Что такое кардиальный отдел желудка. Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции. Схема рентгенологических симптомов рака кардии
Патологические изменения в пищеводе, сопровождающиеся нарушением функции проглатывания пищевого комка, вызываются сужением полой мышечной трубки, по которой пища продвигается в желудок. Медицинское название этого процесса - стеноз пищевода.
Спровоцировать непроходимость способны всевозможные травмы, новообразования, но достаточно часто патология бывает врожденной. Заболеванию подвержены как взрослые, так и дети разных возрастов.
Чтобы не дать развиться серьезному заболеванию, следует знать, что это такое, каковы его симптомы, причины и можно ли предупредить их возникновение.
Коротко о болезни
Недуг представляет собой частичную или полную непроходимость пищевода, вызванную его сужением, что и становится причиной затруднения с проглатыванием пищевого комка, а в осложненной стадии – любой жидкости.
Сужение эзофагеального отверстия может наблюдаться в различных участках органа.
Следует отметить, что пищевод имеет разные диаметры на отдельных участках. В полой мышечной трубке имеется два физиологических сужения (кардиальное и аортальное) и три анатомических – фарингеальное, бронхиальное и диафрагмальное сужение.
Стриктуры, возникающие по причине патологических процессов, коренным образом отличаются от естественных сужений не только локализацией, но и теми негативными процессами, которые развиваются из-за их возникновения.
Затруднение прохождения еды в желудок провоцирует целый ряд проблем с функционированием пищеварительной системы . При этом непосредственная близость пищевода с другими органами нередко становится причиной многих заболеваний.
Классификация заболевания
Сужение пищевода по происхождению чаще бывает приобретенным (около 85% диагнозов). Врожденный порок наблюдается намного реже, не более чем в 15% случаев.
Видовые различия
Проявление стеноза классифицируется по различным признакам:
Кроме классификации по указанным аспектам, рассматриваются степени выраженности поражений.
Степени формирования патологии
Заболевание претерпевает несколько стадий развития – от субкомпенсированного стеноза (незначительного сужения, не являющегося серьезным дефектом) до полной непроходимости пищевода.
В медицинской практике рассматриваются различные степени заболевания в зависимости от выраженности сужения пищевода:
- Первая степень. Просвет трубки составляет в диаметре около 10 мм, при этом возможно эндоскопическое обследование инструментом среднего размера.
- Вторая степень. Сужение в пораженной части при обследовании фибробронхоскопом показывает 7-8 мм.
- Третья степень. Диаметр просвета сужается до 3-4 мм, и осмотреть его можно только при помощи очень тонкого фиброскопа.
- Четвертая степень характеризуется наличием просвета всего в 1-2 мм или его абсолютной закупоркой.
Обследование стеноза при четвертой степени затруднено, так как не представляется возможным использование даже самых тонких аппаратов. Это наиболее тяжелая форма заболевания, сопровождающаяся невозможностью употребления пищи.
Клинические проявления
Характерные симптомы при врожденном и приобретенном стенозе значительно разнятся.
Врожденный порок пищевода
Признаки сужения органа у младенцев обнаруживаются буквально сначала жизни, при первом кормлении. Не имеет значения, каким образом оно происходит – грудью или молочными смесями.
Самыми яркими симптомами дефекта пищевода у новорожденных являются:
- обильное срыгивание нествороженным молоком;
- постоянное слюновыделение;
- наличие большого количества слизи в носу.
Подобные признаки характерны для ярко выраженного дефекта пищевода. При незначительном сужении стеноз проявляется в возрасте около полугода, когда ребенок начинает получать более разнообразное питание.
Приобретенное заболевание
Начальная стадия заболевания у взрослых проявляется не столь выразительно, как врожденный стеноз у младенцев.
Основной признак стеноза – нарушение глотательной функции (дисфагия). Первое время пациент испытывает дискомфортное состояние в процессе проглатывания твердой пищи. Оно сопровождается ощущением, словно пищевой комок буквально царапает стенки пищевода.
Прогрессирование заболевания при отсутствии лечения усугубляется болезненными ощущениями в процессе прохождения по пищеводной трубке жидкой пищи. На четвертой стадии болезни возникают проблемы даже при проглатывании слюны.
При попытке преодолеть болевой синдром и проглотить твердую пищу комок застревает в месте поражения стенозом и провоцирует:
- обильную рвоту;
- болезненные ощущения в области груди и желудка;
- нарушение дыхания в виде спазма, невозможности вдохнуть воздух;
- приступообразный кашель.
Невозможность полноценно питаться приводит к нарушению работы желудочно-кишечного тракта, стремительной потере веса вплоть до дистрофического состояния.
Причины возникновения
Врожденный стеноз связан с анатомическими аномалиями, сформировавшимися на этапе внутриутробного развития плода. Основная его причина кроется в дефекте мышечной оболочки или фиброзного кольца.
Что касается приобретенной формы стеноза, то причины его разнообразны и часто сопряжены с различными имеющимися болезнями.
Среди них патологии органа:
- пептическая язва;
- эрозивно-язвенный рефлюкс эзофагит;
- нарушения слизистой пищевода;
- грыжа;
- послеоперационные рубцы, вследствие которых развивается рубцовый стеноз.
Кроме перечисленных факторов, на фоне которых возникает сужение, спровоцировать патологию могут:
- язва желудка или 12-перстной кишки;
- гастрит;
- инфекционные заболевания;
- опухоль различного происхождения;
- последствия химиотерапии.
В редких случаях сужение происходит в результате сдавливания пищевода аневризмой аорты, а также воспалившимися близлежащими лимфатическими узлами.
Другие причины
Сужение мышечной трубки может произойти вследствие повреждения ее стенок в результате продвижения по ней инородного тела. Это бывает при инструментальном обследовании, бужировании, зондировании ЖКТ.
Вследствие химического или термического повреждения пищевода агрессивными веществами возникает ожоговый стеноз, отличающийся большим участком поражения и формированием множественных рубцовых сужений пищеводной трубки.
Точная причина развития патологического процесса устанавливается в процессе ряда инструментальных обследований.
Диагностические мероприятия
Для выявления заболевания и подтверждения диагноза после описания пациентом симптоматики проводится ряд процедур:
- Эзофагоскопия . С ее помощью изучается состояние слизистой оболочки пищевода, а также выявляются размеры сужения.
- Эндоскопическая биопсия . Применяется для обнаружения опухолевых, язвенных или рубцовых сужений.
- Рентген . Для выявления дефектов органа вводится контрастное вещество, что дает возможность проследить его прохождение по всему пищеводу и обнаружить возможные патологические изменения.
От правильной постановки диагноза зависит дальнейший выбор тактики терапевтического или хирургического курса.
Варианты лечения
Среди методов устранения патологии – консервативная терапия, хирургическое вмешательство и средства народной медицины.
Консервативное лечение
Данный метод предусматривает использование щадящей диеты. Она исключает употребление грубой пищи, жареных, острых и жирных блюд.
Предпочтение отдается использованию в меню протертых супов и слизистых жидких каш. Такое питание рекомендуется пациентам вплоть до окончательного выздоровления.
Если основой заболевания послужила пептическая стриктура, пациенту назначают вяжущие и антацидные лекарственные препараты.
Оперативные способы
Показанием к хирургическому вмешательству является невозможность устранить дефект пищевода консервативными методами лечения. Оно выполняется следующими методами:
- Бужирование пищевода . Для удаления стенозных образований в пищевод вводятся специальные трубки – бужи. Диаметр их зависит от того, насколько нужно расширить просвет. Предусматривается постепенное увеличение диаметра бужа. Если процедура проводится после поражения пищевода химическим ожогом, то выполняют ее на ранних стадиях лечения, чтобы не допустить образования послеожоговых стриктур.
- Баллонная дилатация . Применяется гораздо реже. Представляет собой расширение пищевода специальными баллонами.
- Операция при сужении пищеводного просвета . Показанием к хирургическому вмешательству является невозможность устранить стриктуры пищевода вышеописанными методами.
- Эндоскопическое рассечение . Используется при образовании плотных стриктур и рубцов, которые не удается расширить бужами или баллонами.
- Эндопротезирование . В просвет сузившейся пищеводной трубки вводится стент.
- Эзофагопластика . Это замещение участка, неоднократно подвергавшегося рецидивирующему стенозу. Для трансплантации используется материал из желудка или кишечника.
В ситуации, когда пациент очень истощен, а операция не представляется возможной, питание осуществляется методом гастростомии.
Лечение стеноза в детском возрасте
Основной особенностью устранения врожденного стеноза у детей является его оперативное лечение.
Вначале проводится трехразовая процедура бужирования. При отсутствии эффективности следует показание к операции.
Широкое применение находит использование баллонных дилататоров, но если имеются препятствия для их установления, применяется эндоскопическое иссечение.
Чтобы исключить образование послеоперационных стриктур, рекомендуется через две недели после проведения эзофагопластики провести фиброэзофагоскопию.
