01 - 3,27±0,15/ 84,58±1,14 3,71±0,14/ 98,67±3,77 - 2,60±0,19/ 54,86±4,45 3,27±0,20/ 80,00±6,16 -

Контрольная группа Гормональное п=52 п=22 п=18 п=12 -

4,13±0,02/ 120,41±0,79 4,09±0,02/ 116,18±0,55 4,16±0,02/ 120,41±0,64 3,92±0,02/ 107,22±1,04 3,91±0,02/ 99,94±0,74 3,98±0,02/ 107,11±0,93 3,36±0,05/ 89,58±1,84 3,46±0,04/ 85,67±1,59 3,62±0,05/ 96,50±1,67 - - -

Гистерорезекто-эктотомия п=28 - - п=16 п=12

3,31±0,03/ 84,69±1,33 5л о ^ о +1 5 л ™ 3,51±0,04/ 96,88±1,69 3,13±0,06/ 66,00±3,42 3,08±0,05/ 61,67±2,82 <4 О +1 +1 О ^ "Л. «л ^

P р*=0,099/ 0,0001 ШОО"О /ШОО"О^ - 18975 "а р*=0,011/ 0,0001 - ил 53 я а §3 =0 "а - - - -

Р **=0,767/ 0,952 р "=0,003/ 0,0001 - р "=0,005/ 0,064 р "=0,261/ 0,007 -

Примечания:

p* - достоверность различий показателей после лечения ЭМА по сравнению с лечением гормонами; p** - достоверность различий показателей после лечения ЭМА по сравнению с гистерорезектоэктотомией.

Примечания:

p* - достоверность различий показателей в основной группе до операции по сравнению с показателями на 2-3-и сутки после операции;

p** - достоверность различий показателей в основной группе до операции по сравнению с показателями на 15-30-е сутки после операции.

Таблица 3

Динамика изменения размеров узлов (ширина, мм/длина, мм) различной локализации у больных в основной и контрольной группах на УЗИ после ЭМА (M±m)

Сроки оценки состояния миоматозных узлов Локализация узлов

Субмукозные (мм) Интерстициальные (мм) Субсерозные (мм)

Основная группа п=10 Контр. группа п=18 Основная группа п=48 Контр. группа п=26 Основная группа п=45 Контр. группа п=8

До операции 34,90±4,90/ 33,20±4,93 34,67±2,97/ 32,22±2,86 49,10±2,62/ 47,29±2,96 37,69±2,15/ 33,46±1,79 58,04±3,30/ 52,93±3,07 35,50±2,83/ 34,13±3,12

На 2-3-и сутки после операции 30,40±4,74/ 26,90±4,19 - 40,13±2,62/ 36,76±2,45 - 48,38±2,97/ 44,98±2,66 -

На 15-30-е сутки после операции 26,00±4,47/ 22,50±3,79 33,17±2,86/ 31,44±2,64 34,71±2,50/ 31,35±2,29 36,12±2,09/ 32,42±1,87 43,31±2,58/ 38,33±2,36 34,50±3,01/ 33,13±2,95

P p*=0,518/ 0,343 - p*=0,017/ 0,007 - p*=0,032/ 0,0001 -

p**=0,196/ 0,102 - p**=0,0001/ 0,0001 - p**=0,054/ 0,0001 -

ступлении - 7,4 мкмоль/л, при выписке - в пределах нормы, 10,2 мкмоль/л.

В основной группе во всех случаях и контрольной группе у больных на фоне гормональной терапии одновременно отмечалось уменьшение размеров узлов (табл. 3).

Данные наблюдения позволили заметить прогрессирующее уменьшение размеров ми-оматозных узлов уже на 2-3-и сутки после проведения ЭМА в основной группе.

На фоне приема Депо-бусерелина на 2-3-и сутки не наблюдалось уменьшения миоматозных узлов, в то время как в основной группе на 2-3-и сутки после ЭМА уменьшение размеров миоматозных узлов достигало от 20 до 62%.

Уменьшение миоматозных узлов от 5 до

10% наблюдалось на 15-30-е сутки в контрольной группе, в основной группе уменьшение размеров узлов достигало от 25 до 65% от первоначальных размеров.

При объективном исследовании на 2-е сутки в 91,0% случаев в основной группе и в 96% случаев в контрольной группе геморрагический синдром был купирован, и только в 9% случаев у больных основной группы, поступивших с гиперполименореей, и в 4% случаев у больных в контрольной группе сохрянялись скудные кровянистые или слизисто-сукровичные выделения из половых путей.

При изучении отдаленных результатов, которые проводились через 3-6 месяцев, в основной группе отмечалось уменьшение

размеров миоматозных узлов до 88,0%, в то время как в контрольной группе отмечалось уменьшение миоматозных узлов от 20,0 до 30,0%, и у больных, прекративших прием препарата, в 45,0% случаев возобновлялся геморрагический синдром.

Благодаря современному методу лечения миомы матки методом ЭМА нам удалось купировать геморрагический синдром на 1-2-е сутки послеоперационного периода, что позволило ускорить в 2 раза восстановление показателей крови (эритроциты, гемоглобин, свертывающая система крови), не прибегая к переливанию донорской крови.

1. Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является высокоэффективным, малоинвазив-ным, органосохраняющим методом лечения геморрагического синдрома при миоме матки.

2. Метод ЭМА в ближайшем послеоперационном периоде приводит к полному устранению (91,0%) или критическому снижению (7,3%) клинических проявлений геморрагического синдрома.

3. Применение ЭМА позволяет уменьшить размеры миоматозного узла уже в раннем послеоперационном периоде на 15,0%, избегая хирургического вмешательства (ампутации, экстирпации матки) и сохраняя репродуктивную функцию женщин.

4. Сократить сроки пребывания в стационаре до 2-5 суток и дни нетрудоспособности до 4-8 дней.

5. Метод ЭМА позволил избежать рецидивов гемморагического синдрома в отдаленном послеоперационном периоде в

99,6% случаев, на фоне уменьшения размеров миоматозных узлов до 88,0%, что показывает преимущества метода перед гормональной терапией (Депо-бусерилина).

Библиографический список

1. Oliver J. А Sclectivc ешЬоМйоп to rontrol ша881уе hешоrrahagе following pelvic surgery//. А Oliver, J. S. Lance//Am. G. Obstet. Gynecol.- 1979.- Vol. 135.- P. 431-432.

2. Goodwin S. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata midterm results/S. Goodwin, B. McLucas, M. Lee et al.// J. Vasc. Intervent. Radiol.- 1999.- Vol. 10.-P. 1159-1165.

3. Spies J. Initial results from uterine fibroid mutation for symptomatic leiomyomata//. Spies, A. Scialli, R. Jha et al.//J. Vasc. Intervent. Radiol.- 1999.- Vol. 10.- P. 11491157.

4. Капранов С А Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: 126 наблюдений/С. А Капранов, А С. Беленький, Б. Ю. Бобров и др.//Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания».- 2003.- Т. 4.-№ 11.- С. 219.

5. Тихомиров А Л. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки/ А Л. Тихомиров, Д. М. Лубнин//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатоло-гии.- 2002.- Т. 1.- № 2.- С. 83-85.

6. Бреусенко В. Г. Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки/В. Г. Бреусенко, И. А. Краснова, С. А Капранов и др.//Аку-шерство и гинекология.- 2006.- № 3.-С. 23-26.

R. M. Garipov, V. A. Kulavskiy, V. I. Pirogova, Z. M. Galanova,

L. G. Chudnovets, V. Sh. Ishmetov, G. T. Gumerova

TREATMENT OF UTERINE MYOMA

COMPLICATED BY HEMORRHAGIC SYNDROME WITH UTERINE ARTERIES EMBOLIZATION METHOD

The investigation was aimed at estimation of efficiency of applying uterine arteries embolization method in patients with uterine myoma complicated by hemorrhagic syndrome. Hemorrhagic syndrome was cupped at the

2nd-3rd days of the postoperative period that caused two fold hastening of restoration of blood indices (erythrocytes, hemoglobin, coagulation blood system) without donor blood transfusion. Dimensions of myomatous node were decreased in the early postoperative period by 15% without surgical intervention. The time of staying at the hospital (2-5 days) and that of disability (4- 8 days) was reduced.

Keywords: uterine myoma, uterine arteries embolization, hemorrhagic syndrome.

Миомой называют доброкачественную опухоль, вырастающую из соединительной ткани на стенках или в полости матки. Частота заболеваемости к 35 годам составляет 35-45% среди всего женского населения. Пик заболеваемости приходится на возрастную группу 35-50 лет.

Миома матки может быть размером от небольшого узелка до опухоли весом около килограмма, когда она легко определяется при пальпации живота. Признаки заболевания могут проявиться не сразу. Чем более оно запущено, тем труднее лечение и больше вероятность осложнений.

Давайте более подробно разберем, что это за заболевание, какие характерные признаки и симптомы, а также что назначают в качестве лечения женщине.

Миома: что это за болезнь?

Миома матки (фибромиома, лейомиома) - это самая распространенная доброкачественная опухоль матки, гормональнозависимая (развивается при повышенном содержании женских половых гормонов эстрогенов).

Миома безусловно обладает признаками опухоли, но также и отличается от таковой, поэтому правильнее соотносить ее с опухолеподобными образованиями. Несмотря на доброкачественный характер, миома может доставить много неприятностей, включая маточные кровотечения и осложнения во время вынашивания ребенка, поэтому подходить к лечению необходимо ответственно.

Возникновение миомы матки происходит обычно в ее теле, но в редких случаях возможно также в шейке. Миома, развивающаяся в мышечной ткани, считается типичной, а образующаяся в шейке или на связках – нетипичной формой заболевания.

Миоматозный узел начинает свое развитие из зоны роста, расположенной вокруг тонкостенного кровеносного сосуда. По размерам такое разрастание может быть как несколько миллиметров, так и несколько сантиметров, чаще всего у женщин возникает множественная миома, когда образуется сразу несколько новообразований.

Причины возникновения

Миома в структуре гинекологических заболеваний занимает 2-е место. Ее частота в репродуктивном возрасте составляет в среднем 16%-20% случаев, а в пременопаузальном достигает 30-35%.

Миома появляется в результате мутации единственной клетки. На ее дальнейшее деление и развитие опухоли влияет изменение гормонального фона в организме, нарушение соотношения эстрогенов и прогестерона. В период климакса, когда выработка женских половых гормонов снижается, опухоль может самостоятельно исчезнуть.

