Побочное действие препаратов из группы бета адреноблокаторов. Бета-блокаторы от гипертонии и болезней сердца - список препаратов последнего поколения и механизм действия. Особенности назначения бета-блокаторов пожилым людям

Бета-адреноблокаторы: фармакологические свойства и клиническое применение

C. Ю. Штрыголь, доктор мед. наук, профессор Национальный фармацевтический университет, г. Харьков

Блокаторы (антагонисты) β-адренорецепторов успешно применяются в кардиологии и других областях медицины около 40 лет. Первым β-блокатором был дихлоризопропилнорадреналин, к настоящему времени утративший свое значение. Создано более 80 препаратов подобного действия, но далеко не все они имеют широкое клиническое применение.

Для β-адреноблокаторов характерно сочетание следующих важнейших фармакологических эффектов: гипотензивного, антиангинального и антиаритмического. Наряду с этим у β-блокаторов имеются и другие виды действия, например, психотропные эффекты (в частности, транквилизирующий), способность понижать внутриглазное давление. При артериальной гипертензии β-адреноблокаторы относятся к числу препаратов первого ряда, особенно у молодых пациентов с гиперкинетическим типом кровообращения.

β-адренорецепторы играют важную роль в регуляции физиологических функций. Эти рецепторы специфически распознают и связывают молекулы циркулирующего в крови гормона мозгового слоя надпочечников адреналина и нейромедиатора норадреналина и передают полученные от них молекулярные сигналы на эффекторные клетки. β-адренорецепторы сопряжены с G-белками, а через них — с ферментом аденилатциклазой, катализирующей образование циклического аденозинмонофосфата в эффекторных клетках.

С 1967 года выделяют два основных типа β-рецепторов. β1 -адренорецепторы локализуются главным образом на постсинаптической мембране в миокарде и проводящей системе сердца, в почках и жировой ткани. Их возбуждение (обеспечиваемое в основном медиатором норадреналином) сопровождается усилением и учащением сердечных сокращений, повышением автоматизма сердца, облегчением предсердно-желудочковой проводимости, увеличением потребности сердца в кислороде. В почках они опосредуют выброс ренина. Блокада β1 -адренорецепторов приводит к противоположным эффектам.

β2 -адренорецепторы находятся на пресинаптической мембране адренергических синапсов, при их возбуждении стимулируется высвобождение медиатора норадреналина. Имеются и внесинаптические адренорецепторы данного типа, преимущественно возбуждаемые циркулирующим адреналином. β2 -адренорецепторы преобладают в бронхах, в сосудах большинства органов, в матке (при возбуждении гладкая мускулатура этих органов расслабляется), в печени (при возбуждении усиливается гликогенолиз, липолиз), поджелудочной железе (контролируют высвобождение инсулина), в тромбоцитах (уменьшают способность к агрегации). Оба типа рецепторов имеются в ЦНС. Кроме того, сравнительно недавно открыт еще один подтип β-адренорецепторов (β3 -), локализующийся преимущественно в жировой ткани, где их возбуждение стимулирует липолиз и образование тепла. Клиническое значение средств, способных блокировать эти рецепторы, еще предстоит уточнить.

В зависимости от способности блокировать оба основных типа β-адренорецепторов (β1 - и β2 -) или блокировать преимущественно β1 -рецепторы, которые преобладают в сердце, выделяют кардионеселективные (т. е. неизбирательные) и кардиоселективные (избирательные в отношении β1 -адренорецепторов сердца) препараты.

В таблице приведены важнейшие представители β-адреноблокаторов.

Таблица. Основные представители антагонистов β-адренорецепторов

Основные фармакологические свойства
β-адреноблокаторов

Блокируя β-адренорецепторы, препараты данной группы препятствуют влиянию на них норадреналина — медиатора, выделяющегося из симпатических нервных окончаний, а также циркулирующего в крови адреналина. Тем самым они ослабляют симпатическую иннервацию и действие адреналина на различные органы.

Гипотензивное действие. Препараты данной группы снижают артериальное давление за счет:

1. Ослабления влияния симпатической нервной системы и циркулирующего адреналина на сердце (уменьшения силы и частоты сердечных сокращений, а следовательно — ударного и минутного объема сердца)
2. Уменьшения тонуса сосудов за счет расслабления их гладкой мускулатуры, но этот эффект вторичен, возникает постепенно (первоначально тонус сосудов может даже повыситься, так как β-адренорецепторы в сосудах при возбуждении способствуют расслаблению гладких мышц, а при блокаде β-рецепторов тонус сосудов повышается вследствие преобладания влияний на α-адренорецепторы). Лишь постепенно из-за уменьшения высвобождения норадреналина из симпатических нервных окончаний и из-за уменьшения секреции ренина в почках, а также благодаря центральному действию β-адреноблокаторов (уменьшению симпатических влияний) общее периферическое сопротивление снижается.
3. Умеренного мочегонного действия вследствие торможения канальцевой реабсорбции натрия (Штрыголь С. Ю., Бранчевский Л. Л., 1995).

От наличия или отсутствия селективности блокады β-адренорецепторов гипотензивное действие практически не зависит.

Противоаритмическое действие обусловлено угнетением автоматизма в синусном узле и в гетеротопных очагах возбуждения. Большинство β-адреноблокаторов имеет и умеренное местноанестезирующее (мембраностабилизирующее) действие, важное для их противоаритмического эффекта. Однако β-адреноблокаторы замедляют атриовентрикулярную проводимость, лежащую в основе их неблагоприятного действия — предсердно-желудочковой блокады.

Антиангинальное действие основано преимущественно на снижении потребности сердца в кислороде вследствие уменьшения частоты и сократимости миокарда, а также на снижении активности липолиза и уменьшении содержания жирных кислот в миокарде. Следовательно, при меньшей работе сердца и меньшем уровне энергетических субстратов миокарду требуется меньше кислорода. К тому же β-блокаторы усиливают диссоциацию оксигемоглобина, что улучшает метаболизм миокарда. Коронарные сосуды β-блокаторы не расширяют. Но за счет брадикардии, удлиняя диастолу, во время которой происходит интенсивный коронарный кровоток, они могут косвенно способствовать улучшению кровоснабжения сердца.

Наряду с перечисленными видами действия β-блокаторов, имеющими высокую актуальность в кардиологии, нельзя не остановиться на важном в офтальмологии антиглаукоматозном эффекте рассматриваемых препаратов. Они снижают внутриглазное давление за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости; с этой целью используются главным образом неселективный препарат тимолол (окумед, окупрес, арутимол) и β1 -адреноблокатор бетаксолол (бетоптик) в виде глазных капель.

Кроме того, β-блокаторы уменьшают секрецию инсулина в поджелудочной железе, повышают тонус бронхов, увеличивают содержание в крови атерогенных фракций липопротеидов (низкой и очень низкой плотности). Эти свойства лежат в основе побочных эффектов, которые будут подробно рассмотрены ниже.

β-блокаторы подразделяются не только по способности избирательно или неизбирательно блокировать β-адренорецепторы, но и по наличию или отсутствию внутренней симпатомиметической активности. Она имеется у пиндолола (вискена), окспренолола (тразикора), ацебутолола (сектраля), талинолола (корданума). Благодаря особому взаимодействию с β-адренорецепторами (стимуляции их активных центров до физиологического уровня) эти препараты в покое практически не уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, а их блокирующее влияние проявляется лишь при повышении уровня катехоламинов — при эмоциональных или физических нагрузках.

Такие неблагоприятные эффекты, как уменьшение секреции инсулина, повышение тонуса бронхов, атерогенное действие особенно характерны для неселективных препаратов без внутренней симпатомиметической активности и почти не проявляются у β1 -селективных препаратов в малых (средних терапевтических) дозах. С повышением доз избирательность действия уменьшается и может даже исчезнуть.

β-адреноблокаторы различаются по способности растворяться в липидах. С этим связаны такие их особенности, как проникновение в ЦНС и способность метаболизироваться и выводиться из организма тем или иным путем. Метопролол (эгилок), пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), окспренолол (тразикор) липофильны, поэтому проникают в ЦНС и могут вызывать сонливость, вялость, заторможенность, а метаболизируются печенью, поэтому их не следует назначать больным с нарушением функции печени. Атенолол (тенормин) и ацебутолол (сектраль) гидрофильны, почти не проникают в головной мозг и практически не вызывают побочных эффектов со стороны ЦНС, а выделяются почками, поэтому их не следует назначать пациентам с почечной недостаточностью. Пиндолол (вискен) занимает промежуточное положение.