Прогнозы после лечения
Следует отметить, что чаще всего рецидивы стеноза наблюдаются после бужирования и баллонной дилатации.
Наиболее эффективными способами воздействия на доброкачественные изменения в органе признаны эндопротезирование и резекция пищевода.
Народные методы
Из народных рецептов при стенозе пищевода можно использовать:
- Капустный сок с добавлением сахара. На 1 л сока берут 50 г сахарного песка. Настоять 15 дней. Пить по 3 ст. ложки после каждого приема пищи.
- Липовый чай с майским медом. В нем рекомендуется развести 1 каплю яблочного уксуса.
- Картофельные «таблетки». Отжать сок из натертого картофеля, из мякоти сделать круглые «таблетки», сложить в контейнер и выдержать в холодильнике 7 дней. Глотать по 1-2 шарика за 10 минут до приема пищи, не пережевывая.
Лечение народными средствами не должно заменять традиционную терапию .
Перед применением рецептов необходимо посоветоваться с лечащим врачом, так как самолечение может привести к обратным результатам.
Питание и диета
Лечение пациентов со стенозом пищевода не только начинается, но и продолжается при обязательном использовании лечебной диеты №1 или №1 А.
Основополагающий принцип ее заключается в следующем:
- исключение сдобы, солений, копченостей, маринадов, острых, жирных и соленых блюд;
- ограничение пищи, приготовленной из крупяных продуктов, картошки;
- разрешаются протертые супы, фруктовое пюре, тефтели, фрикадельки.
Пища не должна раздражать пищевод, поэтому готовить желательно на пару, а затем измельчать в блендере.
Возможные осложнения
Наиболее частыми спутниками заболевания являются:
- хронические бронхиты, что объясняется раздражением слизистой в процесс прохождения пищевого комка;
- приступообразный кашель;
- обтурация, при которой в пищеводной трубке застревает пища, что приводит к удушью и необходимости срочного хирургического вмешательства;
- разрыв стенки пищевода, связанный с ее истончением.
Чтобы не допустить подобных осложнений, следует при первых признаках болезни обратиться к врачу, пройти тщательное обследование и адекватный курс лечения. Это станет залогом быстрого и успешного выздоровления.
Книга “Комбинированные операции при раке желудка”
При декомпенсированном кардиальном стенозе больным на первом этапе хирургического лечения накладываем гастростому по Штамму – Сену – Кадеру. У пациентов с выраженным алиментарным истощением операцию выполняем под местным обезболиванием с потенциированием внутривенной анестезией.
На втором этапе оперативного лечения выполняем гастрэктомию или проксимальную резекцию желудка.
Ранее у больных, которым выполняли проксимальную резекцию желудка, гастростому удаляли, формировали трубчатый трансплантат из желудка на желудочно-сальниковых сосудах и накладывали двухрядный пищеводножелудочный анастомоз инвагинационного типа.
В просвет соустья устанавливали устройство ПОГЛПА, дополненное силиконовой трубкой для энтерального зондового питания (рис. 9.8). Устройство ПОГЛПА удаляли на 5-7-е сутки.
После удаления устройства для ПОГЛПА (рис. 9.9) прооперированным больным разрешалось принимать в первые сутки воду в объеме не более 0,5 л. Только на вторые-третьи сутки после удаления устройства для ПОГЛПА больные начинали полноценно питаться через рот. Достаточный объем энтерального питания пациенты начинали получать только с 7 суток послеоперационного периода.
В последние годы используем следующий способ лечения больных (патент РФ №2164086 «Способ лечения рака кардиального отдела желудка с переходом на пищевод». Бюл. №8 от 20.03.2001 г.). Гастростому при выполнении проксимальной резекции желудка сохраняем.
Ушивание культи желудка при этом имеет следующие особенности. При отсечении желудка по передней стенке отступаем от края гастростомы на 1,5-2 см. По задней стенке желудка отступаем на 3-4 см. Сшиваем переднюю и заднюю стенки культи желудка отдельными прецизионными швами. Поскольку на культе имеется избыток стенки желудка по задней поверхности, второй ряд швов накладываем, используя салазочные швы.
Заднюю стенку желудка прошиваем на протяжении 3 см. Переднюю стенку желудка прошиваем на протяжении 1 см. Швы накладываем параллельно оси культи желудка. Культю желудка фиксируем отдельными швами к париетальной брюшине по медиальному краю гастростомы. На восстановительном этапе выполняем пластику отключенной по Ру петлей тонкой кишки. Эзофагоэнтероанастомоз формируем по способу Березкина-Цацаниди.
В просвет инвагинационного двухрядного соустья устанавливаем устройство для ПОГЛПА. удаляем его на 5-е сутки послеоперационного периода при гладком заживлении эзофагоэнтероанастомоза. Проводим раннее кормление больных по сохраненной гастростоме: через 12 часов начинаем капельное введение физиологического раствора поваренной соли, через 36 часов начинаем капельно вводить питательные смеси.
На этапе освоения методики для анализа ее эффективности было проведено клинико-лабораторное исследование.Группу контроля составили пациенты, которым была выполнена проксимальная резекция желудка по классическому способу, основную группу – с сохранением ранее наложенной гастростомы.
У больных контрольной группы после курса проведенного энтерального питания через питательную трубку устройства ПОГЛПА провели нутритивные пробы. Результаты проведенных нагрузочных проб по исследованию переваривающей активности и всасывания питательных веществ показали, что через 1 час после приема раствора желатина содержание аминокислот в плазме крови возросло по сравнению с исходным уровнем на 1,5±0,03 мг/л, через 2 часа на 3,1+0,02 мг/л, а через 3 часа вернулось к исходному значению (табл. 9.27).
У больных контрольной группы в моче, собранной за 6 часов после перорального введения 1 г синтетического пептида – N-бензоил-Г-тирозил- парааминобензойной кислоты, было обнаружено только 0,3+0,004 г параамино-бензойной кислоты.Результаты данных проб свидетельствовали о сниженном уровне переваривания и всасывания белков у больных в контроле.
Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции
Результаты теста с D-ксилозой показали, что в моче, собранной за 5 часов после нагрузки углеводом, содержание D-ксилозы было 4,2±0,003 г, что говорило о сниженном углеводном обмене у пациентов.
При микроскопическом исследовании кала имело место выраженное количество (в диапазоне 105-120) жировых глобул более 6 мкм. Данное обстоятельство указывало на низкую активность липаз в химусе тощей кишки.
У больных контрольной группы в плазме крови содержание ионов калия составило 4,2±0,006 мэкв/л, ионов натрия – 148,1 ±0,5 мэкв/л, ионов кальция – 4,4±0,003 мэкв/л, ионов магния – 1,9±0,007 мэкв/л (табл. 9.28). В моче содержание ионов калия соответствовало среднему значению 45,2+0,07 мэкв/л, ионов натрия – 149,3±0,2 мэкв/л, ионов кальция – 5,0±0,004 мэкв/л, ионов магния – 2,2±0,003 мэкв/л.
По сравнению с нормой у больных контрольной группы наблюдались гипокалиемия и гипернатриемия средней выраженности. При этом концентрация ионов кальция и магния, а также содержание электролитов в моче было близко к норме.
Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции
У больных контрольной группы в плазме крови содержание общего белка колебалось в диапазоне от 52 г/л до 61 г/л, в среднем составив 58,4±1,2 г/л (табл. 9.29). По сравнению с нормой у больных в контроле имела место гипопротеинемия. Снижение уровня белка у больных в плазме крови составило 11,3±0,8%.
По сравнению с нормой у пациентов контрольной группы отмечено снижение холестерина ЛПВП на 25% (р<0,05), холестерина ЛПНП – на 66,7% (р<0,05). Триглицериды плазмы крови у больных раком кардиального отдела желудка в среднем соответствовали уровню 0,5 ±0,001 ммоль/л.
Следовательно, данный показатель липидного спектра крови у больных был близок к нижней границе нормы. Содержание глюкозы в плазме крови больных контрольной группы имело среднее значение 3,8+0,03 и не отличалось от нормы, хотя было близко к нижней ее границе.
У больных опытной группы проведение нагрузочных проб показало, что после приема раствора желатина содержание аминокислот в плазме крови через 1 час возросло на 2,8+0,006 мг/л, через 2 часа – на 5,8±0,005 мг/л, через 3 часа – на 6,3±0,004 мг/л и через 4 часа соответствовало исходному уровню (табл. 9.30).
По сравнению с контролем у больных опытной группы прирост аминокислот после введения белка в пищеварительный тракт произошел с большей выраженностью, что свидетельствовало о повышении активности иротеолитических ферментов панкреатического сока.
В собранной в течение 6 часов моче после введения 1 г синтетического пептида – Мбензоил-Ь-тирозил-парааминобензойной кислоты – содержание парааминобензойной кислоты в среднем составило 0,4210,003 г, или 42% от исходного количества. Тем самым, результат ПАБА-теста отражал повышение активности фермента трипсина в кишечном содержимом у больных с сохраненным пассажем через культю желудка и двенадцатиперстную кишку по сравнению с контролем.