К миоме матки приводят такие причины:

  • Гормональные нарушения – резкое снижение или повышение уровня прогестерона или эстрогенов, которые клинически проявляются разными менструальными нарушениями.
  • Нерегулярность половой жизни, особенно после 25 лет. В результате сексуального неудовлетворения изменяется кровоток в малом тазу, преобладают явления застоя.
  • Нарушение выработки половых гормонов при заболеваниях яичников
  • Длительные стрессы, тяжелая физическая работа
  • Наличие хронических инфекционных заболеваний, таких как хронический пиелонефрит, хронический тонзиллит и др.
  • Заболевания эндокринных желез: щитовидной железы, надпочечников и т.д.
  • Нарушения жирового обмена в организме (ожирение).
  • Механические повреждения, сложные роды с разрывами, аборты, осложнения после хирургического вмешательства, последствия выскабливаний.
  • Наследственный фактор. Существенно увеличивается риск развития миомы у тех женщин, бабушки и мамы которых имели такое новообразование.

Доказано, что рожавшие женщины реже подвержены образованию узлов. Нередко это новообразование может появиться во время беременности. Особенно, если первая беременность является поздней.

Классификация

Подобные образования имею несколько классификаций. В соответствии с количеством узлов миома матки бывает таких видов:

  • Единичной;
  • Множественной.

В соответствии с размерами встречаются:

  • Крупные;
  • Средние;
  • Малые миоматозные новообразования.

В зависимости от размеров миоматозных узлов, которые сравнивают со сроками беременности, выделяют

  • миому небольших (5-6 недель),
  • средних (7-11 недель),
  • больших размеров (более 12 недель).

В зависимости от размеров и расположения узлов различают 3 разновидности миомы матки:

  • лейомиома - состоят из гладкомышечной ткани;
  • фиброма - состоит из соединительной ткани;
  • фибромиома - состоит из соединительной и мышечной ткани.

По расположению относительно мышечного слоя – миометрия – миомы классифицируют следующим образом:

Интерстициальная миома матки

Располагается по центру миометрия, т.е. мышечного слоя матки. Для нее характерны большие размеры. Она полностью находится в толще мышечного слоя стенки матки (встречается в 60% всех случаев заболевания).

Субмукозная миома

Что это такое? Субмукозная, или подслизистая - растет в направлении эндометрия. Если такой узел частично (более 1/3) находится в миометрии, его называют межмышечным с центрипетальным ростом (к полости матки). Она также может иметь ножку или широкое основание. Миомы на ножке иногда способны «выпадать» из цервикального канала, подвергаясь перекручиванию и инфицированию.

Субсерозная

Подбрюшинная (или субсерозная) – узел располагается под слизистой оболочкой внешнего слоя матки, около брюшины. Субсерозная миома делится на следующие типы:

  • «Тип 0». Узел на широком основании – 0-А, узел «на ножке – 0-В.
  • «Тип 1». Большая часть узла располагается в серозной оболочке.
  • «Тип 2». Большая часть опухоли находится в толще миометрия.

Стадии

Существует три стадии морфогенеза миомы:

  • Формирование в миометрии зачатка (активной зоны роста).
  • Рост недифференцированной опухоли.
  • Рост и созревание опухоли с дифференцированными элементами.

Скорость развития миоматозных узлов зависит от множества факторов:

  • Наличие хронических патологий гинекологической сферы;
  • Продолжительное применение гормональных контрацептивов;
  • Наличие в прошлом большого количества абортов;
  • Длительное ультрафиолетовое облучение;
  • Отсутствие родов и лактации у женщин после 30.

При быстром росте миоматозной опухоли женщина наблюдает меноррагические изменения (обильность кровотечений при месячных), анемические признаки, а в матке происходят гиперпластические изменения тканей.

Увеличение размеров опухоли происходит не всегда однозначно, поэтому выделяется:

  1. Простая . Медленно растущая и малосимптомная миома матки малых размеров, чаще единичная. Нередко простые миомы диагностируются случайно.
  2. Пролиферирующая . Растет быстро, провоцирует клинические проявления. Диагностируется как множественная миома матки или единичная большая.

Миоматозные узлы у молодых женщин обычно рекомендуется лечить, особенно если опухоли причиняет беспокойство или мешают забеременеть. В зависимости от расположения узла и его размеров врач может назначить сначала консервативную терапию - прием лекарств, а при отсутствии эффекта - операцию.

Первые признаки у женщины

Распознать миому можно только тогда, когда она достигла достаточно больших размеров. По мере роста миомы матки могут возникать первые признаки:

  • Появление не связанных с менструацией резких болей схваткообразного характера в нижнем отделе живота;
  • длительные, обильные и нерегулярные менструации;
  • запоры;
  • кровотечения;
  • частое мочеиспускание;
  • тяжесть и постоянная боль внизу живота;
  • кровянистые выделения при половом акте;
  • боль в пояснице;
  • увеличение живота не связанное со значительной прибавкой в весе;
  • частые выкидыши.

Все эти признаки могут присутствовать и при других гинекологических проблемах. Поэтому их недостаточно для того, чтобы поставить диагноз. О наличии опухоли можно говорить только тщательного осмотра и УЗИ.

Симптомы миомы матки

Зачастую миома матки не дает никаких симптомов и является находкой во время профилактического осмотра у гинеколога. Либо бывает так, что симптомы довольно сглажены и часто воспринимаются как вариант нормы.

Рост миомы матки сопровождается появлением симптомов, наиболее частыми из которых являются:

  • Боли в межменструальном периоде , разные по длительности, возникающие внизу живота, иногда отдающие в поясничную область, верхние отделы живота или ноги;
  • Менорагия – увеличение менструальных выделений. Обильные кровотечения опасны тем, что спустя некоторое время в результате этого может возникнуть анемия. Более обильные кровотечения свидетельствуют о том, что мышцы матки сокращаются хуже, в этом случае обязательно необходима врачебная помощь.
  • Нарушения функции органов малого таза , которые проявляются частыми позывами на мочеиспускание и запорами. Эти симптомы возникают при субсерозных на ножке, шеечных или межсвязочных узлах, а также при большом объеме опухоли.
  • Нарастает чувство тяжести , присутствия чего-то постороннего в животе. Становится болезненным половой контакт (в случае расположения узлов со стороны влагалища). Растет живот, как во время беременности. Растяжение связок усиливает тянущую боль в животе.
  • Невынашивание беременности , бесплодие - встречаются у 30% женщин с множественными миомами.

На фото ниже, видно миому с разных сторон:

Самостоятельно определить у себя наличие болезни невозможно . При появлении указанных выше симптомов обязательно надо пройти осмотр у врача-гинеколога. Этими признаками могут сопровождаться и более опасные заболевания, такие как рак матки или яичников, эндометриоз.

Симптомы у женщины
При субмукозной
  • проявляется различными нарушениями менструального цикла,
  • обильными и длительными менструациями,
  • маточными кровотечениями, в результате которых часто развивается анемия.

Болевой синдром для такой миомы не характерен, но если миоматозный узел из подслизистого слоя выпадает в маточную полость, возникают схваткообразные, очень интенсивные боли.
При интрамуральной
  • появляется в среднем слое мышечной ткани матки и сопровождается нарушением цикла и болями в тазовой области
При субсерозной
  • Протекает чаще без симптомов, поэтому и боли незначительные и появляются редко: боли в пояснице, спине, а также нарушения мочеиспускания и запоры.

Осложнения

Миома матки представляет опасность для здоровья женщины в плане развития осложнений заболевания. При регулярном наблюдении у лечащего врача-гинеколога и внимательном отношении к своему здоровью женщина может значительно снизить риск осложнений.

Осложнения миомы матки:

  • некроз миоматозного узла;
  • рождение подслизистого узла;
  • постгеморрагическая анемия;
  • озлокачествление опухоли;
  • бесплодие;
  • невынашивание;
  • послеродовые кровотечения;
  • гиперпластические процессы эндометрия.

Для того чтобы не столкнуться с осложнениями, следует своевременно (сразу же после обнаружения) приступать к лечению миомы. Хирургическое вмешательство требуется достаточно редко и чаще бывает связано с уже возникшими осложнениями болезни.

Миома и беременность

Миомы матки обнаруживаются у 8% беременных женщин, проходящих наблюдение по поводу беременности. У большинства женщин, во время беременности размеры остаются без изменения или уменьшаются.

Опасность:

  • развитие фетоплацентарной недостаточности (изменение структурных и функциональных свойств плаценты, что может привести к нарушению развития плода);
  • угроза прерывания беременности на различных сроках.

Чаще всего женщинам с миомой матки предлагают рожать путем кесарева сечения из-за риска всевозможных осложнений, таких как:

  • несвоевременным излитием околоплодных вод (это происходит из-за повышенного тонуса мышечного слоя матки или неправильного расположения плода);
  • риском обильного послеродового кровотечения;
  • риском преждевременной отслойкой плаценты (чаще всего это происходит, если миома расположена сзади плаценты).

Во время кесарева женщине могут сразу же удалить опухоль, чтобы в дальнейшем она могла планировать еще одну беременность.

Диагностика

Первые признаки миомы очень похожи на симптомы других гинекологических патологий. Потому для постановки верного диагноза необходимо провести ряд лабораторных инструментальных исследований. Только верный и своевременно поставленный диагноз может стать гарантией успешного лечения и скорого выздоровления.

Диагностика включает:

  • Гинекологическое обследование. Проводится на гинекологическом кресле с помощью необходимых инструментов. Учитываются размеры маточного тела, расположение яичников, форма и подвижность шейки и пр.;
  • УЗИ органов малого таза с помощью влагалищного датчика. Для лучшей визуализации исследование проводят с наполненным мочевым пузырем. Метод высокоинформативен и позволяет выявить размеры опухоли и ее форму;
  • Лапароскопия - применяют только в том случае, когда миому невозможно отличить от опухоли яичника;
  • Гистероскопия - обследование полости и стенок матки при помощи оптического аппарата-гистерокопа. Гистероскопия проводится как с диагностической, так и с лечебной целью: выявление и удаление миомы матки некоторых локализаций.
  • Биопсия. В некоторых случаях в ходе гистероскопии или лапароскопии берется небольшой образец ткани, который затем более детально исследуется под микроскопом.
  • Диагностическое выскабливание полости матки: показано проводить при всех выявленных миомах матки с целью установления патологии эндометрия и исключения рака матки.