Такие препараты, как пропранолол и окспренолол действуют относительно коротко (около 8 часов), их назначают 3 раза в сутки. Метопролол достаточно принимать 2 раза в день, а атенолол — 1 раз в день. Остальные перечисленные в классификации препараты можно назначать 2-3 раза в день.

По вопросу о влиянии β-адреноблокаторов на продолжительность жизни больных имеются противоречивые сведения. Одни авторы установили ее увеличение (Ольбинская Л. И., Андрущишина Т. Б., 2001) , другие указывают на ее уменьшение вследствие нарушений углеводного и липидного обмена при длительном приеме (Михайлов И. Б., 1998) .

Показания

β-блокаторы применяются при гипертонической болезни и симптоматических артериальных гипертензиях, особенно при гиперкинетическом типе кровообращения (он проявляется клинически чрезмерно выраженной тахикардией и значительным увеличением систолического артериального давления при физической нагрузке).

Назначаются также при ишемической болезни сердца (стенокардия покоя и вариантная, особенно нечувствительная к нитратам). Антиаритмическое действие используется при синусовой тахикардии, мерцательной аритмии, желудочковой экстрасистолии (при аритмиях дозы обычно ниже, чем при артериальной гипертензии и стенокардии).

Кроме того, β-блокаторы применяются при гипертрофической кардиомиопатии, тиреотоксикозе (особенно при аллергии на мерказолил), мигрени, паркинсонизме. Неселективные препараты можно использовать для стимуляции родовой деятельности у женщин с повышенным артериальным давлением. В виде глазных лекарственных форм β-блокаторы, как уже отмечалось, применяются при глаукоме.

Особенности назначения,
режим дозирования

При артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и нарушениях сердечного ритма β-адреноблокаторы назначаются обычно в следующих дозировках.

Пропранолол (анаприлин) — выпускается в таблетках по 0,01 и 0,04 г и в ампулах по 1 мл 0,25% раствора, внутрь назначается по 0,01-0,04 г 3 раза в день (суточная доза — 0,03-0,12 г). Окспренолол (тразикор) — выпускается в таблетках по 0,02 г, назначается по 1-2 таблетки 3 раза в день. Пиндолол (вискен) — выпускается в таблетках по 0,005; 0,01; 0,015 и 0,02 г, в виде 0,5% раствора для приема внутрь и в ампулах по 2 мл 0,2% раствора для инъекций. Назначается внутрь по 0,01-0,015 г в сутки в 2-3 приема, суточная доза может быть доведена до 0,045 г. Вводится внутривенно медленно по 2 мл 0,2% раствора. Метопролол (беталок, метокард) — выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 г. Назначается внутрь по 0,05-0,1 г 2 раза в день, максимальная суточная доза — 0,4 г (400 мг). Метокард-ретард — препарат метопролола длительного действия, выпускается в таблетках по 0,2 г. Назначается по 1 таблетке 1 раз в сутки (утром). Атенолол (тенормин) — выпускается в таблетках по 0,05 и 0,1 г, назначается внутрь утром (до еды) 1 раз в день по 0,05-0,1 г. Ацебутолол (сектраль) - выпускается в таблетках по 0,2 г, назначается внутрь 0,4 г (2 таблетки) однократно утром или в два приема (по 1 таблетке утром и вечером). Талинолол (корданум) - выпускается в драже по 0,05 г. Назначается по 1-2 драже 1-2 раза в день за 1 час до еды.

Гипотензивный эффект достигает максимума постепенно, в течение 1-2 недель. Длительность лечения обычно не менее 1-2 месяцев, нередко несколько месяцев. Отмена β-адреноблокаторов должна производиться постепенно, со снижением дозы в течение 1-1,5 недель до половины от минимальной терапевтической, иначе может развиться синдром отмены. При лечении необходимо контролировать частоту сердечных сокращений (брадикардия в покое — не более чем на 30% от исходного уровня; при физической нагрузке тахикардия не более чем 100-120 уд./мин), ЭКГ (интервал PQ должен увеличиваться не более чем на 25%). Имеет смысл определять уровень глюкозы в крови и моче и липопротеиды низкой и очень низкой плотности, особенно при длительном применении β-адреноблокаторов.

У больных с сопутствующими артериальной гипертензией, обструктивными заболеваниями легких и метаболическими нарушениями предпочтение отдается кардиоселективным препаратам (эгилок, метокард, тенормин, сектраль, корданум) в минимальных эффективных дозах или в сочетаниях с другими гипотензивными препаратами.

Побочные эффекты
и возможности их коррекции

Для блокаторов β-адренорецепторов характерны следующие побочные эффекты.

• Выраженная брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, развитие сердечной недостаточности (преимущественно для препаратов, лишенных внутренней симпатомиметической активности).
• Бронхиальная обструкция (главным образом для препаратов, неизбирательно блокирующих β-адренорецепторы). Данный эффект особенно опасен у пациентов с измененной реактивностью бронхов, страдающих бронхиальной астмой. Поскольку β-блокаторы способны всасываться в кровь и вызывать бронхиальную обструкцию даже при использовании в виде глазных капель, врачи-окулисты должны учитывать эту способность, назначая тимолол или бетаксолол пациентам, у которых глаукома сочетается с бронхиальной астмой. После введения глазных капель в конъюнктивальный мешок рекомендуется на 2-3 минуты прижать внутренний угол глаза, чтобы избежать попадания раствора в носослезный канал и полость носа, откуда препарат может всосаться в кровь.
• Нарушения со стороны ЦНС — утомляемость, снижение внимания, головная боль, головокружение, нарушения сна, состояние возбуждения или, напротив, депрессия, импотенция (особенно для липофильных препаратов — метопролола, пропранолола, окспренолола).
• Ухудшение показателей липидного обмена — накопление холестерина в липопротеидах низкой и очень низкой плотности, повышение атерогенных свойств сыворотки крови, особенно в условиях повышенного пищевого потребления хлорида натрия. Это свойство, безусловно, снижает терапевтическую ценность β-адреноблокаторов в кардиологии, поскольку означает усиление атеросклеротического поражения сосудов. Для коррекции данного побочного эффекта нами разработан в эксперименте и апробирован в клинике способ, заключающийся в применении солей калия и магния, в частности, санасола в суточной дозе 3 г для досаливания готовых блюд на фоне ограничения пищевого потребления поваренной соли (Штрыголь С. Ю., 1995; Штрыголь С. Ю. с соавт., 1997) . Кроме того, установлено, что атерогенные свойства β-адреноблокаторов ослабляются одновременным назначением папаверина (Андрианова И. А., 1991) .
• Гипергликемия, нарушение толерантности к глюкозе.
• Повышение уровня мочевой кислоты в крови.
• Спазм сосудов нижних конечностей (перемежающаяся хромота, обострение болезни Рейно, облитерирующего эндартериита) — в основном для препаратов, способных блокировать β2 -адренорецепторы.
• Диспептические явления — тошнота, тяжесть в эпигастрии.
• Повышение тонуса матки и брадикардия у плода при беременности (особенно для препаратов, блокирующих β2 -адренорецепторы).
• Синдром отмены (формируется через 1-2 суток после внезапного прекращения приема препарата, длится до 2 недель); для его предотвращения, как уже отмечалось, необходимо снижать дозу β-блокаторов постепенно, в течение минимум 1 недели.
• Относительно нечасто β-адреноблокаторы вызывают аллергические реакции.
• Редким побочным эффектом является окулокутанный синдром (конъюнктивит, слипчивый перитонит).
• В единичных случаях талинолол может вызывать потливость, увеличение массы тела, снижение секреции слезной жидкости, алопецию, а также усиление симптомов псориаза; последний эффект описан и при использовании атенолола.

Противопоказания

Выраженная сердечная недостаточность, брадикардия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада, артериальная гипотензия, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, нарушения периферического кровообращения (болезнь или синдром Рейно, облитерирующий эндартериит, атеросклероз сосудов нижних конечностей), сахарный диабет I и II типов.

Взаимодействие с другими препаратами

Рациональные комбинации. β-адреноблокаторы хорошо сочетаются с α-адреноблокаторами (имеются так называемые «гибридные» α, β-адреноблокаторы, например лабеталол, проксодолол). Эти комбинации усиливают гипотензивное действие, одновременно с уменьшением минутного объема сердца быстро и эффективно снижается и общее периферическое сопротивление сосудов.