У пациентов опытной группы выделение D-ксилозы с мочой в течение 5 часов после ее поступления в организм происходило в количестве 5,2+0,04 г, что говорило о нормальной интенсивности всасывания углеводов в тонкой кишке.
При микроскопическом исследовании кала у больных опытной группы крупные жировые глобулы в поле зрения встречались в количестве 85-95. В отличие от пациентов контрольной группы удельный вес жировых капель в кале снизился. Таким образом, по сравнению с контролем у больных опытной группы активность липолиза в тонкой кишке возросла.
Показатели общего белка, липидного спектра крови, глюкозы у больных раком кардиального отдела желудка опытной группы до курса энтерального.
У больных раком кардиального отдела желудка опытной группы распределение содержания ионов калия, натрия, кальция, магния в плазме крови и в моче до и после курса энтерального питания представлено в табл. 9.31, 9.32.
У пациентов опытной группы исходные значения концентрации электролитов в плазме крови и в моче практически не отличались от аналогичных показателей в контроле. Так, у больных опытной группы имели место гипокалиемия и гипернатриемия.
После энтерального питания у пациентов опытной группы произошли следующие изменения электролитов плазмы крови: концентрация ионов калия возросла на 12,5% (р<0,05), ионов кальция – на 6,5%, а ионов натрия уменьшилась на 3%.
Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции
Показатели общего белка, липидного спектра крови, глюкозы у больных раком кардиального отдела желудка опытной группы до курса энтерального питания отражены в табл. 9.33.
По сравнению с аналогичными показателями в контроле у пациентов опытной группы до курса энтерального питания изменений в содержании белков, жиров и углеводов обнаружено не было.
Стеноз кардиального отдела желудка – методики хирургической коррекции
После курса энтерального питания у больных опытной группы показатели содержания белков, липидов, глюкозы крови изменились, их средние значения иллюстрирует табл. 9.34.
По сравнению с исходными показателями у пациентов опытной группы энтеральное питание через гастростому с воздействием на рецепторы культи желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождалось повышением общего белка плазмы крови на 11,9% (р<0,05), триглицеридов в 5,2 раза (р<0,05), глюкозы плазмы крови на 5%.
Итак, у больных раком кардиального отдела желудка опытной группы энтеральное питания через гастростому с пассажем химуса по культе желудка и двенадцатиперстной кишке по сравнению с контролем сопровождалось улучшением качества кишечного секрета.
Увеличилось содержание бикарбонатов в энтеральном содержимом, повысилась активность гидролитических
ферментов, переваривающая способность соков. Это сказалось на нутритивном статусе организма – у пациентов в плазме крови повысилось содержание белков, глюкозы, триглицеридов.
Кроме того, произошла нормализация электролитного состава крови – повысилось содержание ионов калия в плазме крови и снизилась концентрация ионов натрия. Коррекцию электролитных нарушений при сохранении пассажа химуса по культе желудка и двенадцатиперстной кишке можно объяснить большей скоростью передвижения пищевого комка по кишке ввиду лучшего переваривания инградиентов химуса и усилением всасывания минеральных ионов.
Таким образом, воздействие на мощную рецепторную зону в области привратника и проксимальной части двенадцатиперстной кишки по нервнопроводниковому и гуморальному механизмам способствует активации панкреатической секреции, выбросу желчи, усилению отделения кишечного сока, выделению гастроинтестинальных пептидов, что улучшает качество пищеварения и всасывания.
МЕТОДИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Основными методами инструментальной диагностики заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки являются рентгеноконтрастное исследование и эндоскопическое исследование . У пациентов с гастро-дуоденальной диспепсией старше 45 лет или с постоянной болью в эпигастрии, потерей веса, рвотой, язвой желудка или перенесенной операцией на желудке необходимо первичное проведение эндоскопического исследования, а затем рентгенологического. В остальных случаях начальным исследованием может быть рентгеноконтрастное исследование с барием , а эндоскопия добавляется при необходимости морфологической верификации диагноза, расхождении результатов рентгеноконтрастного исследования с клинической картиной или неэффективности терапии.
Контрастное рентгенологическое исследование желудка включает рентгеноскопию и рентгенографию в различных проекциях и при разных положениях больного. При рентгенографии используются серии рентгенограмм , выполненных при коротких (доли секунды) экспозициях, что позволяет добиться достаточной резкости изображения и необходимой разрешающей способности. Рентгеноскопия желудка должна проводиться в условиях рентгенотелевидения с использованием видеомагнитной записи или крупнокадровой флюорографии. Рентгенологическое исследование должно включать исследование рельефа и пневморельефа слизистой оболочки, фазы полутугого и тугого заполнения, по мере необходимости применяют двойное контрастирование. В процессе исследования необходимо обязательно делать прицельные и обзорные рентгенограммы рельефа, пневморельефа и выявленных изменений.
Классическое (стандартное) рентгенологическое исследование желудка проводят натощак без специальной подготовки обследуемого, в различных проекциях и положениях. Исследование должно быть полипозиционным - используют прямую, левую боковую, правую и левую косые проекции. В прямой проекции проводится изучение положения, формы, контуров, смещаемости, перистальтики, эвакуации, состояния угла желудка (45 - 60°).
Рентгенологическое исследование желудка начинают в вертикальном положении обследуемого . Первые один - два глотка жидкой бариевой взвеси используют для обзорного изучения рельефа слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка, по мере необходимости применяют умеренную дозированную компрессию. На следующем этапе проводится изучение пневморельефа слизистой оболочки различных отделов желудка. Пневморельеф антрального отдела изучают в горизонтальном положении на спине и в правой косой проекции, пневморельеф верхнего отдела и тела желудка – в горизонтальном положении на животе, прямой, левой косой и боковой проекциях. При изучении рельефа и пневморельефа для уточнения деталей и документации обязательно необходимо делать серийные снимки.
Для изучения функции кардии используется горизонтальное положение на животе и левая косая проекция. В этом положении лучше выявляется рельеф слизистой оболочки эзофагокардиального отдела и грыжевого выпячивания, если оно имеется, а также оценивается эластичность стенок. В горизонтальном положении на животе лучше выявляется смещение слизистой оболочки и более глубоких слоев в области пищеводно-желудочного перехода , как при обычном положении желудка, так и при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, а также желудочно-пищеводный рефлюкс.
Изучение функции привратника проводится при прохождении первой порции контрастной массы через канал привратника в двенадцатиперстную кишку, при этом обращают внимание на наличие или отсутствие дуоденогастрального рефлюкса. Исследование верхнего отдела желудка наиболее оптимально проводить в левом боковом положении, хотя в этой проекции на область кардиального отдела желудка накладывается тень печени.
По мере необходимости для исследования внутренней поверхности желудка и эластичности стенок тела и антрального отдела желудка применяют двойное контрастирование. Для этого более предпочтительно дозированное введение газа в желудок через зонд, однако на практике чаще используют аэрон (2 - 3 таблетки). По мере приема последующих порций бариевой взвеси изучают перистальтику, контуры, положение и форму желудка в вертикальном положении обследуемого. Необходимо также оценить состояние малой кривизны и угла желудка с учетом конституции пациента. Эластичность малой кривизны оценивают по степени ее укорочения при исследовании в горизонтальном положении на спине. Ретрогастральное пространство оценивают в вертикальном положении в боковой проекции с учетом конституции обследуемого.
В процессе всего исследования также оценивают состояние эвакуации из желудка. Оценка состояния двенадцатиперстной кишки проводится при поступлении первой порции бариевой взвеси – оценивают наличие содержимого, рельеф слизистой оболочки, контуры и др. В конце рентгенологического исследования желудка изучают верхние петли тощей кишки.
Методика проведения первичного двойного контрастирования желудка. Основным показанием для первичного двойного контрастирования желудка является подозрение на рак желудка. Для проведения исследования готовят специальную бариевую взвесь: 400 гр. горячей воды (50°) + 600 - 800 г сульфата бария; добавляют вяжущее вещество (карбоксиметилцеллюлоза 15 гр или пищевой сорбит 10 гр или альмагель 1 - 2 ст.л. или отвар семени льна 1 ст.л. на 1 стакан воды); добавляют разжижающее вещество (цитрат натрия 1,5 - 2 гр.); добавляют пеногаситель (антифомсилан 10 капель или спирт 96° 10 капель). За 20 - 30 минут под язык 2 таблетки аэрона для гипотонии. На одно исследование берут 50 - 60 грамм взвеси (треть стакана).
Исследование начинают с пищевода :
1-й глоток прослеживают стоя в прямой проекции от полости рта до желудка; 2 глоток - в правой косой проекции и проверяют смыкание кардии; в левой боковой проекции - контуры пищевода; затем больного укладывают на спину на трохоскоп.