Как лечить миому матки?

Основной целью лечения миомы является устранение причины заболевания и вредного воздействия опухоли на окружающие ткани матки, сокращение ее размеров, остановка роста. Используются как медикаментозные, так и хирургические методы.

Как правило, тактика лечения выбирается в зависимости от размеров, локализации и клинико-морфологического варианта опухоли, гормонального статуса пациентки, состояния ее репродуктивной систем и пр. Некоторые специалисты считают, что не стоит спешить с операцией, а разумнее наблюдать за состоянием здоровья женщины до наступления менопаузы.

К сожалению, консервативное лечение миом результативно только при определенных условиях, а именно:

  • относительно небольшие размеры узла (размеры матки не превосходят 12 -недельную беременность);
  • малосимптомное течение;
  • желание пациентки сохранить матку и, соответственно, репродуктивную функцию;
  • инерстициальное или субсерозное расположение узлов, имеющих исключительно широкое основание.

При подтвержденном диагнозе миомы матки применяются следующие группы препаратов:

  1. Комбинированные оральные контрацептивы , содержащие дезогестрел и этинилэстрадиол. Эти лекарства помогают подавить и облегчить первые симптомы появления фибромиомы у женщин. Однако препараты этой группы не всегда способствуют уменьшению опухолей, поэтому их используют только в том случае, когда размер узла не превышает 1,5 см.
  2. Производные андрогенов : Даназол, Гестринон. Действие данной группы основано на том, что андрогены подавляют синтез стероидных гормонов яичников. В результате размеры опухоли уменьшаются. Применяют до 8 месяцев в непрерывном режиме.
  3. Антипрогестагены . Способствуют прекращению опухолевого роста. Лечение может достигать полугодового периода. Самым известным препаратом этой группы является Мифепристон;
  4. Антигонадотропины (Гестринон) – предупреждают увеличение размеров миомы матки, но не способствуют уменьшению уже имеющихся размеров.

ФУЗ-абляция. Один из современных способов борьбы с фибромиомами. При этом опухоль разрушается ультразвуком под контролем магнитно-резонансного томографа.

Женщине, получающей консервативное лечение по поводу миомы матки, необходимо проходить обследование не реже 1 раза в 6 месяцев.

Для таких пациенток был разработан свод рекомендаций:

  1. Категорически нельзя поднимать тяжелые предметы, что грозит опущением маточного тела и прочими осложнениями;
  2. Неприемлемы стрессы, которые негативно отражаются на гормональном фоне;
  3. Увеличить потребление фруктов, ягод, зелени, овощей, а также рыбы и морепродуктов;
  4. Чаще ходить пешком (это способствует улучшению кровотока);
  5. Отказаться от видов спорта, в которых нагрузка направлена на брюшные мышцы (можно заниматься плаванием в свободном стиле и йогой);
  6. Стоит также отметить, что пациенткам с диагностированной миомой нужно избегать теплового воздействия. Это значит, что нужно отказаться от длительных солнечных ванн, посещения бани, сауны и солярия, а также горячего душа.
  7. 4 раза в год проходить восстановительное лечение витаминами (комплекс подбирать совместно с врачом).

Хирургическое лечение: операция

Обязательными показаниями к проведению инвазивной терапии являются:

  • размер опухоли более 12 недель и она оказывает давление на близлежащие органы;
  • миоматозные образования провоцируют обильное маточное кровотечение;
  • отмечается ускорение роста фибромиомы (на 4 недели менее чем за год);
  • некротические изменения опухоли;
  • перекручивание ножки субсерозного узла;
  • рождающаяся подслизистая миома (показана экстренная лапаротомия);
  • сочетание миоматозных узлов с аденомиозом.

Существуют разные варианты хирургического лечения миомы матки. Среди них можно выделить три основных направления:

  • удаление матки с узлами целиком;
  • удаление миоматозных узлов с сохранением матки;
  • хирургическое нарушение кровообращения в миомах, что приводит к их разрушению.

В зависимости от типа миомы, ее локализации, размера, врач выбирает тип операции по удалению миомы. Миомэктомия на сегодняшний день производится 3 способами: ,

  • Лапароскопия - через маленькие отверстия в животе
  • При гистероскопии - в матку через влагалище вводится специальный инструмент
  • Полосная операция через разрез внизу живота производится очень редко.

Реабилитация после операции

Реабилитация женского организма зависит от самых разных факторов:

  1. Например, если операция была проведена открытым методом, то восстановительный процесс проходит более медленно.
  2. Пациентке предлагают ограничение физической нагрузки, не забывая о том, что дозированная ходьба может принести только пользу и будет способствовать ускоренному заживлению.

Соблюдение правильного питания

Специальной диеты не существует, просто нужно придерживаться здорового питания.

  • Прежде всего, это разнообразное и сбалансированное питание, соответствующее энергетическим потребностям женщины, с включением витаминов и микроэлементов.
  • Пищу принимают 5 раз в день, не допускается переедание и большие перерывы между ее приемами.
  • Здоровое питание предполагает исключение жарки и использование запекания, тушения или отваривания при приготовлении блюд.
Разрешенные продукты при миоме Запрещенные продукты
Основу рациона должны составлять следующие продукты:
  • масло растительное – подсолнечное, льняное, шиповниковое, кукурузное и пр.;
  • любые фрукты, зелень, овощи, ягоды;
  • темные сорта хлеба, с добавлением грубой муки и отрубей;
  • злаковые культуры, бобовые;
  • рыбная продукция, преимущественно морская рыба;
  • кисломолочная продукция (свежая);
  • орехи, семечки, семена;
  • качественные сорта зеленого и черного чая, травяной чай;
  • компот или кисель на основе ягод или фруктов.
Следует исключить из рациона нежелательные продукты:
  • маргарин, масляные смеси (спреды), ограниченно – сливочное масло;
  • жирное мясо, сало;
  • колбасы, копченые продукты;
  • твердый сыр с большим процентом жирности, плавленый сыр, колбасный сыр;
  • сдоба и выпечка из белой муки;
  • сладости, в том числе пирожные, мороженое, торты с кремом.

Народные средства

Перед тем, как начать использовать народные средства при миоме, обязательно проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом.

  1. Местно применяют тампоны с соком корня лопуха . К соку добавляют мед, масло облепихи и зверобоя, мумие, тщательно перемешивают. Тампон ставят на ночь в течение 21 дня.
  2. Масло из ягод облепихи . Для этого делают ватные тампоны, смачивают их в масле и ставят утром и вечером. Курс длится 2 недели. При необходимости его можно повторить.
  3. Взять 4 ч. л. семян льна , залить на пол-литра кипятка, и проварить на маленьком огне 10 минут. В это время отвар мешать. Когда остынет пить по половине стакана, 4 раза в день. Курс длится 15 дней, далее 15 дней - перерыв, и повторить курс.
  4. Настойка перегородок грецкого ореха . Можно купить в аптеке готовую и применять согласно инструкции, а можно приготовить самому: 30 грамм перегородок залить водкой (1 стакан) и настаивать в темном месте 3-4 недели. Принимать по 30 капель за 30 минут до еды, запивая стаканом воды. Курс - 1 месяц, 2 недели перерыва и можно повторить.
  5. Готовят настой из нескольких цветков , заварив их стаканом кипятка на 10 минут. Нужно пить утром до завтрака, в течение длительного времени. Срок приема определяет фитотерапевт. Настои календулы применяются для спринцевания. Это растение можно использовать внутрь в виде настойки аптечного производства.
  6. Мелко измельченную траву боровой матки (50 г) заливают 500 мл водки. Настаивают десять суток в темном месте, регулярно встряхивая. Первые десять дней принимают настой по чайной ложке раз в сутки, последующие десять дней – по столовой ложке. Затем делают перерыв десять дней и повторяют лечение.
  7. Хороший результат дает использование тампонов , смоченных в лечебных жидкостях. Мумие следует развести водой в пропорции 2,5:10. В приготовленном растворе смочить ватный диск и поместить его во влагалище. Параллельно мумие надо употреблять внутрь по 0,4 г. Терапия должна длиться 10 дней, после которых обязательно делается перерыв на 1 неделю. После можно повторить курс.

Прогноз

При своевременном обнаружении и правильно проведенном лечении миомы матки дальнейший прогноз благоприятен. После органосохраняющих операций у женщин в репродуктивном периоде вероятно наступление беременности. Однако быстрый рост миомы матки может потребовать проведения радикальной операции с исключением детородной функции даже у женщин молодого возраста.

Профилактика

Главные профилактические меры сводятся к следующему:

  • правильное питание с преобладание свежих овощей и фруктов;
  • прием витаминов и микроэлементов, которые способствуют нормальному синтезу половых гормонов;
  • активный образ жизни, занятия спортом;
  • регулярные половые контакты;
  • ежегодные профилактические осмотры у гинеколога с УЗИ.

Мы выяснили, что такое миома матки и какое лечение наиболее эффективно. Помните при регулярном посещении врача в случае возникновения новообразования оно будет найдено в самом начале, пока его размеры малы и женщина еще даже не подозревает о наличии миомы. Своевременное обнаружение опухоли позволит вылечить ее без применения хирургических средств и сохранить способность к деторождению.

    • Боль внизу живота у женщины
    • Обильная менструация

Миома матки - это доброкачественная опухоль у женщин репродуктивного возраста (в основном этим заболеванием страдают женщины от 30 до 45 лет). Опухоль представляется беспорядочно увеличенными мышечными волокнами матки, образующими узел, который густо оплетен измененными сосудами (их диаметр в несколько раз больше нормальных сосудов), которые его питают. Особенностью опухоли считают то, что ее рост и развитие зависит от уровня половых гормонов в организме женщины (гормонозависимая опухоль).

Заболевание занимает около 30% всех гинекологических заболеваний и обнаруживается у 80% женщин, которые могут не испытывать никаких изменений в собственном здоровье.

Миома матки может проявиться у нерожавших молодых женщин, у пожилых женщин, после перенесенных гинекологических операций, после родов, при климаксе и даже в период беременности.