Удачны комбинации β-блокаторов с нитратами, особенно при сочетании артериальной гипертензии с ишемической болезнью сердца; при этом усиливается гипотензивное действие, а брадикардия, вызываемая β-блокаторами, нивелируется тахикардией, вызываемой нитратами.

Благоприятны сочетания β-блокаторов с мочегонными средствами, поскольку действие последних усиливается и несколько удлиняется за счет угнетения β-блокаторами высвобождения ренина в почках.

Очень успешно сочетается действие β-блокаторов и ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензинных рецепторов. При устойчивых к лекарственному воздействию аритмиях β-блокаторы можно с осторожностью сочетать с новокаинамидом, хинидином.

Допустимые комбинации. С осторожностью можно сочетать β-блокаторы в невысоких дозах с блокаторами кальциевых каналов, относящимися к группе дигидропиридинов (нифедипин, фенигидин, кордафен, никардипин и др.).

Нерациональные и опасные комбинации. Недопустимо сочетать антагонисты β-адренорецепторы с блокаторами кальциевых каналов группы верапамила (верапамил, изоптин, финоптин, галлопамил), поскольку при этом потенцируется уменьшение частоты и силы сердечных сокращений, ухудшение атриовентрикулярной проводимости; возможны чрезмерная брадикардия и гипотензия, предсердно-желудочковая блокада, острая левожелудочковая недостаточность.

Нельзя сочетать β-блокаторы с симпатолитиками — резерпином и содержащими его препаратами (раунатин, раувазан, адельфан, кристепин, бринердин, трирезид), октадином, так как эти комбинации резко ослабляют симпатические влияния на миокард и могут привести к аналогичным осложнениям.

Нерациональны сочетания β-блокаторов с сердечными гликозидами (усиливается риск брадиаритмий, блокад и даже остановки сердца), с прямыми М-холиномиметиками (ацеклидин) и антихолинэстеразными средствами (прозерин, галантамин, амиридин), трициклическими антидепрессантами (имипрамин) по тем же причинам.

Нельзя комбинировать с антидепрессантами — ингибиторами МАО (ниаламидом), так как возможен гипертонический криз.

Действие таких средств, как типичные и атипичные β-адреномиметики (изадрин, салбутамол, оксифедрин, нонахлазин и др.), антигистаминные (димедрол, дипразин, фенкарол, диазолин и др.), глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, будесонид, ингакорт и др.) при сочетании с β-адреноблокаторами ослабляется.

Нерационально комбинировать β-блокаторы с теофиллином и содержащими его препаратами (эуфиллин) из-за замедления метаболизма и кумуляции теофиллина.

При одновременном приеме β-блокаторов с инсулином и пероральными сахароснижающими средствами развивается чрезмерный гипогликемический эффект.

β-блокаторы ослабляют противовоспалительное действие салицилатов, бутадиона, антитромботическое действие непрямых антикоагулянтов (неодикумарина, фенилина).

В заключение необходимо подчеркнуть, что в современных условиях преимущество отдается β-блокаторам кардиоселективного действия (β1 -адреноблокаторам) как наиболее безопасным в отношении бронхообструкции, нарушений липидного и углеводного обмена и периферического кровообращения, имеющим большую продолжительность действия и поэтому принимаемым в более удобном для пациента режиме (1-2 раза в день).

Литература

1. Авакян О. М. Фармакологическая регуляция функции адренорецепторов.— М.: Медицина, 1988.— 256 с.
2. Андрианова И. А. Изменения структуры и химического состава внутренней оболочки аорты кролика при механическом повреждении в условиях нормолипидемии, гиперхолестеринемии и при введении некоторых фармакологических препаратов: Автореф. дис. … канд. мед. наук.— М., 1991.
3. Гаевый М. Д., Галенко-Ярошевский П. А., Петров В. И. и др. Фармакотерапия с основами клинической фармакологии / Под ред. В. И. Петрова.— Волгоград, 1998.— 451 с.
4. Гришина Т. Р., Штрыголь С. Ю. Вегетотропные средства: Учебно-методическое пособие.— Иваново, 1999.— 56 с.
5. Люсов В. А., Харченко В. И., Савенков П. М. и др. Потенцирование гипотензивного эффекта лабеталола у больных гипертонической болезнью при воздействии на баланс натрия в организме // Кардиология.— 1987.— № 2.— С. 71-77.
6. Михайлов И. Б. Клиническая фармакология.— С-Пб.: Фолиант, 1998.— 496 с.
7. Ольбинская Л. И., Андрущишина Т. Б. Рациональная фармакотерапия артериальных гипертензий // Русский медицинский журнал.— 2001.— Т. 9, № 15.— С. 615-621.
8. Регистр лекарственных средств России: Ежегодный сборник.— М.: Ремако, 1997-2002.
9. Штрыголь С. Ю. Влияние минерального состава рациона на показатели обмена холестерина и экспериментальная коррекция атерогенной дислипопротеидемии, вызванной пропранололом // Эксперим. и клин. фармакология.— 1995.— № 1.— С. 29-31.
10. Штрыголь С. Ю., Бранчевский Л. Л. Действие адренергических агонистов и антагонистов на функцию почек и артериальное давление в зависимости от минерального состава рациона // Эксперим. и клин. фармакология.— 1995.— № 5.— С. 31-33.
11. Штрыголь С. Ю., Бранчевский Л. Л., Фролова А. П. Санасол как средство коррекции атерогенной дислипопротеидемии при ишемической болезни сердца // Вестник Ивановской мед. академии.— 1997.— № 1-2.— С. 39-41.

Традиционно считаются бета-блокаторы.

Эти препараты помогают не только эффективно снижать уровень АД, когда тот достигает повышенных значений, но и способствуют уменьшению ЧСС, причем в достаточной мере.

Что такое бета и альфа-блокаторы

Препараты, которые причислены к категории адреноблокаторов, принято, в свою очередь, классифицировать на несколько подгрупп, и это несмотря на то, что все они могут быть эффективно использованы во время лечения скачков давления.

Альфа-адреноблокаторы – это биохимически активные вещества, которые воздействуют на альфа-рецепторы. Их принимают при гипертонии эссенциальной и симптоматической. Благодаря таблеткам сосуды дилятируются, за счет чего ослабевает их сопротивление в сторону периферии. Благодаря этому эффекту кровоток значительно облегчается, а уровень давления понижается. Помимо этого, альфа-адреноблокаторы приводят к уменьшению количества вредного холестерина и жира в крови.

Бета-адреноблокаторы также классифицируются на две категории:

1. Действуют только на рецепторы типа 1 – такие препараты обычно называют селективными.
2. ЛС, которые воздействуют на оба вида нервных окончаний – их уже именуют неселективными.

Обратите внимание на то, что адреноблокаторы второго вида нисколько не препятствуют чувствительности рецепторов, через которые те реализуют свой клинический эффект.

Обратите внимание на то, что благодаря способности снижать ЧСС, бета-блокаторы могут быть применены не только для лечения эссенциальной ГБ, но и для устранения проявлений .

Классификация

Исходя из преимущественного действия на бета-1 и бета-2, адренорецепторы, бета-блокаторы классифицируются на:

• кардиоселективные (к таковым относятся Метапролол, Атенолол, Бетаксолол, Небиволол);
• кардионеселективные (бета блокаторы — список препаратов при гипертонии выглядит следующим образом: Пропранолол, Надолол, Тимолол, ).

Есть и другая классификация – по биохимическим особенностям строения молекулы. Исходя из способности растворяться в липидах или воде, представители этой группы ЛС классифицируются на три группы:

1. Липофильные бета-адреноблокаторы (Окспренолол, Пропранолол, Алпренолол, Карведилол, Метапролол, Тимолол) – очычно они рекомендуются в низких дозах при печеночной и застойной сердечной недостаточности в запущенных стадиях.
2. Гидрофильные бета-адреноблокаторы (среди них отмечены Атенолол, Надолол, Талинолол, Соталол). Используются на менее запущенных стадиях.
3. Амфифильные блокаторы (представители — Ацебутолол, Бетаксолол, Пиндолол, Целипролол) – именно эта группа получила наибольшее распространение благодаря своему широкому спектру действия. Амфифильные блокаторы чаще всего используются при ГБ и ИБС, причем в разных вариациях этой патологии.

Это важно!

Многие интересуются относительно того, какие препараты (бета-блокаторы или альфа — адреноблокатор) при гипертонии лучше действуют. Все дело в том, что для купирования гипертензивного синдрома на протяжении длительного периода времени (то есть, для систематического приема) подойдут лучше бета-блокаторы с высокой селективностью, то есть оказывающие в терапевтических дозах эффект избирательно, выборочно (перечень - Бисопролол, Метапролол, Карведилол).