Исследование желудка :
Пневморельеф антрального отдела (1-й снимок) ;
Больного кладут на живот и дают газообразующую смесь - уродан (1 ч.ложка) и 30 гр. воды; или 0,5 ч.ложки лимонной кислоты, 0,5 ч.ложки соды и 30 гр. воды;
Больного опять кладут на спину - антральный отдел раздувается (2-й снимок в прямой проекции 24 х 30) ; критерий раздувания желудка - сохранение зубчатости по большой кривизне;
- 3-й снимок в правой косой проекции - лучше виден антральный отдел: по медиальному контуру задняя стенка у малой кривизны; по латеральному контуру - передняя стенка у большой кривизны;
- 4-й снимок в левой косой проекции , желудок наслаивается на позвоночник, газ уходит в свод, антральный отдел скрыт за синусом: по медиальному контуру - передняя стенка у малой кривизны; по латеральному контуру - задняя стенка у большой кривизны;
- 5-й снимок - стоя в прямой проекции - газ смещается в свод;
- 6-й снимок - стоя в левой боковой проекции - тело и луковица двенадцатиперстной кишки.
Режимы снимков - жесткими лучами 90 - 110 кВ; 250 - 400 м Ас; экспозиция - 0,03 сек для прямого снимка; - 0,36 сек для бокового снимка.
РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ И РЕНТГЕНОФИЗИОЛОГИЯ ЖЕЛУДКА
Желудок расположен в брюшной полости - в левой половине, в эпи- и мезогастрии. На рентгенограмме в желудке выделяют следующие отделы желудка :
- кардиальный отдел (выделяют супракардиальный и субкардиальный отдел) - радиусом около 2 см вокруг анатомической кардии; субкардиальный отдел - ниже на 2 см;
- свод (дно) желудка - от угла Гиса до противоположной стенки;
- тело желудка (выделяют верхнюю, среднюю и нижнюю трети тела);
- синус - нижний участок тела клиновидной формы, вершина которого находится в области угловой вырезки; нижний его край - угол желудка;
- антральный отдел (в нем выделяют препилорический отдел - дистальный отрезок пилорической части шириной 3 - 5 см, заканчивающийся сфинктером привратника);
- пилорический отдел (привратник).
Кардиальный отдел свода, субкардиальный отдел и прилегающие к ним переднюю и заднюю стенки малой и большой кривизны обозначают единым понятием – "верхний (проксимальный) отдел" желудка .
Справа желудок прилежит к левой доле печени, малому сальнику, печеночно-дуоденальной связки; сверху - к диафрагме; слева - к селезенке, поперечной ободочной кишке и ее сезлезеночному углу; кзади от желудка - малый сальник, тело поджелудочной железы, еще дальше левая почка и левый надпочечник.
Положение и форма желудка
Без искусственного контрастирования желудок может быть виден при обзорном рентгенологическом исследовании брюшной полости, за счет наличия в желудке воздуха, заглатываемого с пищей или при разговоре. В вертикальном положении воздух образует желудочный пузырь , а в горизонтальном - перемещается в наиболее высоко расположенную часть желудка. В горизонтальном положении на спине воздушный пузырь смещается в нижнюю часть тела, синус и антральный отдел, в результате чего они становятся видимыми. При значительном перегибе верхних отделов желудка кзади, например у гиперстеника в некоторых случаях может быть видна стенка желудка. В прямой проекции при тангенциальном ходе лучей вдоль запрокинувшейся части желудка в левом подреберье определяется тень в виде плотного образования округлой пли неправильной формы, в центре которой может быть просветление, обусловленное скоплением воздуха.
При приеме бариевой взвеси рентгенологическое изображение желудка зависит от конституции, пола, тонуса, положения тела обследуемого и других факторов. Форму и положение желудка всегда оценивают в единстве с физическими данными и конституцией человека с помощью многопроекционного исследования. В прямой проекции в вертикальном положении больного , форму желудка описывают в двух вариантах в форме крючка и рога в зависимости от степени отклонения продольной оси тела желудка кзади: у астеника она почти вертикальная (желудок в виде крючка ), у гиперстеника с высоким положением диафрагмы горизонтальная (в форме рога ). С увеличением отклонения продольной оси желудка кзади увеличивается перегиб его верхних отделов, при этом нижний полюс смещается кверху, что хорошо определяется в боковой проекции.
При переходе обследуемого из вертикального положения в горизонтальное происходит небольшая ротация желудка вокруг продольной оси, в результате чего малая кривизна перемещается в направлении задней стенки, а большая - передней. При этом в прямой проекции угол желудка, расположенный на малой кривизне, часто скрывается за тенью желудка. В вертикальном положении обследуемого малая кривизна совпадает с правым контуром тени желудка. В том случае, если положение желудка приближается к горизонтальному, для выведения на правый контур его малой кривизны и угла надо повернуть пациента правым боком вперед и тем больше, чем больше приближается к горизонтальной продольная ось тела желудка.
Желудок расположен большей частью в левом подреберье. Несмотря на наличие связочного аппарата, он может смещаться в довольно широких пределах. Наиболее непостоянно положение нижней границы желудка, что зависит от провисания синуса, а оно в свою очередь - от конституции, тонуса, количества содержимого и др. Нижняя граница желудка находится в среднем на 2 - 4 см выше гребня подвздошной кости. У астеников нижний полюс желудка может провисать ниже гребешковой линии. К фиксированным участкам желудка относится свод, а при перегибе желудка кзади - наиболее высоко расположенный участок передней стенки, который всегда находится в непосредственной близости к левому куполу диафрагмы вследствие ее присасывающего действия и наличия желудочно-диафрагмальной связки.
Верхняя точка желудочного пузыря проецируется на 0,5 - 2,5 см ниже верхнего контура диафрагмы. Это расстояние складывается из толщины диафрагмы и стенки желудка, и оценивать его необходимо не только в прямой, но и в боковой проекции. Толщина стенки желудка непостоянна, так как зависит от степени растяжения ее воздухом в желудочном пузыре. Уменьшение желудочного пузыря ведет к увеличению этого расстояния и наоборот. Постоянное место занимает также кардиальный отдел , фиксированный у места соединения пищевода с желудком и располагающийся вместе с малой кривизной тела по левому краю позвоночника или на 1 - 1,5 см левее от него. К относительно фиксированным участкам относится привратник , располагающийся по правому контуру позвоночника, на уровне L1 - 2. Он соответствует выходу из желудка в двенадцатиперстную кишку и занимает постоянное положение.
Продольная ось выходного отдела желудка по отношению к фронтальной плоскости брюшной полости отклонена кзади, в направлении двенадцатиперстной кишки, расположенной забрюшинно. Это отклонение антрального отдела и привратника кзади и кверху, что наблюдается при пониженном тонусе желудка, лучше всего выявляется в боковой проекции . При этом желудок имеет вид цилиндрической тени , передний контур которой располагается вблизи и параллельно переднему скату диафрагмы и передней брюшной стенке.
Верхний отдел желудка находится вблизи позвоночника или проекционно на него наслаивается. Чем больше переднезадний размер брюшной полости и выше располагается диафрагма например у гиперстеника, тем лучше визуализируется выходной отдел желудка в боковой проекции различна. При небольшом переднезаднем размере брюшной полости у человека с плоским или втянутым животом выходной отдел желудка и даже луковица двенадцатиперстной кишки могут проекционно совпадать с телом желудка и быть скрыты в его тени.
При рентгенологическом исследовании необходимо также оценивать ширину ретрогастрального пространства , которое увеличивается при объемных патологических процессах в этой области, чаще связанных с заболеваниями поджелудочной железы. В норме это расстояние не должно превышать ширину тела поясничного позвонка (у нормостеника и астеника). У гиперстеника по этому показателю судить об увеличении этого пространства нельзя.
В положении на спине в выходных отделах желудка, содержащих газ, создается картина пневморельефа, т. е. двойного контрастирования газом и бариевой взвесью, оставшейся в виде тонкого слоя на поверхности слизистой оболочки. Если бариевой массы, переместившейся в этом положении в верхние отделы желудка, много, то перегиб кзади достаточно велик. В положении на животе желудок также смещается по направлению к диафрагме и располагается косо. Наиболее высоко расположенной частью остается свод, где скапливается газ и образуется картина пневморельефа. Бариевая масса перемещается в наиболее низкую часть желудка, которой в этом положении является антральный отдел.
Рельеф слизистой оболочки
Слизистая оболочка желудка представляет собой своеобразный паренхиматозный орган , состоящий из цилиндрических желез с соединительнотканными перегородками . В желудке существуют железы трех типов - главные, пилорические и кардиальные . Главные железы состоят из четырех типов клеток: главные (вырабатывают пепсиноген); обкладочные (вырабатывают соляную кислоту); добавочные и покровные (вырабатывают слизь). Пилорические и кардиальные железы также вырабатывают слизь.