В случае геморрагического синдрома при миоме матки, как правило, нужно экстренное хирургическое вмешательство, несмотря на то, что состояние больной порой бывает крайне тяжелым и нередко усугубляет уже имеющиеся нарушения гомеостаза в связи с возможными кровопотерями в интраоперационном периоде.

Размеры миомы матки

Особое внимание стоит уделить тому, что размеры миомы матки почти не имеют определяющего влияния на симптомы самого заболевания (ранее миома матки определялась по увеличению матки, как во время беременности, отсюда и «миома на 18 или 20 недель»). Однако с развитием диагностики, в первую очередь доступности УЗИ и МРТ, это отошло в историю.

В настоящее время играет большую роль не размер опухоли, а ее тип и расположение (к примеру, на задней стенке). Миома больших размеров может женщиной совершенно не ощущаться (боли внизу живота у женщины также могут не проявляться) и не влиять на ее самочувствие. В то же время миома небольших размеров в подслизистом слое матки вызывает боль в поясничной области, может нарушать менструальный цикл, провоцировать обильные менструации даже при вынашивании ребенка во время беременности.

Классификация заболевания

Существует несколько классификаций данного заболевания в зависимости от локализации миомы матки, ее клеточного состава, топографического расположения:

  • Субсерозная миома матки (миоматозный узел располагается в матке непосредственно под покрывающей матку брюшиной). Узел миомы растет в сторону брюшной полости.
  • Субмукозная миома (узел находится, напротив, непосредственно под слизистой оболочной матки). Узел растет в полость матки.
  • Межмышечная миома матки (узел развивается в толще матки).
  • Интралигаментарная (межсвязочная), когда узловая миома матки развивается между широкими связками матки.

В настоящее время врачи чаще используют клиническую классификацию, которая объединяет несколько других и имеет наибольшую ценность в диагностике и выборе дальнейшей тактики лечения.

В рамках этой классификации выделяют:

  • клинически незначимые миомы или миомы матки малых размеров;
  • малые множественные миомы;
  • миому тела матки средних размеров;
  • множественную миому матки с ведущим средних размеров узлом;
  • субмукозную миому матки;
  • миому матки больших размеров;
  • миому матки на ножке;
  • сложную миому матки.

Стоит отметить, что 90% всех миоматозных узлов - это миома тела матки. А сама опухоль имеет склонность к развитию множества очагов (по мнению ученых, наличие только одного узла миомы матки свидетельствует лишь о начальном этапе развития заболевания).

Причины миомы матки

В настоящее время причины возникновения миомы матки до конца не выяснены. Все учёные сходятся на том, что существует клетка предшественница образования. Однако в вопросе механизма её появления мнения учёных расходятся.

Одна теория развития миомы матки подразумевает появление генетического дефекта гладкомышечной клетки во время эмбрионального и последующего развития матки вследствие длительного и нестабильного периода эмбриональных перестроек. Вторая теория – возможность повреждения клетки уже зрелой матки под воздействием различных факторов, что подтверждается многочисленными исследованиями (при микроскопическом исследовании препаратов мышечной ткани матки (миометрия) миоматозные узлы обнаруживались в 80% случаях).

По современным представлениям, миома матки развивается следующим образом. Во время многократных циклов гиперплазии (увеличение массы и объёма органа без увеличения клеточных элементов) миометрия во время менструального цикла происходит накопление гладкомышечных клеток с нарушенным процессом апоптоза (запрограммированной смерти), которые и подвергаются воздействию различных повреждающих факторов: ишемии (недостаточное кровообращение), обусловленное спазмом артерий во время менструации, воспалительные процессы, травматическое воздействие или очаг эндометриоза.

С каждым менструальным циклом количество повреждённых клеток накапливается. Часть клеток из миометрия удаляется, а из других формируются миоматозные узлы с различным потенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счёт физиологического колебания концентрации гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем, образовавшийся комплекс клеток активизирует местные стимулирующие (факторы роста) и поддерживающие (локальный синтез эстрогенов из андрогенов) механизмы, и значение концентраций половых гормонов в организме женщины для формирования миоматозного узла перестаёт быть определяющим.

Кроме того, миома матки обусловлена нарушением работы некоторых генов (HMGIC и HMGIY), участвующих в быстром росте эмбриональных тканей и расположенных в хромосомах 12 и 6 соответственно. Полное нарушение синтеза белков с этих генов обуславливает быстрое деление клеток с развитием злокачественного образования, в то же время, частичное его нарушение характерно для различных доброкачественных образований.

Таким образом, комплекс клеток миоматозного узла за счёт дисрегуляции генов и развитию местных механизмов активизации и поддержания роста постоянно увеличивается в размерах, в то время как клетки неизменённого миометрия находятся в состоянии относительного покоя. В последующем, миоматозный узел увеличивает количество соединительной ткани в своём составе и интенсифицирует синтез эстрогенов из андрогенов, что приводит к незначительному уменьшению размеров образования при условии лишения его гормональных стимулов.

Осложнения миомы матки

Наиболее частым осложнением миомы матки является нарушение питания субсерозного узла с последующим некрозом узла, реже — перекрут ножки подбрюшинного узла, острое кровотечение, переходящее к стойкой анемии больной. Такое осложнение, как выворот матки при рождающемся субмукозном узле, встречается крайне редко. Злокачественное перерождение отмечается, по данным некоторых авторов, до 2%.

В 50% процентах случаев, миома матки может протекать бессимптомно. Но, если у Вас есть подозрение на миому матки (см. симптомы миомы матки), необходимо немедленно обратиться к врачу.

Диагностика миомы матки начинается с подробного сбора информации у пациента о состоянии его здоровья (как прошлого, так и настоящего) и факторов, которые могли на него влиять. Особое внимание уделяют количеству родов и их осложнений, наличие в прошлом абортов и их осложнений. Отдельно выясняют про наличие внутриматочных больших и малых вмешательств (лечебно-диагностические выскабливания, постановка и удаление внутриматочных спиралей), объём менструальных кровотечений.

Методы диагностики миомы матки

Первый метод обследования — бимануальное (двумя руками) влагалищное исследование. При его проведении врач наощупь определяет размеры и положение матки, а также может заподозрить наличие миомы матки (при её увеличении,неровности и бугристости поверхности, неоднородной плотности матки).

Ультразвуковое исследование органов малого таза при миоме матки — второй этап при подозрении это заболевание. Это рутинный и широко распространённый метод как для обнаружения миомы матки, так и динамического её наблюдения. С помощью УЗИ определяется расположение узлов, их количество и структура. Такое ультразвуковое исследование может проводится двумя способами: абдоминальный (датчик находится на передней брюшной стенки) и трансвагинальный (датчик вводится во влагалище).

В отдельных случаях, когда необходимо более точное определение расположения миомы матки или уточнение её структуры, может потребоваться проведение магнитно-резонансной томографии.

Сохранили свою диагностическую ценность и гистероскопия (осмотр полости матки с помощью специального инструментария) и гистеросальпингография (определение проходимости полости матки и маточных труб с помощью специальных растворов при УЗИ или рентгеноскопическом исследованиях).

Немаловажными методами диагностики являются также и определение гормонального фона у женщины (уровень ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестеронов, гормонов надпочечников и щитовидной железы). Биопсия эндометрия (внутреннего слоя полости матки) для исключения его заболеваний, мазок на выявление возбудителей инфекций, которые передаются половым путём, состояние свёртывающей системы крови и уровень гемоглобина – необходимый диагностический минимум при подозрении на миому матки.

При больших трудностях в диагностике заболевания, некоторым женщинам может быть показана лапароскопия.

При подозрении на миому матки, врач последовательно исключает следующие заболевания, которые могут вызывать схожие симптомы: доброкачественные и злокачественные объёмные заболевания яичников, эндометрия, злокачественные заболевания матки (лейомиосаркома), метастазы других опухолей — и собственно беременность.

Вскрыть брюшную полость можно срединным разрезом или поперечным надлобковым по Пфанненштилю. Операционная рана должна быть хорошо разведена ранорасширителем, а кишки отграничены салфетками.

Удаление миоматозного узла на «ножке» трудностей не представляет и сводится к иссечению «ножки» у ее основания. При этом не следует делать глубоких разрезов в направлении тела матки, углубляясь в миометрий. Достаточно надрезать брюшину и тонкий слой мышечных волокон, переходящих с тела матки на узел, чтобы затем концами ножниц тупо отделить опухоль. Место иссечения «ножки» прошивают узловатыми кетгутовыми швами так, чтобы края разрезов были хорошо сопоставлены и кровотечение полностью остановлено.

Интерстициально (интрамурально или внутристеночно) расположенный узел (или узлы) удаляют несколько иначе.

Над миоматозным узлом, по наиболее выпуклой поверхности (рисунок а), скальпелем продольно рассекают брюшину и мышечную оболочку матки до узла, ткань которого резко отличается от мышечной ткани белым цветом и иной структурой. Иногда следует делать поперечный разрез. Вследствие ретракции мышечных волокон матки края раны широко расходятся. Захватив узел щипцами Мюзо или Дуайена и энергично оттянув его, края разреза раздвигают пинцетами или зажимами. Натянутые пучки тканей между опухолью и стенкой матки рассекают ножницами (рисунок б), а рыхлую соединительную ткань отделяют тупым путем тупфером или концами ножниц.

Так постепенно, один за другим, иногда вылущивают до 10-15 и более узлов.

Кровоточащие сосуды сразу же пережимают зажимами и перевязывают кетгутом. Вылущивание миоматозных узлов обычно сопровождается значительным кровотечением, которое легко и быстро останавливается. Иногда остановить кровотечение только перевязкой кровоточащих сосудов не удается, так как кровоточит вся раневая поверхность. В таких случаях всю раневую поверхность ложа опухоли прошивают погружными узловатыми швами. Если и это не помогает и есть основания предположить, что в послеоперационный период могут образоваться межмышечные гематомы, по окончании восстановления целости матки применяют гемостатические, накладываемые на тело матки поперек кетгутовые швы (рисунок в). При этом прокалывают иглой ткань у края матки медиальнее сосудистого пучка так, чтобы игла не проникала в полость матки и, следовательно, нить не протягивалась через эндометрий. Завязывать швы обычно удобнее всего на пузырной поверхности матки (рисунок г). Двух-трех гемостатических швов вполне достаточно для надежной остановки кровотечения и предупреждения образования межмышечных послеоперационных гематом в матке.