Если же нужен эффект, длительность которого будет проявляться кратко (показание - резистентная ГБ, когда нужно срочно снизить уровень кровяного давления, во избежание сердечно-сосудистой катастрофы), то можно и назначить альфа-блокаторы, механизм действия которых все-таки отличен от БАБ.

Кардиоселективные бета-адреноблокаторы

Кардиоселективные бета-блокаторы в терапевтических дозах проявляют биохимическую активность преимущественно в отношении бета-1-адренорецепторов. Немаловажным моментом является то, что с увеличением дозировки бета-блокаторов заметно снижается их специфичность, и тогда даже наиболее высокоселективный препарат блокирует оба рецептора. Очень важно понимать то, что селективные и неселективные бета-блокаторы понижают уровень АД примерно одинаково, однако у кардиоселективных бета-блокаторов существенно меньше побочных эффектов, их проще сочетать при наличии сопутствующих патологий. К типичным высококардиоселективным препаратам относятся Метопролол (торговое название — ), а также Атенолол и Бисопролол. Некоторые β-адреноблокаторы, среди них -Карведилол, блокируют не только β1 и β2-адренорецепторы, но и альфа-адренорецепторы, что в ряде случаев склоняет в их сторону выбор клинициста.

Внутренняя симпатомиметическая активность

Некоторые бета-адреноблокаторы обладают внутренней симпатомиметической активностью, что также имеет большое значение. К таким препаратам относятся Пиндолол и Ацебутол. Эти вещества или практически не снижают, или понижают, но не особо, показатель ЧСС в покое, однако многократно блокируют увеличение ЧСС при возникающей физической нагрузке или действии бета-адреномиметиков.

Препараты, обладающей в той или иной мере внутренней симпатомиметической активностью, однозначно показаны при брадикардии разной степени выраженности.

Следует также отметить, что область использования бета-адреноблокаторов с ВСМА в кардиологической практике достаточно сузилась. Эти препараты приобретают свою актуальность, как правило, для лечения неосложненных форм АГ (сюда относится даже АГ при беременности — Окспренолол и Пиндолол).

У пациентов со стенокардией использование данной подгруппы в значительной мере ограничено, т.к. они менее эффективны (относительно β-адреноблокаторов без ВСМА) в плане оказания отрицательного хронотропного и батмотропного эффектов.

Бета-блокаторы с ВСМА не следует применять у пациентов с острым коронарным синдромом (сокращенно ОКС) и у постинфарктных больных по причине высокого риска увеличения частоты кардиогенных осложнений и летальности в сравнении с бета-адреноблокаторами без ВСМА. Препараты с ВСМА не имеют актуальности в лечении лиц с сердечной недостаточностью.

Липофильные препараты

Все липофильные бета-блокаторы однозначно не стоит употреблять при беременности – данная особенность продиктована тем, что они в большой степени проникают через плацентарный барьер, и уже через некоторое время после приема начинают оказывать нежелательное воздействие на плод. Соответственно, с учетом того, что бета-блокаторы и так могут быть применены у беременных, только если риск в разы ниже, чем ожидаемая польза, рассматриваемая категория ЛС к назначению вообще не допускается.

Гидрофильные лекарства

Одним из самых главных свойств гидрофильных препаратов является их более продолжительный период полувыведения (например, Атенолол выводится из организма в течение 8-10 часов), что позволяет их назначать 2 раза в день.

Но здесь есть еще одна особенность - с учетом того, что основная нагрузка при выведении ложится на почки, нетрудно догадаться, что людям, у которых в ходе стабильного повышения давления был поражен этот орган, не стоит принимать препараты из данной группы.

Бета-блокаторы последнего поколения

Группа бета-адреноблокаторов в настоящее время включает уже более 30 наименований. Необходимость включения их в программу лечения сердечно-сосудистых заболеваний (сокращенно — ССЗ) очевидна и подтверждается данными статистики. За последние 50 лет кардиологической клинической практики бета-адреноблокаторы заняли уверенные позиции в проведении профилактики осложнений и в фармакотерапии различных форм и стадий АГ, ИБС, ХСН, метаболическом синдроме (МС), а также при различных по происхождению формах тахиаритмий как вентрикулярных, так и суправентрикулярных.

Согласно требованиям общепринятых стандартов, во всех неосложненных случаях медикаментозное лечение АГ стартует с бета-адреноблокаторов и иАПФ, многократно снижающих риск развития ОИМ и прочих сердечно-сосудистых катастроф различного генеза.

Негласно, есть мнение, что наилучшими бета-блокаторами сегодня являются такие препараты, как Бисопролол, Карведилол; Метопролола сукцинат и Небиволол.

Учтите, что назначать бета-блокатор имеет право только лечащий врач.

Причем в любом случае рекомендуется выбирать лекарства только нового поколения. Все специалисты сходятся в том, что они вызывают минимум побочных эффектов и помогают справиться с поставленной задачей, ни в коем случае не приводя к ухудшению качества жизни.

Применение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Препараты из этой группы активно используются при лечении как , так и симптоматической АГ, а также тахикардии, загрудинных болях и даже фибрилляции предсердий. Но прежде чем принимать, следует обратить на некоторые достаточно неоднозначные качества этих лекарственных средств:

• Бета-блокаторы (сокращенно БАБ) в значительной мере угнетают способность синусового узла генерировать импульсы, приводящие к повышению ЧСС, тем самым вызывают синусовую брадикардию – замедление пульса до значений ниже 50 в мин. Этот побочный эффект менее выражен у БАБ, обладающей внутренней симпатомиметической активностью.
• Обратите обязательно внимание на то, что препараты этой группы с высокой долей вероятности могут приводить к атриовентрикулярной блокаде разной степени. Помимо этого, они существенно снижают и силу сердечных сокращений - то есть, оказывают и отрицательный батмотропный эффект. Последний менее выражен у БАБ с вазодилатирующими свойствами.
• БАБ понижают уровень АД. Медикаменты этой группы становятся причиной возникновения самого настоящего спазма периферических сосудов. Из-за этого может появиться похолодание конечностей, в случае наличия синдрома Рейно отмечается его отрицательная динамика. Приведенных побочных эффектов практически лишены препараты с вазодилатирующими свойствами.
• БАБ в значительной мере уменьшают почечный кровоток (за исключением Надолола). Из-за снижения качества периферического кровообращения при лечении этими препаратами изредка возникает выраженная общая слабость.

Стенокардия напряжения

В большинстве случаев БАБ являются препаратом выбора лечения грудной жабы и кардиалгических приступов. Учтите, что в отличие от нитратов, эти ЛС совершенно не вызывают толерантности при пролонгированном их использовании. БАБ способны в значительной мере накапливаться в организме, что позволяет через некоторое время несколько снизить дозировку препарата. Кроме того, эти средства прекрасно защищают сам миокард, оптимизируя прогноз за счет снижения риска манифеста рецидива ОИМ.

Антиангинальная активность всех БАБ сравнительно одинакова. Их выбор основывается на следующих преимуществах, каждое из которых имеет очень большое значение:

• длительность эффекта;
• отсутствие (в случае грамотного применения) выраженных побочных эффектов;
• относительно низкая стоимость;
• возможность комбинирования с другими ЛС.

Стартует курс терапии со сравнительно небольшой дозы, и до эффективной ее увеличивают постепенно. Дозировка подбирается так, чтобы ЧСС в покое была не ниже 50 в мин., а уровень САД не опускался менее 100 мм рт. ст. После наступления ожидаемого терапевтического эффекта (прекращение возникновения приступов загрудинной боли, нормализация переносимости хотя бы средней физической нагрузки) дозу на протяжении определенного периода времени снижают до минимально эффективной.

Положительный эффект от БАБ особенно заметен в том случае, если стенокардия напряжения комбинируется с синусовой тахикардией, симптоматической АГ, глаукомой (повышением ), запорами и гастроэзофагеальным рефлюксом.

Инфаркт миокарда

Препараты из фармакологической группы БАБ при ОИМ приносят двойную пользу. Их введение в/в в первые часы с момента манифестации ОИМ снижает потребность сердечной мышцы в кислороде и улучшает его доставку, значительно уменьшает боль, способствует демаркации некротической области и снижает риск возникновения желудочных аритмий, представляющих непосредственную опасность для жизни человека.