Слизистая оболочка образует складки, которые становятся видимыми на рентгенограмме за счет скопления и задержки контрастного вещества в межскладочных промежутках . Для этого необходимо наличие в желудке небольшого количества бариевой взвеси, покрывающей его внутреннюю поверхность тонким слоем, а также при сближении передней и задней стенок желудка дозированной компрессией (давление на переднюю брюшную стенку под контролем просвечивания).
В результате проекционной суммации рисунка противоположных стенок желудка складки могут перекрещиваться, а при совпадении их направления может отмечаться эффект утолщения, истончения или увеличения количества складок. Наиболее широкие, до 10 мм, и высокие складки слизистой оболочки расположены в области свода и синуса желудка . В антральном отделе складки формируются только в результате моторной функции мышечной оболочки, ширина их почти вдвое меньше, а направление меняется в зависимости от фазы моторики. Рельеф слизистой оболочки тела желудка характеризуется хорошо выраженными, анатомически преформированными складками.
На малой кривизне , а также вблизи ее, на передней и задней стенках складки идут продольно, параллельно друг другу от кардии до угла желудка, а иногда продолжаясь до самого привратника. Складки, идущие вдоль малой кривизны и ограничивающие так называемую желудочную дорожку (пограничные складки), на уровне угла обычно отклоняются к большой кривизне, отделяя область тела от антрального отдела. По мере приближения к большой кривизне складки становятся все более извилистыми, отмечается увеличение количества коротких анастомозирующих складок, направленных косо и поперечно, в результате чего рельеф приобретает лакунарное ячеистое строение . При переходе с одной стенки на другую, поперечные складки слизистой оболочки образуют зубчатость контура большой кривизны .
Рельеф слизистой оболочки тела желудка отличается значительной вариабельностью анатомических типов. По характеру расположения складок различают следующие типы строения слизистой оболочки: - магистральный тип - продольные складки шириной 0,6 - 1 см в теле желудка, в антральном отделе в 2 раза уже, поверхность их ровная, края четкие, соотношение с межскладочным пространством - 1:1; - ячеисто-трабекулярный тип - извилистые, перекрещивающиеся между собой складки; - смешанный тип .
Оценка рентгенологической картины рельефа складок желудка должна проводиться индивидуально с учетом конкретных условий исследования желудка конкретного обследуемого, так как он характеризуется изменчивостью в зависимости от ряда постоянно действующих факторов: - пола - у женщин складки более прямые, тонкие, чем у мужчин; - конституции - у гиперстеников в отличие от астеников наблюдаются более толстые и извитые складки; - тонуса мышц желудка - при его повышении складки слизистой оболочки становятся массивнее, т. е. выше и шире; - перистальтики желудка - в выходных отделах желудка на уровне перистальтической волны формируются продольные ровные, истонченные складки; - кровенаполнения слизистой оболочки и подслизистого слоя, тонуса мышечных волокон слизистой оболочки – при расширении сосудов происходит значительное утолщение слизистой оболочки и расширение складок, а гипертонус мышц слизистой оболочки - увеличение их высоты; - степени растяжения желудка содержимым - по мере заполнения желудка контрастной взвесью происходят выпрямление истончение, более продольная ориентация и сглаживание складок.
Контуры желудка всегда зависят от рельефа складок внутренней поверхности. Малая кривизна , включая угол, как правило, имеет ровный контур, так как вдоль нее расположены анатомически сформированные продольные складки. В антральном отделе и малая, и большая кривизна чаще ровные, так как, в этой части желудка складки слизистой оболочки формируются преимущественно в продольном направлении. В то же время, направление складок в антральном отделе зависит от преобладающего тонуса продольных или циркулярных мышечных волокон и может быть различным в разные фазы моторики. Поперечные и косые складки дают картину нервности контура как на малой, так и на большой кривизне этого отдела.
Контур большой кривизны тела и синуса выглядит особенно неровным, зубчатым за счет извилистости складок и наличия поперечных и косых анастомозов между ними. При значительном растяжении желудка может произойти полное сглаживание складок, и тогда большая кривизна и синус желудка становятся ровными. Контуры свода желудка также зависят от степени его растяжения. При небольшом желудочном пузыре складки в своде часто бывают высокими и образуют глубокую зубчатость по его контуру. По мере накопления воздуха в верхнем отделе желудка слизистая оболочка растягивается, складки сглаживаются и, наконец, исчезают совсем, а контур свода становится ровным и выпуклым.
При изучении рельефа слизистой оболочки могут быть выявлены более мелкие структуры - желудочные поля , которые называют тонким рельефом или микрорельефом слизистой. Это мелкие возвышения полигональной формы, разделенные бороздками, на поверхности которых открываются протоки желудочных желез . В норме желудочные поля не превышают 1,5 мм в диаметре, при просвечивании не видны и могут быть получены только на рентгенограмме, выполненной при соблюдении ряда методических условий. Желудочные поля в рентгенологическом отображении представляют собой множественные, мелкие, тесно расположенные дефекты на рельефе неопределенной формы, отделенные друг от друга полосками бариевой взвеси и образующие общую картину тонкой сетки .
Cоответственно величине желудочных полей на рельефе на контуре желудка можно увидеть мелкую правильную зубчатость. Достаточно четко тонкий рельеф слизистой оболочки определяется, как правило, в случаях явного увеличения желудочных полей при хроническом гастрите, в норме тонкий рельеф чаще не дифференцируется.
Функциональная деятельность желудка
Функциональная деятельность желудка при введении в него пищи значительно отличается от таковой при рентгенологическом исследовании с индифферентными контрастными средами. Тем не менее, существуют определенные рентгенологические критерии нормы, позволяющие объективно оценивать функцию желудка. При рентгенологическом исследовании необходимо оценивать следующие функциональные показатели : - желудочная секреция; - тонус желудка; - перистальтика желудка; - эвакуация из желудка (деятельность привратника).
Секреция желудочных желез натощак минимальна, поэтому при рентгенологическом исследовании нормального желудка жидкости в нем не должно быть. Тем не менее, у здорового человека в просвете желудка вне фазы пищеварения можно обнаружить небольшое количество жидкости , определяемое чаще в области синуса с первым глотком бариевой взвеси.
Тонус желудка - постоянное состояние некоторого сокращения мышечных волокон стенки желудка, благодаря которому пустой желудок имеет наименьший объем. Под влиянием поступающей в желудок бариевой взвеси и пищи происходит растягивание его стенок. В ответ на это происходит сокращение мышечных волокон, и содержимое желудка плотно охватывается всеми его частями. Эта способность желудка называется перистола , которая является функцией тонуса. О тонусе желудка судят по форме желудочного пузыря , типу развертывания желудка при поступлении в него первых глотков контрастной массы, по форме желудка в фазу тугого заполнения.
При нормальном тонусе желудочный пузырь имеет округлую форму, поступающее в желудок контрастное вещество образует клиновидную тень, которая постепенно удлиняется, и бариевая масса опускается в нижние отделы желудка, при этом его вертикальная (тело) и горизонтальная (синус, антральный отдел) части имеют примерно одинаковый диаметр.
При пониженном тонусе газовый пузырь вытянут в длину, в виде груши или парашюта. Контрастная масса недолго задерживается в верхней части желудка и легко опускается вниз, происходит быстрое развертывание желудка. Из-за слабой перистолы желудок ведет себя пассивно, подобно мешку, при этом основная масса контрастной взвеси скапливается в нижних отделах, растягивая синус, диаметр горизонтальной части желудка, особенно на уровне синуса, намного превышает диаметр вертикальной части.
При повышенном тонусе газовый пузырь желудка имеет форму овала, ширина которого больше высоты, под ним скапливается значительное количество контрастной взвеси, образующей клин с широким основанием и постепенно опускающейся книзу, происходит медленное развертывание желудка. Тугое заполнение желудка достигается небольшим количеством бариевой взвеси. Провисание синуса отсутствует. Из-за усиленной перистолы большая часть содержимого скапливается в теле желудка, по форме сходного с ретортой, а диаметр его превышает ширину выходных отделов.
Тонус желудка в процессе исследования периодически изменяется, кроме того, на тонус желудка влияет эмоциональное состояние обследуемого, изменения температуры тела и окружающей среды, эндокринные нарушения, рефлекторные связи с окружающими органами, особенно при их патологических изменениях, и др.
Перистальтика желудка представляет собой движущуюся сверху вниз волну ритмичного сокращения круговых мышц. Перистальтический импульс возбуждения возникает в области кардиального водителя ритма (предполагается наличие второго водителя ритма в препилорической части). Сама перистальтическая волна становится видимой значительно ниже и распространяется до выходного отдела желудка. Рентгенологическими характеристиками перистальтики являются ритм, длительность отдельной волны, глубина и симметричность .