Если при выделении узла была вскрыта полость матки, необходимо наложить мышечно-мышечные погружные узловатые швы после соединения краев базального слоя эндометрия (рисунок д). При вворачивании эндометрия между краями раны прочного сращения не произойдет. Кроме того, при этом создаются благоприятные условия для развития внутреннего эндометриоза. При наложении поверхностных швов следует правильно сопоставлять края разреза (рисунок е).

По окончании операции проводят тщательный туалет брюшной полости. Операционную рану зашивают послойно наглухо. Огромная деформированная множественными миоматозными узлами матка после их удаления и восстановления целости тканей удивительно быстро приобретает нормальную форму, а нередко и величину.

Отметим основные моменты операции миомэктомии:

  • вскрытие брюшной полости, раздвигание краев раны ранорасширителем;
  • выведение опухоли или матки в операционную рану и ограждение кишечника салфетками;
  • вылущивание опухоли или иссечение ее «ножки»;
  • послойное зашивание разреза матки (ложа опухоли);
  • наложение гемостатических швов, удаление инструментов и салфеток, туалет брюшной полости;
  • зашивание операционной раны.

Целью этой операции в соответствии с ее названием является не только иссечение миоматозных узлов, разросшихся в стенках матки, но и реконструкция и моделирование матки из сохраненных, свободных от миоматозной ткани подслизисто-мышечно-серозных лоскутов матки, которые могут выполнять менструальную функцию, а нередко и обеспечить сохранение детородной функции.

Миоматозные узлы могут быть расположены под брюшиной, иногда на вытянутой «ножке», внутримышечно и непосредственно под эндометрием. Эти последние, так называемые подслизистые, узлы могут иметь «ножку». Они обладают также способностью по мере развития сократительной деятельности матки продвигаться по направлению к внутреннему зеву, а после его раскрытия и сглаживания шейки матки - внедряться в канал шейки матки и «рождаться», то есть матка может выталкивать их во влагалище. Это сопровождается схваткообразной болью и кровотечением. Ущемление «рождающегося» миоматозного узла может осложниться его некрозом и нагноением, поэтому удаление его путем лапаротомии категорически противопоказано. Такой узел необходимо удалять только через влагалище.

Количество миоматозных узлов у одной больной может быть различным: от 1-2 до 40 и более. Они могут располагаться группами по несколько узлов в виде конгломератов, преимущественно в теле матки, или у ее краев, у того или другого угла. Тело матки при этом может достигать огромной величины и деформироваться. Деформируется и внутренняя поверхность матки. Полость матки может оказаться причудливой формы и значительно вытянутой на большом подслизистом узле. В просвет матки могут выступать сразу несколько миоматозных узлов различной величины. Эндометрий нередко бывает гиперплазированным. В отдельных случаях форма и величина полости матки могут существенно не изменяться, несмотря на значительные внешние размеры матки.

Лапаротомию можно сделать по одному из известных способов, но рациональнее срединным нижним разрезом или по Черни, так как эти способы создают наилучший доступ к большим опухолям.

Хирург должен изучить расположение миоматозных узлов и их конгломератов, их топографию, чтобы правильно выбрать места разрезов и экономно произвести иссечение узлов и избытка миометрия. При иссечении подлежащих удалению лоскутов следует сделать все возможное для сохранения целости рогов матки, для предупреждения повреждения интрамуральной части маточных труб. Это имеет особо важное значение при бесплодии у женщин детородного возраста. Очерчивающий разрез производят в обход конгломерата миоматозных узлов через всю толщу стенки матки, осматривают эндометрий, вылущивают подслизистые узлы, удаляют гиперплазированный эндометрий, после чего восстанавливают его целость непрерывными или узловатыми кетгутовыми швами. Прошивать базальный слой следует тонким кетгутом № 0. После этого продолжают иссечение миоматозных узлов вместе с миометрием и вылущивание одиночно расположенных узлов.

Если почти все узлы располагаются в одной из стенок матки, то эту стенку следует иссечь вместе со всеми узлами, а из оставшейся передней или задней стенки матки смоделировать новое ее тело, что позволяет сохранить менструальную функцию. К сожалению, выполнять детородную функцию женщина после такой операции не сможет.

Следовательно, основными моментами операции миоммиометрэктомии и реконструктивного восстановления матки после вскрытия брюшной полости являются следующие:

  • выведение матки из брюшной полости, а если это невозможно, то в операционную рану;
  • изучение топографии миоматозных узлов;
  • проведение очерчивающих разрезов;
  • вылущивание отдельных, наиболее крупных узлов;
  • иссечение конгломератов узлов;
  • тщательный гемостаз;
  • осмотр полости матки, удаление подслизистых узлов и соскабливание гиперплазированного эндометрия;
  • послойное восстановление целости матки из сохраненных слизисто-мышечно-серозных лоскутов;
  • осмотр яичников и маточных труб;
  • туалет брюшной полости;

Брюшную полость вскрывают срединным послойным разрезом между лобком и пупком или разрезом по Пфанненштилю, через который можно создать оптимальный доступ к матке; при необходимости больную переводят в положение Тренделенбурга.

Матку фиксируют надежными щипцами или штопором и выводят ее из брюшной полости, рану раздвигают ранорасширителем, кишечник тщательно ограждают салфетками. Такая подготовка значительно облегчает выполнение операции.

Если матку вывести из брюшной полости не удается из-за укорочения связок или из-за сращений со стенками таза, ее подводят к операционной ране и приступают к выполнению собственно операции.

Обычно, отведя матку кверху и влево или вправо, рассекают между двумя зажимами отдельно круглую связку матки и собственную связку яичника с маточной трубой (рисунок а). В том же порядке освобождают матку и с другой стороны.

Рассекают передний листок широкой связки матки и брюшину пузырно-маточного углубления (рисунок б), отодвигают ее книзу вместе с мочевым пузырем, чтобы при манипулировании не ранить или не прошить его.

Тупым путем расслаивают передний и задний листки широкой связки матки до внутреннего зева матки, отыскивая в глубине операционной раны маточную артерию; захватив ее двумя зажимами, рассекают между ними и перевязывают (рисунок в, г). Таким же способом пережимают, перерезают и перевязывают маточную артерию с другой стороны.

После этого несколько ниже внутреннего зева шейку матки фиксируют щипцами и матку отсекают клиновидным разрезом острием книзу.

На культю шейки матки накладывают 3-4 узловатых, обычно кетгутовых, шва (рисунок д).

Перитонизацию культей производят следующим образом: наложив кисетный шов на листки широкой связки матки, его постепенно затягивают, погружая культи отсеченных, например правых, придатков и круглой связки матки, непрерывным швом соединяют передний и задний листки широкой связки матки, одновременно закрывая культю шейки матки (рисунок е); культи левых придатков и круглой связки матки также погружают в кисетный шов.

По окончании перитонизации из брюшной полости удаляют салфетки и делают тщательный туалет.

Зашивают операционную рану обычно.

Итак, основными этапами операции надвлагалищной ампутации матки без придатков после вскрытия брюшной полости являются следующие:

  • выведение матки из брюшной полости и ограждение кишечника салфетками;
  • пережатие двумя зажимами отдельно маточной трубы, собственной связки яичника и круглой связки матки;
  • перерезание указанных образований между двумя зажимами;
  • расслоение листков широкой связки матки до уровня внутреннего зева матки;
  • выполнение того же на другой стороне;
  • рассечение брюшины пузырно-маточного углубления и, если нужно, отделение мочевого пузыря книзу;
  • захватывание зажимом, перерезание и перевязка маточной артерии сначала на одной, а затем и на другой стороне на уровне внутреннего зева;
  • клиновидное отсечение тела матки;
  • ушивание культи матки узловатыми кетгутовыми швами;
  • перитонизация;
  • перевод операционного стола в горизонтальное положение, туалет брюшной полости после извлечения из нее салфеток и инструментов;
  • послойное зашивание операционной раны

Экстирпация матки

Эту операцию вначале производят точно так же, как >надвлагалищную ампутацию матки без маточных труб и яичников, но мочевой пузырь отслаивают от матки полностью - до передней части свода влагалища. Как только рассечена брюшина пузырно-маточного углубления, мочевой пузырь отодвигают тупфером книзу, натянутую при этом околопузырную клетчатку пересекают ножницами поближе к шейке мочевого пузыря (рисунок а), дальнейшую ее отслойку производят тупфером. Убедиться в том, что мочевой пузырь уже отсепарован, можно с помощью пальпации. Хирург пальпирует большим пальцем пузырную, а указательным и средним пальцами - кишечную поверхность шейки матки, постепенно опускаясь книзу, где пальцы соскальзывают с плотной шейки матки на прилегающие друг к другу стенки влагалища.

Маточная артерия при проведении экстирпации матки должна быть хорошо видна; ниже внутреннего зева ее пережимают двумя зажимами Кохера, между которыми разрезают сначала с одной, затем с другой стороны и перевязывают.

Если в зажимы не попала влагалищная артерия, ее пережимают отдельно, перерезают и перевязывают. После этого матку оттягивают по направлению к лобковому симфизу. Прямокишечно-маточную складку брюшины рассекают между прямокишечно-маточными связками и отсепаровывают книзу. Под контролем глаза каждую прямокишечно-маточную связку строго перпендикулярно у места отхождения от матки пережимают зажимами, между которыми связки перерезают и перевязывают. Во избежание ранения мочеточников этими зажимами не следует захватывать околоматочную клетчатку вблизи боковых частей свода влагалища. После этого матка становится подвижной. Теперь ее отводят по направлению к головному концу операционного стола, мочевой пузырь отодвигают тупфером, а переднюю стенку влагалища захватывают пулевыми щипцами или зажимом Кохера, под матку и верхнюю часть влагалища подкладывают стерильную салфетку, чтобы содержимое влагалища при его вскрытии не попало в брюшную полость.

Удаляют из влагалища тампон. Переднюю часть свода влагалища вскрывают через отверстие влагалища. Обрабатывают его слизистую оболочку 1% раствором йода спиртовым и тампонируют длинным бинтом. Далее отверстие во влагалище увеличивают в обе стороны, и захватывают шейку матки у наружного зева надежными щипцами. Энергично оттянув шейку матки, ножницами рассекают свод влагалища вблизи ее стенок по всей окружности, фиксируя края раны зажимами Кохера (рисунок б).