Продолжительный прием БАБ снижает риск рецидива инфаркта. Уже научно доказано, что в/в введение БАБ с последующим переходом на «таблетку» значительно снижает летальность, риск остановки кровообращения и рецидивов сердечно-сосудистых катастроф без смертельного исхода на 15%. В том случае, если в ургентной ситуации проводится ранний тромболизис, БАБ не дают снижения летальности, но существенно уменьшают риск развития стенокардии напряжения.

Касательно формирования демаркационной зоны некроза в сердечной мышце - наиболее выраженный эффект оказывают БАБ, не обладающие внутренней симпатомиметической активностью. Соответственно, будет предпочтительнее использовать кардиоселективные средства. Особенно они эффективны при комбинации инфаркта миокарда с АГ, синусовой тахикардией, постинфарктной стенокардией и тахисистолической формой ФП. БАБ можно назначать тотчас же при госпитализации больного при условии отсутствия абсолютных противопоказаний. Если же не будет отмечено нежелательных побочных эффектов, лечение этими же медикаментами продолжается не менее года спустя перенесенного ОИМ.

Хроническая сердечная недостаточность

Бета-блокаторы обладают разнонаправленным действием, что и делает их одними из препаратов выбора в рассматриваемой ситуации. Ниже будут приведены те из них, которые имеют наибольшее значение при купировании ХСН:

• Эти лекарственные средства многократно улучшают насосную функцию сердца.
• Бета-блокаторы неплохо снижают прямой токсический эффект норадреналина.
• БАБ сильно снижают ЧСС, параллельно с этим приводя к пролонгации диастолы.
• Они оказывают значимый антиаритмический эффект.
• ЛС способны предотвращать ремоделирование и диастолическую дисфункцию левого желудочка.

Особое значение возымела терапия БАБ после того, как общепринятой теорией, объясняющей манифест ХСН, стала нейрогормональная теория, согласно которой неконтролируемое повышение активности нейрогормонов становится причиной прогрессирования заболевания, причем ведущая роль в этом отводится норадреналину. Соответственно, бета-блокаторы (понятное дело, что только не обладающие симпатической активностью), блокируя эффект этого вещества, предотвращают развитие или прогрессирование ХСН.

Гипертоническая болезнь

Бета-блокаторы уже очень давно и успешно используются при терапии гипертонической болезни. Они блокируют нежелательное влияние симпатической нервной системы на сердце, что многократно облегчает его работу, одновременно с этим снижая его потребность в крови и кислороде. Соответственно, результатом этого становится уменьшение нагрузки на сердце, а это, в свою очередь, приводит к снижению цифр АД.

Назначенные блокаторы помогают гипертоникам контролировать ЧСС и используются при лечении аритмии. Очень важно при выборе подходящего бета-блокатора учитывать особенности препаратов из разных групп. Помимо этого, следует принимать во внимание различные побочные эффекты.

Так что в том случае, если врач будет придерживаться индивидуального подхода к каждому больному, то даже на одних бета-блокаторах он сможет достичь значительных клинических результатов.

Нарушения сердечного ритма

С учетом того, что снижение силы сердечных сокращений значительно уменьшает потребность миокарда в кислороде, БАБ с успехом применяются при следующих нарушениях сердечного ритма:

• фибрилляция и трепетание предсердий,
• суправентрикулярные аритмии,
• плохо переносимая синусовая тахикардия,
• Применяются препараты из этой фармакологической группы и при желудочковых нарушениях ритма, но здесь уже их эффективность будет менее выражена,
• БАБ в комбинации с препаратами калия успешно используется для лечения различных аритмий, которые были спровоцированы гликозидной интоксикацией.

Побочные эффекты

Определенная часть побочных эффектов візвана чрезмерным действием БАБ на сердечно-сосудистую систему, а именно:

• резкая брадикардия (при которой показатель ЧСС опускается ниже 45 в мин.);
• атриовентрикулярные блокады;
• артериальная гипотония (с падением уровня САД ниже 90-100 мм рт. ст.), обратите внимание на то, что подобного рода эффекты развиваются обычно при внутривенном введении бета-адреноблокаторов;
• повышение интенсивности признаков ХСН;
• снижение интенсивности кровообращения в ногах при условии уменьшения сердечного выброса - подобного рода проблема обычно возникает у пожилых людей с или манифестирующим эндартериитом.

Есть еще одна очень интересная особенность действия этих препаратов - например, в том случае, если же у пациента имеется феохромоцитома (доброкачественная опухоль надпочечников), то бета-блокаторы могут привести к повышению цифр АД за счет стимуляции α1-адренорецепторов и спазма сосудов гематомикроциркуляторного русла. Все остальные нежелательные побочные эффекты, так или иначе, связанные с приемом бета-блокаторов, являются не чем иным, как проявлением индивидуальной непереносимости.

Синдром отмены

Если принимать бета-блокаторы на протяжении длительного периода времени (имеется в виду несколько месяцев или даже недель), а потом внезапно прекратить осуществление приема, возникает синдром отмены. Его показателями будут следующие симптомы: сердцебиение, беспокойство, многократно учащаются приступы стенокардии, возникновение патологических признаков на ЭКГ, а также не исключается вероятность развития ОИМ и даже внезапная смерть.

Манифест синдрома отмены можно объяснить тем, что за время приема организм уже адаптируется к сниженному влиянию норадреналина - а этот эффект реализуется за счет повышения количества адренорецепторов в органах и тканях. С учетом того, что БАБ замедляют процесс трансформации гормона щитовидной железы тироксина (T4) в гормон трийодтиронин (T3), то некоторые проявления синдрома отмены (беспокойство, дрожание, сердцебиение), особенно ярко выраженные после отмены Пропранолола, могут быть обусловлены избытком гормонов щитовидной железы.

Для осуществления профилактических мер синдрома отмены следует отказываться от них постепенно, в течение 14 дней - но этот принцип актуален только при условии перорального приема препаратов.

До первых испытаний β-адреноблокаторов никто не ожидал, что они будут обладать гипотензивным действием. Однако оказалось, что пронеталол (этот препарат не нашел клинического применения) снижает артериальное давление у больных стенокардией и артериальной гипертензией (АГ). Впоследствии гипотензивный эффект был выявлен у пропранолола и остальных β-адреноблокаторов.

Механизм действия

Гипотензивный эффект препаратов этой группы определяется именно их β-адреноблокирующим действием. Блокада β-адренорецепторов влияет на кровообращение посредством многих механизмов, в том числе за счет прямого действия на сердце: снижения сократимости миокарда и сердечного выброса. Причем на здоровых людей в состоянии покоя β-адреноблокаторы, как правило, не оказывают гипотензивного действия, но снижают артериальное давление у больных АГ, а также при физических нагрузках или стрессе . Кроме того, на фоне блокады β-адренорецепторов уменьшается секреция ренина, а значит, и образование ангиотензина II – гормона, оказывающего множественные эффекты на гемодинамику и стимулирующего образование альдостерона, т. е. снижается активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Фармакологические свойства

Бета-адреноблокаторы различаются по жирорастворимости, селективности (избирательности) по отношению к β 1 -адренорецепторам, наличию внутренней симпатомиметической активности (ВСА, способности β-адреноблокатора частично возбуждать подавляемые им β-адренорецепторы, что уменьшает нежелательные эффекты) и хинидиноподобного (мембраностабилизирующего, местноанестезирующего) действия, но обладают одинаковым гипотензивным эффектом. Почти все β-адреноблокаторы довольно быстро снижают почечный кровоток, но функция почек даже при длительном приеме страдает редко.

Применение

Бета-адреноблокаторы эффективны при АГ любой степени тяжести. Они значительно различаются по фармакокинетике, но гипотензивное действие у всех этих препаратов достаточно длительное для того, чтобы их можно было принимать два раза в сутки. Бета-адреноблокаторы менее эффективны у пожилых и темнокожих, хотя бывают исключения. Обычно эти лекарственные средства не вызывают задержки соли и воды, а потому нет необходимости назначать диуретики с целью предупредить развитие отеков. Однако мочегонные препараты и β-адреноблокаторы усиливают гипотензивное действие друг друга.

Побочные эффекты

Бета-адреноблокаторы не следует назначать при бронхиальной астме, синдроме слабости синусового узла или нарушениях атриовентрикулярного проведения, а также во время беременности и перед родами.

Они не являются препаратами первого ряда при сочетании АГ с сердечной недостаточностью , так как уменьшают сократимость миокарда и одновременно повышают общее периферическое сопротивление сосудов. Бета-адреноблокаторы не следует назначать также пациентам с инсулинозависимым сахарным диабетом.