Ритм перистальтики (чередование волн) в среднем равен 20 с. Различают оживленную перистальтику - с укороченным ритмом и вялую - с удлиненным ритмом. По контуру желудка в нормальных условиях одновременно наблюдают 1 - 2 (2 - 3) волны, при оживленной перистальтике их может быть больше. Время прохождения перистальтической волны от места ее возникновения до выходного отдела желудка - от 18 до 40 с, чаще 20 с. По глубине перистальтика может быть: - поверхностной - суживающей просвет желудка на 1/4; - средней глубины - сужение на 1/3; - глубокой - когда происходит сужение на 1/2; - сегментирующей - при которой возникает циркулярный перехват просвета, делящий желудок на сегменты.
В нормальном желудке может наблюдаться перистальтика любой глубины, за исключением сегментирующей, появление которой всегда требует дополнительного объяснения. На глубину и уровень возникновения перистальтики влияют тонус и степень заполнения желудка. Повышение тонуса желудка и увеличение в нем количества бариевой массы ведет к повышению внутрижелудочного давления, что в свою очередь стимулирует углубление перистальтических волн и их возникновение на более высоком уровне.
Уровень появления перистальтики зависит также от положения обследуемого. В вертикальном положении в нормотоничном желудке перистальтика обычно возникает на уровне нижней трети тела, в горизонтальном положении - на уровне средней и верхней трети тела. В положении Тренделенбурга перистальтика видна в области свода. Глубина перистальтики больше по большой кривизне желудка.
Существуют также периодические колебания активности моторики желудка , отражающие связь тонуса и перистальтики желудка. В желудке, заполненном бариевой взвесью, выделяют два типа колебании тонуса - минутный и перистальтический. Перистальтический тип имеет особое значение, так как характеризуется колебаниями тонуса, происходящими в ритме перистальтики, и зависит от конституции обследуемого. Общую оценку перистальтики необходимо производить с учетом периодичности изменения тонуса. У одного и того же человека в зависимости от фазы моторики перистальтика может быть и поверхностной, и глубокой. Глубина перистальтики в каудальном направлении обычно увеличивается.
Перистальтическая волна в антральном отделе может распространяться до привратника, а иногда, не доходя до него, она внезапно сменяется паузой покоя. Самый частый вариант - перистальтическая волна, не доходя 3 - 5 см до привратника, останавливается и принимает вид глубокой перетяжки, отделяющей препилорический отдел от остальной части желудка. В нем формируется ампулообразное расширение с последующим концентрическим сокращением, затем наступает фаза так называемого псевдодивертикула, далее формируется пилорический канал с узкими, продольными складками слизистой оболочки. Содержимое сократившейся препилорической ампулы может поступать в проксимальные отделы желудка, луковицу или в том и другом направлениях одновременно.
Эвакуация из желудка его содержимого - функция препилорической части . Открытие привратника и эвакуация очередной порции бариевой взвеси осуществляются в минутном ритме колебаний тонуса.
Сроки эвакуации из желудка взвеси бария и пищи различны. Начало эвакуации бариевой взвеси происходит уже в течение первых 5 минут после начала исследования с тугим наполнением. При обследовании пациента в вертикальном положении в течение первых 30 мин, как правило, эвакуируется около половины бариевой взвеси. Для эвакуации оставшегося контрастного вещества необходимо вдвое больше времени. Полная эвакуация бария из желудка происходит, как правило, в течение 1,5 - 3 часов.
Эвакуация контрастной массы в смеси с пищей продолжается примерно в 2,5 раза дольше. Некоторые пищевые продукты, трудно перевариваемые или с плотной оболочкой (цитрусовые, грибы, виноград и др.), могут задерживаться в желудке до 10 -12 ч. Скорость опорожнения желудка зависит также от положения тела обследуемого: в положении на спине оно резко замедляется. Контрастная масса, скопившаяся в верхнем отделе, может задерживаться в нем на много часов. При необходимости ускорить процесс опорожнения обследуемого укладывают на правый бок, используя при этом фактор увеличения гидростатического давления на привратник в условиях его наиболее низкого расположения и переполнения антрального отдела контрастным веществом. Привратник при этом открывается чаще и пропускает более крупные порции бариевой взвеси.
Привратник в рентгенологическом изображении в боковой проекции представляет собой узкий канал длиной до 1 см , через который желудок сообщается с луковицей двенадцатиперстной кишки. В нем прослеживаются продольные складки слизистой оболочки , являющиеся продолжением складок антрального отдела. Иногда складки привратника переходят в продольные складки луковицы, но чаще обрываются на уровне поперечной складки - заслонки, что соответствует рентгенологической картине основания луковицы.
Ширина привратника различна и зависит от тонуса привратникового сфинктера. Вне фазы опорожнения отверстие привратника закрыто, в межскладочных промежутках остаются лишь узкие полоски бариевой взвеси. Эвакуация из желудка совпадает с открытием привратника, ширина которого зависит от проходящей через него в данный момент порции контрастного вещества и колеблется в пределах от 0,5 - до 1,5 см . В норме сфинктерный механизм и валикообразная складка слизистой оболочки на уровне привратника препятствуют обратному поступлению содержимого из луковицы в желудок.
Рентгенологическое изображение привратника в виде канала часто проекционно искажается . Чем ближе конституция человека приближается к гиперстенической, тем больше продольные оси антрального отдела, привратника и луковицы отклоняются от фронтальной плоскости кзади. Такое же направление продольной оси пилоробульбарной зоны наблюдается при положении обследуемого на спине. При исследовании в прямой проекции происходит частичное или полное проекционное совмещение препилорического отдела , привратника и основания луковицы в условиях их аксиального изображения. Изображение привратника при этом будет иметь вид кольца при зиянии просвета или 1 - 2 контрастных пятен вследствие задержки бариевой взвеси в воронкообразных концах привратника со стороны желудка и луковицы. Сходящиеся в привратнике складки препилорического отдела и луковицы иногда образуют звездчатый рисунок вокруг контрастных пятен, отражающих привратник в аксиальной проекции и имитирующих конвергенцию складок к язве - феномен пилорических раструбов .
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЖЕЛУДКА
Функциональные изменения желудка встречаются довольно часто и обычно являются следствием нарушений высшей нервной деятельности, заболеваний эндокринной и вегетативной нервной системы, а также соседних с желудком органов. Иногда функциональные расстройства желудка предшествуют гастриту и язвенной болезни. При функциональном расстройстве желудка больные обычно жалуются на непостоянные, неопределенного характера боли и чувство тяжести в животе, отсутствие аппетита, отрыжку.
Рентгенодиагностика функциональных расстройств желудка основана на выявлении характерных рентгенологических признаков - нестойкие изменения функций желудочно-кишечного тракта и нормальная картина рельефа слизистой оболочки. Различают расстройства тонической (гипотония, атония, гипертония, регионарные спазмы), двигательной (дискинезии) и секреторной функций. Обычно они бывают смешанного типа.
Атония (гипотония) желудка
Понижение тонуса желудка при отсутствии механических факторов возникает на почве нервно-мышечной слабости, обычно возникающей вторично при эндокринных нарушениях, в послеоперационном периоде, при кахексии, диабете, табетических кризах и других состояниях. Атония (гипотония) может развиваться постепенно или наступать быстро. Проявляется резким понижением тонуса желудка, ослаблением перистолы, дилатацией, задержкой опорожнения. Клиническая картина атонии характеризуется вздутием желудка, ощущением тяжести и полноты в подложечной области, реже болями.
Рентгенологическая картина при атонии желудка весьма характерна: при первых же глотках бариевая взвесь быстро падает вниз , не задерживаясь, как в норме, в верхних его отделах. Вся порция контрастной массы скапливается преимущественно в области синуса, увеличивая поперечный размер желудка. Желудок удлинен и несколько опущен, тонус его понижен, рельеф слизистой оболочки и контур большой кривизны сглажены, стенки эластичные. Большой газовый пузырь вытянут в длину, имеет грушевидную форму. Просвет желудка расширен , средняя же часть его тела (талия) сужена. При этом иногда большая кривизна заполненного атоничного желудка может касаться малой, придавая ему форму восьмерки. Привратник обычно зияет, двенадцатиперстная кишка расширена. Перистальтика ослаблена или полностью отсутствует, опорожнение замедлено. При изменении положения больного, а также при дозированной компрессии форма желудка меняется в широких пределах. Атонию желудка необходимо дифференцировать с гастроптозом .
Гастроптоз - опущение или очень низкое положение желудка , при котором большая кривизна его синуса располагается значительно ниже гребешковой линии таза, а также имеют место соответствующие субъективные и объективные клинические симптомы. Если такое опущение не сопровождается клиническими проявлениями, то обычно рассматривается как своеобразный вариант анатомического строения (удлиненный желудок) . Гастроптозы чаще обнаруживаются у астеников при общем спланхноптозе (конституциональные гастроптозы) . Они могут быть приобретенными (после родов или в результате резкого похудания при патологических процессах). Различают компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные гастроптозы .