Производят ревизию полости удаленной матки. Рану влагалища зашивают узловатыми кетгутовыми швами или оставляют открытой, если имеется необходимость в дренировании брюшной полости или околоматочной клетчатки (рисунок в). После этого удаляют салфетку, которая была подведена под шейку матки перед рассечением свода влагалища, и все участвующие в операции сменяют перчатки или моют руки.

Операционная сестра убирает весь бывший в работе инструментарий и материал и заменяет его другим стерильным комплектом. Рану дополнительно обкладывают стерильными салфетками.

Перитонизацию производят непрерывным кетгутовым швом, соединяющим задние листки широкой связки матки с передним краем брюшины пузырно-маточного углубления, в результате в забрюшинное пространство должны быть погружены все культи; несколькими швами соединяют листки широких связок матки с краями влагалищной раны.

После туалета брюшной полости и удаления из нее инструментов и салфеток операционную рану зашивают послойно.

Основными этапами этой операции после вскрытия брюшной полости являются следующие:

  • раскрытие операционной раны ранорасширителем и ограждение кишечника салфетками;
  • изучение патологических соотношений органов малого таза;
  • выделение матки и ее придатков из сращений (если они имеются);
  • перерезание с обеих сторон между двумя зажимами Кохера в отдельности круглой связки матки и собственной связки яичника с маточной трубой и немедленная перевязка их;
  • рассечение широкой связки матки вдоль края матки до уровня внутреннего зева;
  • рассечение поперек между зажимами брюшины пузырно-маточного углубления и отсепаровка мочевого пузыря книзу до передней части свода влагалища;
  • обнажение маточной артерии, перерезание ее между двумя зажимами Кохера и перевязка, перерезание и перевязка влагалищной артерии, если она случайно не попала в зажим Кохера;
  • захватывание зажимами Кохера, перерезание и перевязка прямокишечно-маточных связок;
  • вскрытие влагалища после удаления из него тампона;
  • дополнительная дезинфекция и тампонада влагалища;
  • отсечение матки от свода влагалища;
  • ревизия полости удаленной матки;
  • зашивание влагалищной раны (или оставление ее открытой);
  • смена перчаток, белья, инструментов и салфеток;
  • перитонизация;
  • туалет брюшной полости и извлечение из нее инструментов и салфеток;
  • зашивание операционной раны;
  • извлечение тампона из влагалища

Лечение миомы матки

В настоящее время лечение миомы имеет два основных направления: консервативное (лечение миомы матки без операции) и операционное лечение.

Цели лечения женщин с миомой матки: устранение последствий заболевания (малокровия, обильных менструаций, повреждение соседних органов и т.д.) и сохранение и восстановление способности женщины к рождению ребёнка.

Лечение миомы матки народными средствами

Следует отметить, что официальная медицина довольно настороженно смотрит на народные методы лечения миомы матки (они применяются при малых размерах миомы с медленным или крайне медленным ростом).

Миома матки — это доброкачественное образование, которое крайне редко превращается в злокачественную опухоль. Тем не менее лечение миомы матки народными средствами производится растениями с противоопухолевыми свойствами. В народной медицине широко представлены прописи всевозможных спиртовых вытяжек из борца джунгарского и байкальского, болиголова крапчатого, сабельника болотного, омелы белой. Растения ядовиты, вытяжки из них принимаются по каплям, короткими курсами, требует предельной осторожности как в приготовлении, так и соблюдении режима лечения.

Вторая группа растений, применяемая в народной медицине, представлена не ядовитыми шандрой обыкновенной, боровой маткой, зюзником европейским. Настойки и вытяжки из них вполне пригодны для самолечения и принимаются длительно. К тому же вещества, выделяемые из этих растений, действуют исключительно на миоматозные узлы.

Отдельно представлен прополис, различные лекарственные формы которого обладают не только иммуномодулирующим, иммуностимулирующим свойством, но не выраженным противоопухолевым свойством. Его применяют не только в виде различных настоек и вытяжек, но и как мазь или свечи.

Спорыш, медуница лекарственная, хвощ — травы, обладающие способностью регулировать образование соединительной ткани и также применяются для лечения миомы матки. Они тормозят образование спаек и рубцов, а если они уже есть — делают их более мягкими и эластичными.

Официальное медикаментозное лечение миомы направлено на торможение или обратное развитие опухоли, лечение анемии (малокровия), которое развивается на фоне обильных менструальных кровотечений у женщин этим заболеванием. В лечении применяются препараты различных групп.

Во-первых, это производные 19-норстероидов (норколут и др.), под действием которых матка уменьшается, уменьшается кровопотеря и нормализуется уровень гемоглобина в крови. Но их применение ограничено размерами миомы (лечить можно миому до 8 недель). Вторая группа представлена препаратами, угнетающими выработку половых гормонов у женщин – антигонадотропины (гестринон и др.) и агонисты гонодотропин — рилизинг гормона (золадекси др.). Эти препараты влияют на рост узлов миомы, уменьшая их размеры до 55%, и ухудшают кровоток внутри самого миоматозного узла. Но их применение ограничено обочным эффектом: быстрой потерей кальция из костей организма женщины с развитием остеопороза. К тому же, после прекращения приёма таблеток миома матки вновь возвращается к прежним размерам. Применение этих лекарственных препаратов направлено на достижение 2 основных целей: подготовить женщину к дальнейшему оперативному лечению или ускорить её выход в менопаузу.

Операционное лечение миомы матки.

В настоящее время все операции по удалению миомы матки делятся на радикальные (гистерэктомия) и органосохраняющие (удаление миоматозного узла, эмболизация маточной артерии и некоторые экспериментальные методы лечения). Каждая из операций имеет свои достоинства и недостатки.

Полное удаление матки при миоме (гистерэктомия) — самый распространённый метод лечения.

Вмешательство может проводиться двумя способами: открытым (хирург имеет доступ к матке через разрез передней брюшной стенки) и лапароскопическим (операция проводится специальным лапароскопическим инструментарием через несколько небольших проколов брюшной стенки).

При всех своих достоинствах (метод радикален, устраняет миому матки и её последствия навсегда, отсутствуют рецидивы заболевания), гистерэктомия имеет ряд немаловажных недостатков:

операция требует общего наркоза с определённым риском развития осложнений после операции, особенно при наличии сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, анемия, эндокринные нарушения и т. д.);

длительные сроки лечения и реабилитации (до 6 недель при неосложнённом течении после операции);

для пациенток, которые не имеют детей и планируют беременность, операция не желательна в крайней степени;

после данной операции повышается риск развития постгистероэктомического синдрома (СПГ или ПГС) – комплекса нарушений в гормональной, сосудистой и психологической сферах женщины, при котором существенно возрастает вероятность развития онкологических заболеваний груди, ишемической болезни сердца.

Удаление собственно миомы матки (миомэктомия) является органосохраняющей операцией и заключается в удалении исключительно миоматозных узлов. Вмешательство может производиться как открытым способом, так и как лапароскопия.

Обладая рядом преимуществ перед полным удалением матки (период полного восстановления достигает 2-3 недель, возможность дальнейшей беременности, меньшая вероятность развития ПГС), лечение миомы матки данным методом не является «золотым стандартом».

Возможность проведения операции зависит не только от размеров, количества и расположения миоматозных узлов, но и от опытности хирурга. Операция требует общего наркоза. И последнее, во время оперативного вмешательства может развиться маточное кровотечение, которое является прямым показанием к проведению радикальной операции. Лечение миомы матки таким способом имеет довольно высокий риск повторного появления миомы (полное удаление всех узлов во время операции не возможно, а механическое воздействие на матку во время операции уже само является фактором риска развития миомы).

Следующий метод — эмболизация маточной артерии — заключается в нарушении кровотока до полного его прекращения различными методами в сосудистом сплетении, которое опутывает и питает миоматозный узел. Диаметр сосудов такого сплетения в разы больше диаметра нормальной артерии матки, что позволяет избирательно во время операции вводить препарат в эти сосуды, блокируя кровоток. В результате этого происходит как бы сморщивание миоматозного узла, замещение соединительной тканью или полное его исчезновение.

Операция занимает около 2 часов, проводится под местным обезболиванием, а женщина может быть выписана из стационара уже на вторые сутки. Вероятность повторного появления миоматозного узла крайне мала. Однако лечение миомы матки таким методом имеет довольно высокую стоимость, что и ограничивает его применение.

Таким образом, разработка идеального «золотого стандарта» лечения миомы матки, который бы гарантировал 100% излечение с сохранением возможности дальнейшей беременности, продолжается и по настоящее время.

Симптомы миомы матки

Миома матки – одно из коварнейших заболеваний половой системы женщины, которое у 50-60% пациенток может протекать совершенно бессимптомно.

В настоящее время, выделяют основные симптомы миомы матки: обильные менструальные кровотечения, бесплодие, сдавление смежных органов (мочевого пузыря, мочеточника, прямой кишки), хронические тазовые боли, острый болевой синдром при перекруте ножки миомы или нарушении питания в узле, железодефицитная анемия. Во время беременности в 10-40% случаев – её прерывание, повреждение плода и преждевременные роды, обильные кровотечения в послеродовом периоде.

В зависимости от расположения узла и, в меньшей степени, от его размеров могут преобладать те или иные признаки миомы матки.

Симптомы миомы матки с субмукозным (подслизистым) расположением узла превалируют в виде нарушения менструального цикла: длительные, обильные менструации — и маточные кровотечения, которые в исходе могут привести к развитию железодефицитного малокровия (анемии). Боли для такой миомы не столь характерны, однако, во время выпадения миоматозного узла в полость матки из подслизистого слоя («рождение узла») могут быть очень сильные боли схваткообразного характера. Нередко, субмукозная миома становится причиной бесплодия или невынашивания беременности.

Признаки миомы матки

Однако, не для всех форм миомы матки симптомы чётко определены. В таких случаях, доктор ведёт свой поиск через вторичные симптомы, признаки миомы матки. Например, миома матки с субсерозными узлами может длительное время никак не проявляться. Но с увеличением размеров – постоянные тянущие, невыраженные боли и дискомфорт в низу живота становятся ведущими симптомами развития заболевания. В крайних случаях, когда питание большого субсерозного узла нарушается, боли могут провоцировать клинику «острого живота» и быть ошибочно приняты за симптомы заболевания органов брюшной полости и стать причиной госпитализации в хирургический стационар. Кровотечение для таких узлов не характерно.