Бета-адреноблокаторы без ВСА повышают концентрацию триглицеридов в плазме, а холестерина липопротеидов высокой плотности – снижают, но не влияют на общий уровень холестерина. Препараты с ВСА почти не меняют липидный профиль или даже повышают уровень холестерина липопротеидов высокой плотности. Отдаленные последствия этих эффектов не известны.

После резкой отмены некоторых β-адреноблокаторов возникает синдром рикошета, проявляющийся тахикардиями, нарушениями ритма сердца, повышением артериального давления, обострением стенокардии, развитием инфаркта миокарда, а иногда даже внезапным летальным исходом. Таким образом, отменять β-адреноблокаторы следует только при тщательном наблюдении, постепенно снижая дозу в течение 10-14 суток до полной отмены.

Нестероидные противовоспалительные средства, например, индометацин, могут ослаблять гипотензивное действие β-адреноблокаторов.

Парадоксальное повышение артериального давления в ответ на прием β-адреноблокаторов наблюдается при гипогликемии и феохромоцитоме, а также после отмены клонидина или на фоне введения адреналина.

I поколение – неселективные β-адреноблокаторы (блокаторы β 1 — и β 2 -адренорецепторов)

Неселективные β-адреноблокаторы обладают большим количеством обусловленных блокадой β 2 -адренорецепторов побочных эффектов: сужение бронхов и усиление кашля, повышение тонуса гладкой мускулатуры матки, гипогликемия, гипотермия конечностей и др.

Пропранолол (Анаприлин, Обзидан®)

В некотором роде стандарт, с которым сравниваются другие β-адреноблокаторы. Не имеет ВСА и не реагирует с α-адренорецепторами. Жирорастворим, поэтому быстро проникает в центральную нервную систему, оказывая успокаивающее действие. Продолжительность действия 6-8 часов. Характерен синдром рикошета. Возможна индивидуальная гиперчувствительность к препарату с быстрым и значительным падением артериального давления, поэтому начинать прием пропранолола следует с малой дозы (5-10 мг) под контролем врача. Режим дозирования индивидуальный, от 40 до 320 мг/сут. в 2-3 приема при АГ.

Пиндолол (Вискен®)

Обладает ВСА, умеренной жирорастворимостью, а также слабым мембраностабилизирующим действием, не имеющим клинического значения. Режим дозирования устанавливается индивидуально от 5 до 15 мг/сут. в два приема.

Тимолол

Мощный β-адреноблокатор, не имеющий ВСА и мембраностабилизирующего действия. Режим дозирования – 10-40 мг/сут в 2 приема. Более широко используется в офтальмологии для лечения глаукомы (в виде глазных капель), но даже закапывание тимолола в конъюнктивальный мешок может вызывать выраженное системное действие – вплоть до приступов удушья и декомпенсации сердечной недостаточности.

Надолол (Коргард™)

Пролонгированный β-адреноблокатор (период полувыведения – 20-24 ч), без хинидиноподобного действия и ВСА. Приблизительно в равной степени блокирует β 1 — и β 2 -адренорецепторы. Режим дозирования индивидуальный, от 40 до 320 мг в сутки однократно.

II поколение – селективные (кардиоселективные) β 1 -адреноблокаторы

Селективные β-адреноблокаторы реже вызывают осложнения, но следует отметить, что в больших дозах даже они могут частично блокировать и β 2 -адренорецепторы, т. е. кардиоселективность их относительная.

Атенолол (Бетакард®)

Раньше был весьма популярен. Водорастворим, поэтому плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Не обладает ВСА. Индекс кардиоселективности – 1:35. Характерен синдром рикошета. Режим дозирования при АГ – 25-200 мг/сут. в 1-2 приема.

Метопролол

Метопролол – жирорастворимый β-адреноблокатор, а потому применяется в форме солей: тартрата и сукцината, что улучшает его растворимость и скорость доставки в сосудистое русло. Вид соли и технология производства обусловливают продолжительность терапевтического действия метопролола.

• Метопролола тартрат – стандартная форма выпуска метопролола, продолжительность клинического эффекта которого составляет 12 ч. Представлен следующими торговыми наименованиями: Беталок®, Корвитол®, Метокард®, Эгилок® и др. Режим дозирования при АГ – 50-200 мг/сут. в 2 приема. Существуют пролонгированные формы метопролола тартрата: таблетки Эгилок® Ретард по 50 и 100 мг, режим дозирования – 50-200 мг/сут. однократно.

• Метопролола сукцинат представлен ретардной лекарственной формой с замедленным высвобождением действующего вещества, благодаря чему терапевтическое действие метопролола длится более 24 ч. Выпускается под торговыми названиями: Беталок® ЗОК, Эгилок® С. Режим дозирования – 50-200 мг/сут. однократно.

Бисопролол (Конкор®, Арител®, Бидоп®, Биол®, Бисогамма®, Кординорм, Коронал, Нипертен и др.)

Пожалуй, наиболее распространенный на сегодняшний день β-адреноблокатор. Не обладает ВСА и мембраностабилизирующим действием. Индекс кардиоселективности – 1:75. Допускается прием бисопролола при сахарном диабете (с осторожностью в фазе декомпенсации). Менее выражен синдром рикошета. Режим дозирования индивидуальный – 2,5-10 мг/сут. в один прием.

Бетаксолол (Локрен®)

Обладает слабым мембраностабилизирующим действием. Не имеет ВСА. Индекс кардиоселективности –1:35. Действует длительно. Режим дозирования – 5-20 мг/сут. однократно.

III поколение – β-адреноблокаторы с вазодилатирующими (сосудорасширяющими) свойствами

Самыми важными, с клинической точки зрения, представителями этой группы являются карведилол и небиволол.

Карведилол (Ведикардол®, Акридилол®)

Неселективный β-адреноблокатор без ВСА. Расширяет периферические сосуды (за счет блокады α 1 -адренорецепторов) и обладает антиоксидантными свойствами. Режим дозирования при АГ – 12,5-50 мг/сут. в 1-2 приема.

• Бета-адреноблокаторы: предназначение
• Бета-адреноблокаторы: разновидности
  • Липо- и гидрофильные препараты
• Как работают бета-блокаторы?
• Современные бета блокаторы: список

Современные бета-адреноблокаторы — препараты, которые назначают при терапии сердечно-сосудистых заболеваний, в частности гипертонической болезни. Существует широкий ассортимент препаратов данной группы. Крайне важно, чтобы лечение назначал исключительно врач. Самолечение категорически запрещено!

Бета-адреноблокаторы: предназначение

Бета-блокаторы — это очень важная группа препаратов, которые назначают пациентам с гипертонией и болезнями сердца. Механизм работы лекарств заключается в воздействии на симпатическую нервную систему. Лекарства этой группы относятся к наиболее важным средствам при лечении таких заболеваний, как:

Также назначение данной группы препаратов оправдано при лечении больных с синдромом Марфана, мигренью, абстинентным синдромом, пролапсом митрального клапана, аневризмой аорты и в случае вегетативных кризов. Назначать препараты должен исключительно врач после детального осмотра, диагностики больного и сбора жалоб. Несмотря на свободный доступ лекарственных средств в аптеках, ни в коей мере нельзя самостоятельно подбирать себе лекарства. Терапия бета-блокаторами является сложным и серьезным мероприятием, которое может как облегчить жизнь больному, так и существенно навредить ей при некорректном назначении.

Вернуться к оглавлению

Бета-адреноблокаторы: разновидности

Список препаратов данной группы очень обширен.

Принято выделять следующие группы блокаторов бета-адреналиновых рецепторов:

• меньше замедляется частота сокращений сердца;
• не так снижается насосная функция сердца;
• меньше повышается периферическая сопротивляемость сосудов;
• не так велик риск развития атеросклероза, поскольку влияние на уровень холестерина в крови минимально.

Вместе с тем обе разновидности медикаментов одинаково эффективны в снижении давления. Побочных эффектов от приема данных лекарств тоже меньше.

Список препаратов, которые обладают симпатомиметической активностью: Сектраль, Корданум, Целипролол (из группы кардиоселективных), Алпреноло», Тразикор (из группы неселективных).

Не обладают этим свойством следующие медикаменты: кардиоселективные лекарства Бетаксолол (Локрен), Бисопролол, Конкор, Метопролол (Вазокордин, Энгилок), Небиволол (Небвет) и неселективные Надолол (Коргард), Анаприлин (Индерал).