Рентгенологически при гастроптозе определяется низкое положение желудка , увеличение его размеров, пониженный тонус, ослабленная перистальтика и замедленную эвакуацию. Выраженность этих нарушений соответствует степени компенсации гастроптоза. Опущение желудка, устанавливаемое при рентгенологическом исследовании, может быть изолированным (гастроптоз без пилородуоденоптоза) или сочетаться с опущением привратника и двенадцатиперстной кишки (гастроптоз с пилородуоденоптозом), который протекает значительно легче, чем гастроптоз без пилородуоденоптоза. Кроме того, наблюдается фиксированный гастроптоз в результате сращения желудка с нижней частью брюшной стенки, что подтверждается отсутствием смещаемости и деформацией желудка во время рентгенологического исследования в вертикальном и горизонтальном положении больного.
Повышенный тонус (гипертония) желудка
При гипертонии тонус желудка повышен , размеры уменьшены, перистола усилена, газовый пузырь короткий и широкий, имеет вид сегмента шара. Бариевая взвесь длительное время задерживается в верхних отделах желудка. Туго заполненный желудок по форме напоминает рог, так как нижняя его часть остается непропорционально уже верхней. Обычно отчетливо выражена симметричная фестончатость большой кривизны из-за равномерного утолщения складок, обусловленного сокращением мускулатуры. В антральном отделе нередко появляются поперечные складки , несвойственные нормотоническому желудку. Привратник чаще спазмирован, иногда зияет. Форма и размеры желудка в процессе исследования меняются, особенно под влиянием фармакологических препаратов, понижающих тонус гладкой мускулатуры.
Спазм
Спазм относится к ограниченным (регионарным) нарушениям тонуса желудка и может быть следствием кортико-висцеральных нарушений, психических состояний у лиц, страдающих невропатией, канцерофобией, перенесших психическую травму. Спастическое сокращение может наступить в любом отделе желудка, но чаще всего наблюдается в области антрального отдела, привратника и тела желудка . Спазм привратника, а также антрального отдела и тела желудка нередко возникает при заболеваниях как самого желудка (обычно при язвенной болезни), так и других отделов пищеварительной системы (двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа, червеобразный отросток слепой кишки и др.).
В зависимости от локализации спазм может иметь различный вид (втяжение, циркулярное сужение). Ограниченный или регионарный спазм в области тела желудка выглядит как втяжение стенки, располагающееся обычно по большой кривизне и имеющее плавный переход на соседние участки. Спазм антрального отдела вследствие преимущественного сокращения циркулярных мышц часто сопутствует препилорической язве и сопровождается конической деформацией антрального отдела. При пилороспазме чаще наблюдаются усиление перистальтической деятельности желудка и задержка его опорожнения.
Деформация участка желудка обусловленная спазмом обычно имеет ряд особенностей (плавный переход, четкие контуры, нормальный рельеф слизистой оболочки, неизмененные или частично нарушенные эластичность и сократительная деятельность, непостоянство формы и размеров). В далеко зашедших случаях, когда к воспалению присоединяются рубцовые или спаечные (перигастрит) процессы, характер деформации (втяжения) меняется: наряду с функциональными имеют место органические признаки. Но и в этих случаях вид и размеры деформации (втяжения) меняются (хотя и в меньших пределах) в зависимости от степени заполнения его бариевой взвесью, дозированной компрессии, положения больного в момент исследования, прохождения перистальтических волн и других воздействий.
Для получения убедительных данных, позволяющих разграничить функциональные и органические патологические изменения в желудке, в процессе рентгенологического исследования необходимо использовать различную степень заполнения желудка контрастным веществом; проводить исследование в различных положениях с применением функциональных проб, дозированной компрессии, серийной рентгенографии (крупнокадровая флюорография); проводить повторное исследование через 24 ч или после специальной подготовки, или медикаментозного лечения больного. Основное значение для установления функциональной природы деформации желудка при спазмах различной локализации имеют фармакологические пробы . Признаками отсутствия органической природы деформации желудка или сужения привратника являются исчезновение деформаций (спазмы) под влиянием медикаментозных средств (1 мл 0,1% раствора атропина подкожно или внутривенно, 1 мл 2% раствора дибазола подкожно, 3 - 6 мл 0,1% раствора метацина подкожно или внутримышечно и т. п.), а также появление перистальтики после инъекции морфина или прозерина.
Нарушение эвакуации
Стандартная порция взвеси сульфата бария эвакуируется из желудка в среднем в течение 1,5 - 2 ч. Повышение тонуса желудка обычно ускоряет его опорожнение, а понижение замедляет. В то же время при спазме привратника опорожнение желудка замедлено, а при его зиянии ускорено. Повышенная кислотность желудочного сока замедляет эвакуацию содержимого желудка, пониженная, наоборот, ускоряет. Во всех случаях нарушения эвакуаторной функции желудка, особенно с задержкой в нем взвеси бария более 4 ч, необходимо исключить органический стеноз привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки опухолевой или неопухолевой природы.
Нарушение секреции
Нарушения секреторной функции желудка проявляются рентгенологически наличием жидкости натощак, увеличением ее количества в процессе исследования, а также скоплением избыточного количества слизи. Рентгенодиагностика секреторных расстройств самостоятельного значения не имеет, возможности ее ограничиваются лишь определением гиперсекреции желудочного сока и слизи , которая служит проявлением не только функциональных расстройств, но и многих органических заболеваний внутренних органов. Последующее лабораторное подтверждение полученных при рентгенологическом исследовании данных обязательно. Однако необходимо иметь в виду, что жидкость в желудке натощак нередко встречается и у здоровых людей.
Врожденный стеноз пищевода также относится к числу редких пороков развития. Его возникновение связывают с задержкой процесса реканализации в эмбриональном периоде. Образование фиброзного кольца в стенке пищевода, вызывающего стеноз, объясняют нарушением развития мышечного слоя на изолированном участке. Причиной стеноза пищевода может быть также наличие в его стенке включений гиалинового хряща или сдавление пищевода двойной дугой аорты либо атипично отходящими от нее сосудами. Стеноз чаще располагается в средней трети и кардиальном отделе пищевода.
Клиническая картина. Время возникновения симптомов заболевания зависит от уровня и степени сужения. Чаще всего у детей регургитация и дисфагия отмечаются с введением прикорма, но по мере перехода на более грубую пищу наступает явное ухудшение.
Обращает на себя внимание непереносимость твердой пищи; рвота неизмененной пищей отмечается почти после каждого кормления. Жидкость проходит свободно. Довольно часто возникает полная непроходимость пищевода вследствие застревания плотных пищевых масс.
Больные дети, как правило, отстают в физическом развитии. В ряде случаев у них развивается кахексия. Однако, если удается наладить полноценное питание жидкой пищей, резкого истощения может и не наступить.
Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании пищевода с барием, которое позволяет определить локализацию и степень сужения (рис. 135). У грудных детей быстрее и проще ввести контрастное вещество по катетеру. Иногда его удается провести в желудок, а затем вводить контрастное вещество, подтягивая катетер. Для уточнения степени сужения и состояния слизистой оболочки обязательно производят эзофагоскопию.
Рис. 135. Врожденный стеноз пищевода в кардиальном отделе . Рентгенограмма с бариевой взвесью. Пищевод значительно расширен.
Наибольшие трудности возникают в дифференциальной диагностике при стенозах кардиального отдела пищевода. Рентгенологическая картина во многом напоминает ахалазию и отличается только тем, что при стенозах диаметр суженного кардиального отдела остается постоянным, периодического «проваливания» контрастной взвеси в желудок не отмечается и барий стекает узкой струйкой. Тонус и перистальтика пищевода сохранены; резкого расширения и атонии его, как при ахалазии, обычно не наблюдается. Трубку эзофагоскопа, а также буж большого диаметра провести в желудок при стенозе (в отличии от ахалазии) не удается.
При стенозах в нижней трети пищевода необходимо исключить приобретенный характер сужения на почве желудочно-пищеводного рефлюкса при врожденном коротком пищеводе, халазии кардии, эзофагеальной грыже (табл. 5).
Лечение . При врожденных стенозах пищевода лечение оперативное.
Характер операции зависит от локализации и протяженности сужения и общего состояния ребенка. При выраженном истощении в качестве подготовительного этапа необходимо наложение гастростомы.
При наличии стеноза протяженностью не более 1,5 см в верхней и средней трети или в надкардиальном отделе пищевода можно произвести продольное рассечение его на участке сужения с последующим поперечным сшиванием краев разреза. Эта операция является более щадящей и менее опасной, чем сегментарная резекция с анастомозом конец в конец.
При локализации сужения в кардиальном отделе после устранения стеноза возникает опасность рефлюкс-эзофагита из-за свободного забрасывания желудочного сока, что может привести к рецидиву стеноза и пептическому язвенному эзофагиту. В этих случаях целесообразно дополнить указанную операцию фундопликацией по Ниссену с тем, чтобы создать по типу чернильницы-непроливайки препятствие рефлюксу.
Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983 г.
Недостаточность кардии так же называется гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). На сегодняшний день ее принято относить к причинам эрозивных эзофагитов и рака пищевода. В статье рассмотрены диагностические мероприятия, симптомы и лечение ГЭРБ.