Смешанные (интерстициально-субсерозные) миоматозные узлы сложны в диагностике и длительное время не распознаются врачом. Они могут достигать больших размеров (10-30 см в диаметре), проявляясь лишь небольшим дискомфортом в низу живота. С увеличением размеров опухоли, её давление возрастает, и на первый план выходят признаки миомы матки, как повреждения соседних органов. Постоянное давление на прямую кишку провоцирует нарушение процессов дефекации. Сдавление мочевого пузыря и мочеточника может привести не только к нарушению мочеиспускания, но и поражению мочеточника (гидроуретер) и почки (гидронефроз и пиелонефрит) на поражённой стороне, развитию синдрома сдавления нижней полой вены (появление одышки и болей в животе при положении лёжа).

Миома матки и беременность

Ведение беременных с миомой матки создаёт определённые трудности для врача и пациентки. Абсолютные противопоказания к сохранению беременности при миоме матки: подозрение на злокачественное перерождение опухоли; быстрый рост миоматозных узлов; шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла; ущемление миоматозного узла, некроз, перекрут узла на ножке; тромбофлебит вен таза; поздняя беременность (возраст более 40 лет) и неудовлетворительное состояние здоровья. И их количество с развитием медицины неуклонно сокращается.

Однако, даже если женщина, страдающая миомой матки, не имеет этих противопоказаний, осложнения — самопроизвольное прерывание беременности, необходимость при больших размерах миомы выполнения кесарева сечения с дальнейшим удалением узла или матки – вероятны в большой степени.

Ведение беременности при миоме матки

Все беременные женщины с миомой матки с клинической точки зрения делятся на беременных с низким и высоким уровнем риска осложнений, которые имеют некоторые различия в дальнейшей тактике ведения беременности. Однако, каждая беременная, страдающая миомой матки, требует повышенного внимания со стороны врача и нуждается в ранней медикаментозной поддержке, которая направлена на снижение тонуса матки, продление беременности и рождение здорового ребёнка.

С ранних сроков (16-18 неделя) назначаются спазмолитики (но-шпа и др.), препараты, уменьшающие свёртываемость крови (малые дозы аспирина, пентоксифиллин и др.) и снижающие тонус матки (гексопреналин и др.). Периодичность УЗИ для беременных с миомой матки увеличена: на 6–10-ой, 14–16-ой, 22–24-ой, 32–34ой и 38–39-ой недели беременности. Проводят постоянный контроль размеров и локализации миоматозных узлов, состояние плода.

При недостаточной эффективности проводимой терапии врачи вынуждены пойти на оперативное лечение – удаление миоматозного узла с сохранением беременности. А при определённых показаниях (гигантские размеры миомы матки, нарушение его питания, страдания плода в результате недостаточности кровообращения или сдавления миоматозным узлом и др.) возможно полное удаление матки после кесарева сечения.

Стоит отметить, что при малых размерах и определённом расположении миоматозных узлов (чаще это интрамурально-субсерозные) беременность зачастую может протекать без осложнений для матери и ребёнка.

1

Представлен детальный сравнительный анализ результатов обследования женщин с миомой матки, осложненной геморрагическим синдромом на фоне проведения гормонотерапии (основная группа – n=43), и пациенток, у которых осложнений при консервативном лечении миомы матки гормональными препаратами не наблюдалось (группа сравнения – n=33). Контрольная группа была представлена практически здоровыми женщинами (n=27).Состояние иммунной системы оценивали по содержанию цитокиновИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, γ-ИНФ, ФНО-α и маркера апоптоза Fas-L в сыворотке крови женщин, с помощью метода твердофазного иммуноанализа. Дополнительно проведено обследование на выявление антител IgG и IgM к возбудителям урогенитальных инфекций (хламидиоз, уреаплазмоз, трихомониаз, цитомегаловирусной и герпетической инфекций) методом иммуноферментного анализа (ИФА).Установлено, что возникновение геморрагического синдрома на фоне гормонотерапии миомы матки ассоциируется с хроническими урогенитальными инфекциями, способствующими нарушениям иммунного статуса, редукции функции Th1- и Th2-лимфоцитов, значительному угнетению апоптоза, что диктует необходимость более детального обследования женщин с данной патологией с целью совершенствования способов консервативного лечения миомы матки и снижения частоты осложнений и недостаточной эффективности гормонотерапии.

осложнения гормонотерапии.

урогенитальная инфекция

цитокины

миома матки

1. Влияние эмболизации маточных артерий на состояние иммунной системы у больных миомой матки / И.Е. Рогожина, Н.Ф. Хворостухина, У.В. Столярова, И.В. Нейфельд // Фундаментальные исследования. – 2011. – № 9-2. – С. 290-294.

2. Дивакова Т.С., Бекиш В.Я. Роль апоптоза, индуцированного Луприд Депо, в лечении женщин с интерстициальной миомой матки в репродуктивном возрасте // Репродуктивное здоровье Восточная Европа. – 2014. – № 1 (31). – С. 123-128.

3. Зацепин А.В., Новикова В.А., Васина И.Б. Сравнение эффективности фармакологических методов антирецидивного лечения миомы матки после консервативной миомэктомии // Кубанский научный медицинский вестник. - 2012. - № 2. - С. 88-93.

4. Кичигин О.В., Арестова И.М., Занько Ю.В. Факторы риска развития миомы матки и качество жизни пациенток, оперированных по поводу миомы матки // Охрана материнства и детства. – 2013. – № 2 (22). – С. 36-41.

5. Мукашева С.А., Манамбаева З.А., Кенбаева Д.К. Клинико-иммунологические параллели при миоме матки // Вестник Кыргызско-Российского славянского университета. – 2013. – Т. 13, № 6. – С. 169-171.

6. Никитина Е.С., Рымашевский А.Н., Набока Ю.Л. Особенности микробиоценоза влагалища у женщин позднего репродуктивного возраста при миоме матки // Медицинский вестник Юга России. – 2013. – № 3. – С. 63-65.

7. Радзинский В.Е., Архипова М.П. Миома матки: проблемы и перспективы начала века // Медицинский совет. – 2014. – № 9. – С. 30-33.

8. Сидорова И.С., Леваков С.А. Современный взгляд на патогенез миомы матки // Акушерство и гинекология. – 2006. – Приложение. – С. 30-33.

9. Тихомиров А.Л. Миома, патогенетическое обоснование органосохраняющего лечения. - М., 2013. – 319 с.

10. Хворостухина Н.Ф., Новичков Д.А., Островская А.Е. Роль сексуально-трансмиссивных инфекций в патогенезе осложнений гормонотерапии миомы матки // Международный журнал экспериментального образования. – 2014. – № 8-2. – С. 51-52.

11. Khan A.T., Shehmar M., Gupta J.K. Uterine fibroids: current perspectives // Int. J. Womens Health. – 2014.–Vol. 6. – P. 95-114.

12. Long-term treatment of uterine fibroids with ulipristal acetate / J. Donnez, F. Vàzquez, J. Tomaszewski et al. // Fertil. Steril. – 2014. – Vol. 101. – № 6. – P. 1565-1573.

13. Mifepristone for treatment of uterine leiomyoma. A prospective randomized placebo controlled trial / M. Engman, S. Granberg, A.R. Williams, C.X. Meng, P.G. Lalitkumar, K. Gemzell-Danielsson // Hum. Reprod. – 2009. – Vol. 24(8). – P. 1870-9.

14. Predictors of leiomyoma recurrence after laparoscopic myomectomy / E.H. Yoo, P.I. Lee et al. // J. оf Minimally Invasive Gynecology. – 2007. – Vol. 14, № 6. – P. 690-697.

15. Sachie N., Mayuko S., Kodo S. High Recurrence Rate of Uterine Fibroids on Transvaginal Ultrasound after Abdominal Myomectomy in Japanese Women // Gynecol. Obstet Invest. – 2006. – № 6. – Р. 155-159.

Охрана репродуктивного здоровья женского населения остается одним из приоритетных направлений современного здравоохранения. К наиболее распространенным опухолям женской репродуктивной системы следует отнести миому матки (ММ), частота которой варьирует от 20 до 40% и занимает второе место в структуре гинекологических заболеваний.Проблема приобретает все большую социальную значимость с учетом тенденции к позднему планированию беременности и омоложению контингента больных ММ. Как известно, основой патогенеза опухоли многие ученыесчитают изменения в эндокринной системе. В то же время дискуссионным остается вопрос: является ли ММ истинно гормонально зависимым заболеванием или имеет воспалительный генез. Исследования последних лет доказали немаловажное значение дисбиотических нарушений, сексуально-трансмиссивных инфекций и дисфункции иммунной системы в патогенезе ММ.

Среди многочисленных вариантов лечения ММ у женщин фертильного возраста предпочтение отдается органосохраняющим методам, включающим консервативную миомэктомию с помощью гистероскопии, лапароскопии и лапаротомии, эмболизацию маточных артерий, дистанционное разрушение опухоли MR-контролируемым фокусированным ультразвуком (ФУЗ-абляция миоматозных узлов).Но даже использование малоинвазивных органосберегающих хирургических методик не гарантирует 100% эффективности лечения. Литературные источники утверждают, что вероятность рецидива заболевания после консервативной миомэктомии в течение 5 лет составляет 45-55% . А удельный вес выполняемых гистерэктомий при ММ в структуре оперативных вмешательств достигает 60,9-95,3% .В связи с этим приоритет при лечении ММ остается за гормональной терапией, используемой как в качестве нео- и адъювантной, так и самостоятельного варианта лечения. Однако, несмотря на огромный выбор гормональных препаратов, нередко на фоне их применения у пациенток с ММ отмечаются побочные эффекты и осложнения (нарушения менструального цикла, метроррагии, увеличение размеров миоматозных узлов), что диктует необходимость дальнейшего изучения патогенетических особенностей течения заболевания для оптимизации существующих методов консервативной терапии.

Цель исследования: изучить особенности иммунной системы и причины ее дисфункции у больных миомой матки, осложненной геморрагическим синдромом.