Вернуться к оглавлению

Липо- и гидрофильные препараты

Еще один вид блокаторов. Липофильные лекарства растворяются в жирах. При попадании в организм эти лекарства в значительной мере перерабатываются печенью. Действие лекарств данного вида достаточно краткосрочно, поскольку они быстро выводятся из организма. Вместе с тем они отличаются лучшим проникновением через гематоэнцефалический барьер, через который в мозг проходят питательные вещества и выводятся отходы жизнедеятельности нервной ткани. Кроме того, доказан меньший процент смертности среди пациентов с ишемией, которые принимали липофильные блокаторы. Однако эти препараты оказывают побочные эффекты на ЦНС, вызывают бессонницу, депрессивные состояния.

Гидрофильные лекарства хорошо растворяются в воде. Они не проходят процесс метаболизма в печени, а выводятся в большей степени через почки, то есть с мочой. При этом вид медикамента не подвергается изменениям. Гидрофильные препараты оказывают пролонгированное действие, поскольку выводятся из организма не очень быстро.

Некоторые лекарства обладают свойствами как липо- так и гидрофильных, то есть одинаково успешно растворяются как в жирах, так и в воде. Таким свойством обладает Бисопролол. Это особенно важно в тех случаях, если у больного имеются проблемы с почками или печенью: организм сам «выбирает» для вывода лекарства ту систему, которая находится в более здоровом состоянии.

Обычно липофильные блокаторы принимают независимо от приема пищи, а гидрофильные блокаторы принимают перед приемом пищи и запивая большим объемом воды.

Подбор бета-блокатора — архиважная и очень сложная задача, поскольку выбор конкретного лекарства зависит от многих факторов. Все эти факторы может учесть только квалифицированный специалист. Современная фармакология располагает широким ассортиментом действительно эффективных препаратов, поэтому самая важная первоочередная задача больного — найти хорошего врача, который грамотно подберет адекватное для конкретного больного лечение и определит, какие лекарства для него будут лучше. Только в таком случае медикаментозная терапия принесет результат и в прямом смысле слова продлит жизнь больному.

БАБпредставляют собой группу фармакологических препаратов при введении которых в организм человека происходит блокирование бета-адренорецепторов.

Бета-адренорецепторы подразделяются на три подтипа:

бета1-адренорецепторы, которые расположены в сердце и через которые опосредуются стимулирующие влияния катехоламинов на деятельность сердца - насоса: учащение синусового ритма, улучшение внутрисердечной проводимости, повышение возбудимости миокарда, усиление сократимости миокарда (положительные хроно-, дромо-, батмо-, инотропный эффекты);

бета2-адренорецепторы, которые расположены преимущественно в бронхах, гладкомышечных клетках сосудистой стенки, скелетных мышцах, в поджелудочной железе; при их стимуляции реализуются бронхо- и вазодилятационные эффекты, релаксация гладких мышц и секреция инсулина;

бета3-адренорецепторы, локализованные преимущественно на мембранах адипоцитов, принимают участие в термогенезе и липолизе.

Идея использования бета-адреноблокаторов в качестве кардиопротекторов принадлежит англичанину J. W. Black, которому в 1988 году вместе с сотрудниками, cоздателями бета-адреноблокаторов, была присуждена Нобелевская премия. Нобелевский комитет счел клиническую значимость этих препаратов «величайшим прорывом в борьбе с болезнями сердца после открытия дигиталиса 200 лет назад».

Классификация

Препараты из группы бета-адреноблокаторов отличаются по наличию или отсутствию кардиоселективности, внутренней симпатической активности, мембраностабилизирующим, вазодилятирующим свойствам, растворимости в липидах и воде, влиянию на агрегацию тромбоцитов, а также по продолжительности действия.

В настоящее время клиницисты выделяют три поколения препаратов с бета-блокирующим эффектом.

I поколение - неселективные бета1- и бета2-адреноблокаторы (пропранолол, надолол), которые наряду с отрицательными ино-, хроно- и дромотропными эффектами обладают способностью повышать тонус гладкой мускулатуры бронхов, сосудистой стенки, миометрия, что существенно ограничивает их использование в клинической практике.

II поколение - кардиоселективные бета1-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), благодаря высокой селективности в отношении бета1-адренорецепторов миокарда обладают более благоприятной переносимостью при длительном применении и убедительной доказательной базой долгосрочного прогноза жизни при лечении АГ, ИБС и ХСН.

Препараты III поколения - целипролол, буциндолол, карведилол обладают дополнительными вазодилятирующими свойствами за счет блокады альфа-адренорецепторов, без внутренней симпатомиметической активности.

Таблица. Классификация бета-адреноблокаторов.

Эффекты

Способность блокировать влияние медиаторов на бета1-адренорецепторы миокарда и ослабление влияния катехоламинов на мембранную аденилатциклазу кардиомиоцитов с уменьшением образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) определяют основные кардиотерапевтические эффекты бета-адреноблокаторов.

Антиишемический эффект бета-адреноблокаторов объясняется снижением потребности миокарда в кислороде, вследствие уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и силы сердечных сокращений, возникающих при блокировании бета-адренорецепторов миокарда.

Бета-блокаторы одновременно обеспечивают улучшение перфузии миокарда за счет уменьшения конечного диастолического давления в левом желудочке (ЛЖ) и увеличения градиента давления, определяющего коронарную перфузию во время диастолы, длительность которой увеличивается в результате урежения ритма сердечной деятельности.

Антиаритмическое действие бета-адреноблокаторов , основанное на их способности уменьшать адренергическое влияние на сердце, приводит к:

уменьшению ЧСС (отрицательный хронотропный эффект);

снижению автоматизма синусового узла, АВ-соединения и системы Гиса-Пуркинье (отрицательный батмотропный эффект);

сокращению длительности потенциала действия и рефрактерного периода в системе Гиса–Пуркинье (укорачивается интервал QT);

замедлению проводимости в АВ-соединении и увеличению продолжительности эффективного рефрактерного периода АВ-соединения, удлинению интервала РQ (отрицательный дромотропный эффект).

Бета-адреноблокаторы повышают порог возникновения фибрилляции желудочков у больных острым ИМ и могут рассматриваться как средства профилактики фатальных аритмий в остром периоде ИМ.

Гипотензивное действие бета-адреноблокаторов обусловлено:

уменьшением частоты и силы сердечных сокращений (отрицательное хроно- и инотропное действие), что суммарно приводит к снижению минутного сердечного выброса (МОС);

снижением секреции и уменьшением концентрации ренина в плазме;

перестройкой барорецепторных механизмов дуги аорты и синокаротидного синуса;

центральным угнетением симпатического тонуса;

блокадой постсинаптических периферических бета-адренорецепторов в венозном сосудистом русле, с уменьшением притока крови к правым отделам сердца и снижением МОС;

конкурентным антагонизмом с катехоламинами за рецепторное связывание;

повышением уровня простагландинов в крови.

Влияние на бета2-адренорецепторы определяет значительную часть побочных эффектов и противопоказаний к их применению (бронхоспазм, сужение периферических сосудов). Особенностью кардиоселективных бета-адреноблокаторов по сравнению с неселективными является большое сродство к бета1-рецепторам сердца, чем к бета2-адренорецепторам. Поэтому при использовании в небольших и средних дозах эти препараты оказывают менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов и периферических артерий. Следует учитывать, что степень кардиоселективности неодинакова у различных препаратов. Индекс ci/бета1 к ci/бета2, характеризующий степень кардиоселективности, составляет 1,8:1 для неселективного пропранолола, 1:35 - для атенолола и бетаксолола, 1:20 - для метопролола, 1:75 - для бисопролола. Однако следует помнить, что селективность дозозависима, она снижается с повышением дозы препарата.

В соответствии с клинически значимыми фармакокинетическими свойствами бета-адреноблокаторов препараты подразделяют на 3 группы(см. Табл.)

Таблица. Особенности метаболизма бета-блокаторов.

* липофильность повышает проникновение через гематоэнцефалический барьер; при блокаде центральных бета-1-рецепторов повышается тонус вагуса, что имеет значение в механизме антифибрилляторного действия. Есть данные(Kendall M.J.et al.,1995), что снижение риска внезапной смерти более выражено проявляется при использовании липофильных бета-блокаторов.

Показания:

ИБС (ИМ, сненокардия)

Тахиаритмии

Расслаивающая аневризма

Кровотечение из варикозных вен пищевода (профилактика при циррозе печени - пропранолол)

Глаукома (тимолол)

Гипертиреоз (пропранолол)

Мигрень (пропранолол)

Алкогольная абстиненция (пропранолол)

Правила назначения β-АБ :

начинать терапию с низких доз;

увеличивать дозу не чаще чем с 2-недельными промежутками;

проводить лечение на максимально переносимой дозе;

через 1–2 недели после начала лечения и 1–2 недели после завершения титрования дозы необходим контроль биохимических показателей крови.