Механизм ГЭРБ
Недостаточность кардиального сфинктера желудка (несмыкание кардии) провоцирует заброс его содержимого в пищевод. Поскольку заболевание является хроническим, то симптомы ГЭРБ носят рецидивирующий характер и беспокоят больного несколько раз в неделю (реже – в месяц).
Основные проявления ГЭРБ :
- Сильная изжога (жжение, которое локализуется за грудиной).
- Отрыжка кислым и неприятный привкус в ротовой полости.
- Чувство жжения в собственно эпигастральной области.
- Ретростернальная боль (болевые ощущения по задней стенке грудной клетки), которая может иррадиировать в нижнюю челюсть, область между лопатками, шею и левую часть грудной клетки. Такая симптоматика имитирует приступ стенокардии.
Главный симптом болезни
Различают также внепищеводные проявления кислотного рефлюкса :
- появляется одышка;
- беспокоит частый непродуктивный кашель;
- возникают приступы бронхоспазма;
- першит или болит горло;
- голос становится хриплым;
- имеют место признаки диспепсии: тошнота, рвота, метеоризм и ощущение быстрого насыщения едой.
Важной отличительной чертой всех перечисленных симптомов является то, что они появляются или усиливаются при наклоне вперед, в горизонтальном положении, а также купируются приемом содового раствора или щелочных минеральных вод. Это помогает отдифференцировать ГЭРБ от стенокардии, бронхиальной астмы, ларингита.
Диагностика патологии
Важным этапом в диагностике заболевания является сбор жалоб. Тщательное и грамотное проведение опроса больного позволит врачу уже на этом этапе отсеять многие схожие по симптомам патологии, а также назначить нужные обследования.
Необходимые исследования для постановки диагноза – ГЭРБ :
- Биохимическое исследование крови .
- ФЭГДС – инвазивный метод обследования верхних отделов пищеварительной системы, которые позволяет достоверно обнаружить наличие заброса желудочного содержимого в пищевод, выявить воспаленную слизистую и эрозии, стеноз, измерить рН.
- Рентгенологическое исследование пищевода с контрастом . С его помощью удается зафиксировать обратный пассаж контрастного вещества в просвет пищевода, обнаружить грыжевое выпячивание в области пищеводного отверстия диафрагмы; оценить степень стриктуры, при ее наличии, исключить опухолевый процесс.
- Суточное изменение рН внутри пищевода – наиболее достоверный метод диагностики рефлюксной болезни.
Основной способ диагностики рефлюкса
Назначение электрокардиограммы, УЗИ сердца, спирометрии, обзорной рентгенографии грудной клетки производится, скорее, с целью исключения другой органической патологии (стенокардия, бронхиальная астма и т.д.).
Лекарства, используемые при лечении ГЭРБ :
- Блокаторы гистаминовых рецепторов 2-го типа (роксатидин, фамотидин, низатидин).
- Антациды – используются для нейтрализации соляной кислоты и купирования приступов изжоги.
- Ингибиторы протонной помпы (рабепразол, лансопразол, омепразол) – эффективно снижают концентрацию хлористоводородной кислоты, легко переносятся и имеют минимальное количество побочных реакций.
- Прокинетики (домперидон, метоклопрамид) – повышают тонус кардиального и нижнего пищеводного сфинктеров, улучшают эвакуацию пищевых масс из желудка.
Эффективный препарат при слабом сфинктере пищевода и желудка
В качестве дополнительных методов терапии гастроэзофагельной рефлюксной болезни можно использовать , однако возможность их применения необходимо оговаривать с лечащим врачом.
Возможные осложнения и прогноз
В случае своевременно начатого лечения, заболевание имеет благоприятный прогноз. Полностью вылечить его в большинстве случаев не удается, и после выхода в состояние ремиссии необходимо продолжать наблюдение у врача, чтобы продлить период ремиссии. Без адекватного лечения увеличивается риск развития тяжелых осложнений со стороны пораженного органа.
К ним относят :
- (воспалительный процесс во внутренней стенке пищевода вследствие рефлюкса), который также может осложняться эрозиями, язвами.
- Стеноз и стриктура пищевода – патологическое сужение его просвета.
- Пищевод Баррета – предраковое состояние, характеризующееся локальной метаплазией эпителия (когда вместо плоскоклеточного, нормального для данного органа, появляется кишечный или желудочный).
И взрослых отличаются. Это же и касается различных форм протекания заболевания и индивидуальных особенностей каждого пациента. Поэтому важно, чтобы лечением занимался врач-гастроэнтеролог.
Ответы на вопросы
Как вылечить недостаточность кардии желудка, если лекарства не помогают? Алексей 28 лет, Санкт-Петербург
Здравствуйте! Я не пью, не курю, занимаюсь спортом. Около 6 месяцев назад у меня появились такие симптомы: изжога, боли в пищеводе при проглатывании воды и пищи, постоянные отрыжки, подташнивание и икота с болью. Я начал очень сильно переживать по этому поводу, появилась тревога, паника и страх за своё здоровье. Спустя 2 недели мучений я прошел обследование:
- ФГДС. Заключение: Недостаточность кардии. Поверхностных гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс желчи.
- УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная, селезёнка). Заключение: S-образный изгиб желчного пузыря. УЗ-признаки дискинезии желчевыводящих путей.
Я пропил курс лекарств (Париет, Де-нол и Мотилиум), спал на кровати с приподнятым изголовьем, диету соблюдаю почти всю жизнь, но симптомы ГЭРБ не прошли, возможно, потому что из-за этой болезни я находился в постоянном нервном напряжении.
Я решил пройти ФГДС повторно у другого врача, но диагноз мне поставили тот же самый. Снова начал пить таблетки, только на этот раз я заменил Париет на Нексиум и добавил Новопассит от тревоги, но всё опять безрезультатно.
На сегодняшний день я чувствую себя ещё хуже, помимо вышеперечисленных симптомов добавились ещё:
- появились боли в груди;
- боль в пищеводе при резком вдохе носом, при наклоне вперёд;
- стало очень больно лежать на правом боку (в этот момент пищевод как будто что-то тянет, а при вдохе боль усиливается);
- появился постоянный кашель или покашливание, которое сопровождается болью в одном и том же месте, где-то в области пищеводного сфинктера.
В общем, чувствую, что мне становится хуже, из-за этих симптомов постоянно нервное напряжение, тревога, настроения нет, и ничего не помогает. Скажите, как мне вылечить эту болезнь? Почему мне ничего не помогает, а становится только хуже?
Здравствуйте, Алексей!
Если определена недостаточность кардии, то это состояние связано с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта: как с нижним сфинктером пищевода, так и с давлением внутри желудка, а также общим внутрибрюшным давлением.
Лечение может быть длительное, до нескольких недель (антисекретанты типа Нексиума и прокинетики), важно добиться полного заживления слизистой. Наличие дискинезии желчевыводящих путей может поддерживать процесс, эти изменения тоже нужно лечить (тут наряду с медикаментозными средствами нужна обычно и физиотерапия, санаторно-курортное лечение).
В плане спорта - важно избегать упражнений, связанных с резким повышением давления внутри живота (например, поднятия штанги).
Однако, описанная картина соответствует и . Получается «замкнутый круг», симптомы усиливают тревожность, тревожность приводит из активации нервной системы, выделению адреналина. В результате чего симптомы усиливаются.
Рекомендую обратиться (наряду с лечением у гастроэнтеролога) к психотерапевту за немедикаментозной коррекцией (очной или по скайпу). Поддержка профессионала, стабилизация внутреннего психологического состояния поможет быстрее справиться с функциональными (а это именно они, нет серьезной органической патологии) нарушениями в работе желудочно-кишечного тракта.
Что означает зияющий привратник? Константин, Москва
А скажите, вот у моей мамы после ФГС написали, что привратник зияет, что это может означать? Как можно вылечить, потому что она очень давно уже мучается с желудком, и ни один доктор не может вылечить
«Привратник зияет» - так обозначают недостаточность нижнего желудочного сфинктера, области перехода из желудка в двенадцатиперстную кишку. Относится к нарушениям моторной функции, недостаточности сфинктеров желудка. Последствием могут быть забросы желчи в желудок (с ощущением тяжести, тошноты) и ранние сбросы содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку (это может быть причиной нарушения пищеварения и усваивания питательных веществ).
Лечение длительное, под наблюдением гастроэнтеролога. Может быть необходима постоянная поддерживающая терапия. В схему входят прокинетики (усиливающие моторику ЖКТ) и другие препараты (защищающие слизистую от агрессивного воздействия желчи, улучшающие пищеварение, снижающие давление в просвете двенадцатиперстной кишки).
И кроме описанной патологии нужно диагностировать и корректировать состояние самой двенадцатиперстной кишки. Без нормализации ее функционирования эффекта лечения в данном случае достичь крайне затруднительно.