Материал и методы исследования: под нашим наблюдением находилось 76женщин с ММ, размеры которой не превышали 12-недельную беременность, с преимущественно интрамуральной и субсерозной локализацией узлов, и имеющей показания для консервативного лечения. Основную группу составили 43 пациентки с ММ и клиникой геморрагического синдрома на фоне гормонотерапии. В группе сравнения (n=33)осложнений при консервативном лечении ММ гормональными препаратами не наблюдалось. Контрольная группа была представлена практически здоровыми женщинами (n=27). Всем пациенткам проводилось стандартное клинико-лабораторное обследование и ультразвуковое сканирование абдоминальным и вагинальным датчикомна аппарате HITACHI-5500 с применением широкополосных, сверхвысокоплотных конвексных датчиков 3,5-5,0 МГц и полостных датчиков 5,0-7,5 МГц. Состояние иммунной системы оценивали по содержанию цитокинов в сыворотке крови женщин. Исследование проводили методом твердофазного иммуноанализа. Для определения интерлейкинов (ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6), интерферона(γ-ИНФ) ифактора некроза опухоли (ФНО-α) использовали наборы реактивов «Вектор-БЕСТ», г.Новосибирск. Для определения интерлейкина ИЛ-2 использовали набор реактивов фирмы Biosource, USA. Для определения Fas-лиганда(Fas-L) использовали набор реактивов фирмы Medsystems, Австрия. Дополнительно проводили обследование на выявление антителIgGиIgM к возбудителям урогенитальных инфекций (хламидиоз, уреаплазмоз, трихомониаз, цитомегаловирусной и герпетической инфекций) с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием пакета прикладных программ Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанного фирмой STSC Inc.

Результаты исследования и их обсуждение. Возраст обследованных варьировал от 21 до 42 лет и в среднем составил в основной группе - 30,5±4,3 года, в группе сравнения - 31,2±5,4 года, в контрольной группе - 30,2±5,5 года, что не имело значимых межгрупповых различий. Общая характеристика групп представлена в таблице 1. Детальное изучение анамнеза показало высокую частоту генитальной патологии у больных с ММ (табл. 1). Удельный вес хронических воспалительных заболеваний половых органов в основной группе и в группе сравнения превышал показатель контрольной группы в 8 раз, нарушений менструального цикла по типу гиперменореи, полименореи, мено- и метроррагии - в 20 раз, доброкачественных заболеваний шейки матки - в 18 раз. Использование с целью контрацепции внутриматочных спиралей (ВМС) прослежено только в группах женщин с ММ. Кроме того, необходимо отметить, что реализовать репродуктивную функцию смогла лишь каждая вторая пациентка с ММ, в то время как в группе контроля превалировали рожавшие женщины, а частота самопроизвольных абортов была значительно выше у больных основной группы и группы сравнения (табл. 1).

Таблица 1

Общая характеристика групп обследованных женщин

Исследуемый показатель

Основная группа

Группа сравнения

Контрольная группа

Акушерско-гинекологический анамнез

Самопроизвольный аборт

Нарушения овариально-менструального цикла

Хронические воспалительные заболевания гениталий

Эктопия шейки матки

Использование ВМС

Экстрагенитальные заболевания

Ожирение

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Заболевания желудочно-кишечного тракта

Изэкстрагенитальной патологии при ММ превалировали: ожирение, заболевания сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта (табл. 1). Полученные данные согласуются с мнением большинства исследователей о значении факторов риска в возникновении ММ . При этом частота встречаемости соматической и генитальной патологии в основной группе и группе сравнения была сопоставима. А отличительной особенностью группы женщин с ММ, осложненной геморрагическим синдромом, являлось наличие анемии различной степени тяжести (97,7%).

С целью гормонотерапии ММ пациентки обеих групп получали Бусерелин-депо (3,75 мг каждые 4 недели), продолжительность приема препарата варьировала от 1 до 6 месяцев. В основной группе осложнения в виде сохраняющегося геморрагического синдрома (от незначительных до обильных маточных кровотечений) после начала гормонотерапии в течение первого месяца отметили 26 женщин (60,5%), от 2 до 3 месяцев - 17 (39,5%).

Результаты проведенного ультразвукового обследования показали, что размеры матки в группах обследуемых женщин колебались от 6-7 до 12 недель беременности. По данным УЗИ, средний объем матки в основной группе составил 394,2±178,6 см³, в группе сравнения - 396,7±172,3 см³ (Р>0,05). Наиболее часто встречалась субсерозно-интерстициальная и интерстициальная локализация узлов, реже - субсерозная (рис. 1). Количество миоматозных узлов варьировало от 3 до 6, а размеры узлов ММ находились в пределах от 2,5 до 5 см.

Рис. 1. Локализация миоматозных узлов в группах обследуемых женщин

Дополнительное использование в работе доплерографии дало возможность определить характер васкуляризации миоматозных узлов. У больных с ММ, осложненной геморрагическим синдромом на фоне гормонотерапии, превалировал гиперваскулярный тип опухоли, что подтверждает ранее проведенное исследование И.Е. Рогожиной и соавт..Авторами было установлено, что основными диагностическими критериями комплексного ультразвукового исследования ММ, осложненной маточным кровотечением, являются гиперваскулярный тип миоматозных узлов, а также увеличение максимальной скорости кровотока и индекса периферического сопротивления в маточных артериях. В основной группе характерные признаки доплерографии зарегистрированы в нашей работе в 90,7% наблюдений (n=39), а в группе сравнения - в 30,3%(n=10).

а) б)

Рис. 2: а) гиперваскулярный и б) гиповаскулярный тип кровоснабжения миомы матки

Результаты исследования иммунной системы показали достоверное снижение всех изучаемыхцитокинов у больных ММ, при этом более выраженное снижение показателей констатировано в группе пациенток с клиникой геморрагического синдрома (табл. 2). КонцентрацииИЛ-1β,ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6и γ-ИНФ у больных группы сравненияуменьшались в 1,3 раза по отношению к контрольным данным, а содержание ФНО-α - в 1,5 раза (Р<0,05). В основной группе уровнипро- и противовоспалительных цитокинов снижались в 1,4-2 раза.

Таблица 2

Результаты исследования иммунной системы в группах обследуемых женщин

Исследуемый показатель (пг/мл)

Основная группа

Группа сравнения

Контрольная группа

* Р - достоверность различий с контрольной группой (Р<0,05);

#Р - достоверность различий с группой сравнения (Р<0,05).

Соотношение γ-ИНФ/ ИЛ-4 у пациенток с ММ несколько снижалось в сравнении с контрольной группой (с 3,6 до 3,5), а при сочетании ММ с геморрагическим синдромом до 3,3, что свидетельствует о редукции преимущественноTh-1 лимфоцитов по сравнению с Th-2 клетками и подавлении в большей степени при ММ клеточного иммунного ответа. Ряд исследователей также связывают прогрессирование опухолевого процесса с иммунодепрессией и неспособностью клеток подвергаться апоптозу . При изучении маркера апоптоза в клеточной популяции Fas-L (табл. 2) в группах обследуемых женщин мы констатировали уменьшение его уровня с 0,30±0,05 пг/мл в контрольной группе до 0,21±0,02 пг/мл - в группе сравнения, с прогрессирующем падением его содержания (в 2 раза) в сыворотке крови пациенток с ММ в сочетании с геморрагическим синдромом. Снижение концентрации Fas-L при ММ (Р<0,05) относительно показателей контрольной группы свидетельствует о снижении цитотоксического киллинга, осуществляемого Т- и NК-клетками, что способствует медленному прогрессированию заболевания и согласуется с мнением И.С.Сидоровой .Выявленные прогрессирующие нарушения синтеза цитокинов и угнетение апоптоза при ММ, осложненной геморрагическим синдромом на фоне гормонотерапии, послужили основанием для поиска причин возникновения дисфункции иммунной системы у данного контингента больных.

Учитывая высокую частоту хронических воспалительных заболеваний гениталий у больных ММ, мы включили в план обследования женщин иммуноферментный анализ крови (ИФА) на обнаружение антител IgG и IgM к возбудителям урогенитальных инфекций.

Результаты ИФА показали, что в группе сравнения хламидиоз был диагностирован у 14 пациенток (42,4%), уреаплазмоз - у 19 (57,6%), герпес-вирусная инфекция - у 15 (45,5%). При этом с помощью ИФА у женщин с хорошей переносимостью гормонотерапии выявлялись только IgG к возбудителям урогенитальных инфекций. В основной группе антителаIgGиIgM к хламидийной инфекции обнаружены у 34 обследованных женщин (79,1%); уреаплазменной - у 35 (81,4%), а хронический трихомониаз, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции диагностированы во всех случаях (рис. 3).

Рис. 3. Результаты обследования женщин методом ИФА

к возбудителям урогенитальных инфекций

Необходимо также отметить, что выявление IgM к возбудителям урогенитальных инфекций у больных основной группы свидетельствовало об активизации хронического воспалительного процесса гениталий, проявлением которого, по нашему мнению, и являлся геморрагический синдром в видематочного кровотечения различной степени выраженности. Кроме того, можно предположить, что назначение гормональных препаратов для консервативного лечения ММ на фоне хронического эндометрита специфической этиологии оказывает потенцирующее иммунодепрессивное воздействие на организм женщины, увеличивая частоту побочных эффектов и осложнений.

Заключение. Результаты исследования цитокинового профиля у больных ММ, осложненной маточным кровотечением на фоне гормонотерапии, свидетельствуют о выраженных нарушениях иммунного статуса, редукции функции Th1- и Th2-лимфоцитов и, как следствие, значительном угнетении апоптоза при данной патологии, что может способствовать дальнейшему росту опухоли и прогрессированию заболевания. Возникновение геморрагического синдрома на фоне гормонотерапии ММ более характерно для гиперваскулярного типа опухоли (90,7%). Выявлено весомое значение инфекционного фактора и сексуально-трансмиссивных инфекций в патогенезе осложнений консервативного лечения ММ.Установлено, что геморрагический синдром на фоне гормонотерапии ММ ассоциируется с обострением хронических урогенитальных инфекций, что диктует необходимость более детального обследования женщин с данной патологией, с целью совершенствования способов консервативного лечения ММ, снижения частоты осложнений и повышения эффективности.

Рецензенты:

Салов И.А., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г.Саратов;

Василенко Л.В., д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, г. Саратов.


Библиографическая ссылка

Хворостухина Н.Ф., Столярова У.В., Новичков Д.А., Островская А.Е. ПРИЧИНЫ ДИСФУНКЦИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 4.;
URL: http://сайт/ru/article/view?id=20803 (дата обращения: 01.02.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»