При появлении ряда симптомов на фоне приема в-адреноблокаторов руководствуются следующими рекомендациями:

при нарастании симптоматики сердечной недостаточности дозу β-адреноблокатора следует уменьшить в два раза;

при наличии усталости и/или брадикардии - снизить дозу β-адреноблокатора;

при возникновении серьезного ухудшения самочувствия снизить дозу β-адреноблокатора вдвое или прекратить лечение;

при ЧСС < 50 уд./мин следует снизить дозу β-адреноблокатора вдвое; при значительном снижении ЧСС лечение прекратить;

при снижении ЧСС требуется пересмотр доз других препаратов, способствующих урежению пульса;

при наличии брадикардии необходимо своевременно проводить мониторирование ЭКГ для раннего выявления блокад сердца.

Побочные эффекты всех β-адреноблокаторов разделяют на кардиальные (брадикардия, артериальная гипотензия, развитие атриовентрикулярных блокад) и экстракардиальные (головокружение, депрессия, ночные кошмары, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость, гипергликемия, гиперлипидемия, мышечная слабость, нарушение потенции).

Стимуляция β2 -адренорецепторов приводит к усилению гликогенолиза в печени и скелетных мышцах, глюконеогенезу и высвобождению инсулина. Поэтому применение неселективных β-АБ может сопровождаться повышением гликемии и возникновением инсулинорезистентности. В то же время в случаях сахарного диабета 1-го типа неселективные β-АБ повышают опасность «скрытой гипогликемии», поскольку после введения инсулина сдерживают возвращение уровня гликемии к нормальному. Еще более опасной является способность этих препаратов вызывать парадоксальную гипертензивную реакцию, которая может сопровождаться рефлекторной брадикардией. Такие изменения состояния гемодинамики ассоциируются со значительным повышением уровня адреналина на фоне гипогликемии.

Другая проблема, которая может возникнуть в случае длительного применения неселективных β-АБ, - нарушение липидного обмена, в частности повышение концентрации липопротеидов очень низкой плотности, триглицеридов и уменьшение содержания антиатерогенного холестерина липопротеидов высокой плотности. Вероятно, эти изменения возникают в результате ослабления эффектов липопротеинлипазы, которая в норме отвечает за метаболизм эндогенных триглицеридов. Стимуляция незаблокированных α-адренорецепторов на фоне блокады β1 и β2-адренорецепторов приводит к угнетению липопротеинлипазы, тогда как применение селективных β-АБ дает возможность предотвратить данные нарушения липидного обмена. Следует отметить, что благоприятное влияние β-АБ как кардиопротекторных средств (например, после острого инфаркта миокарда) является значительно весомее и важнее, чем последствия неблагоприятного влияния этих препаратов на липидный обмен.

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями для β-АБ являются брадикардия (< 50–55 уд./мин), синдром слабости синусового узла, АВ-блокада II–III степени, гипотензия, острая сосудистая недостаточность, шок, тяжелая бронхиальная астма. Хронические обструктивные заболевания легких в стадии ремиссии, компенсированные заболевания периферических артерий в начальных стадиях, депрессия, гиперлипидемия, АГ у спортсменов и сексуально активных юношей могут быть относительными противопоказаниями для применения β-АБ. Если существует необходимость их назначения по показаниям, предпочтительно назначать малые дозы высокоселективных β-АБ.

Антагонисты кальция (АК) – большая группа различных по химической структуре препаратов, общим свойством которых является способность уменьшать поступление ионов кальция в гладкомышечные клетки сосудов и кардиомиоциты, путем взаимодействия с медленными кальциевыми каналами (L–типа) клеточных мембран. В результате расслабляются гладкие мышцы артериол, снижается артериальное давление и общее периферическое сопротивление сосудов, уменьшаются сила и частота сердечных сокращений, замедляется атрио–вентрикулярная (АВ) проводимость.

Классификация АК:

Примечание: SR и ER - препараты с замедленным высвобождением

Основные фармакологические эфекты антагонистов кальция:

Гипотензивное действие (характерно для производных дигидропиридина, фенилалкиламина, бензотиазепина)

Антиангинальное (характерно для производных дигидропиридина, фенилалкиламина, бензотиазепина)

Антиаритмическое действие (характерно для препаратов верапамила и дилтиазема).

Препараты, относящиеся к разным группам, отличаются по выраженности их действия на сердце и на периферические сосуды. Так, дигидропиридиновые АК действуют в большей степени на сосуды, и поэтому они обладают более выраженным гипотензивным действием, и практически не влияют на проводимость сердца и на его сократительную функцию. Верапамил имеет большую тропность к кальциевым каналам сердца, в связи с чем он уменьшает силу и частоту сердечных сокращений, ухудшает АВ–проводимость, и в меньшей степени действует на сосуды, поэтому его гипотензивный эффект выражен меньше, чем у дигидропиридиновых АК. Дилтиазем действует на сердце и сосуды в равной мере. Поскольку верапамил и дилтиазем обладают определенным сходством между собой, их условно объединяют в подгруппу недигидропиридиновых АК. В пределах каждой группы АК выделяют препараты короткого действия и пролонгированные препараты.

В настоящее время АК являются одним из основных классов лекарственных препаратов, которые могут использоваться для начальной терапии АГ. По данным сравнительных исследований (ALLHAT, VALUE), пролонгированные АК продемонстрировали гипотензивный эффект, равный антигипертензивной активности ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов к ангиотензину II, диуретиков и β–адреноблокаторов. Максимальное снижение АД при приеме АК отмечается при низкорениновой, объемзависимой АГ. АК в сравнении с гипотензивными препаратами других классов (иАПФ, диуретиками и β–адреноблокаторами) не только обладают равным гипотензивным эффектом, но и в одинаковой степени снижают частоту «больших сердечно–сосудистых осложнений» – инфаркта миокарда, мозгового инсульта и сердечно–сосудистой смертности. Гипертрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) является независимым фактором риска при АГ. АК уменьшают гипертрофию ЛЖ, улучшают его диастолическую функцию, особенно у пациентов с АГ и ИБС. Важным аспектом органопротективного действия АК является предупреждение или замедление ремоделирования сосудов (снижается жесткость сосудистой стенки, улучшается эндотелий–зависимая вазодилатация за счет увеличения продукции NO).

Особый подход требуется при лечении АГ у больных сахарным диабетом (СД), так как у них особенно велик риск сердечно–сосудистых осложнений. При сочетании АГ и СД оптимальный гипотензивный препарат должен не только обеспечивать достижение целевых значений АД, но и обладать выраженными органопротективными свойствами и быть метаболически нейтральным. Пролонгированные дигидропиридиновые АК (фелодипин, амлодипин и др.), наряду с иАПФ и БРА, являются препаратами выбора при лечении АГ у пациентов с СД, так как они не только эффективно снижают АД, но и обладают выраженными органопротективными свойствами, в том числе оказывают и нефропротективный эффект (уменьшают выраженность микроальбуминурии, замедляют прогрессирование диабетической нефропатии), а также являются метаболически нейтральными. У большинства пациентов с АГ и СД целевого уровня АД удается достичь только при использовании комбинации гипотензивных препаратов. Наиболее рациональными в этой клинической ситуации являются комбинации АК с иАПФ или БРА. В настоящее время убедительно показано (ASCOT–BPLA), что применение для лечения АГ препаратов с благоприятными метаболическими эффектами или метаболически нейтральных снижает риск развития СД на 30% по сравнению с другими гипотензивными препаратами (тиазидные диуретики, β–адреноблокаторы). Результаты этих исследований нашли отражение в Европейских клинических рекомендациях по лечению АГ. Так, при лечении АГ у больных с высоким риском развития СД (отягощенный семейный анамнез по СД, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе) рекомендуется использовать препараты с благоприятным метаболическим профилем (например, пролонгированные АК, иАПФ или АРА).

Показания:

ИБС (стенокардия)

АГ у пожилых больных

Систолическая АГ

АГ и поражение периферических артерий

АГ и атеросклероз сонных артерий

АГ на фоне ХОБЛ и БР.Астмы

• АГ у беременных

  АГ и суправентрикулярная тахикардия*

  АГ и мигрень*

Противопоказания:

АВ-блокада II-III степени*

* - только для недигидропиридиновы АК

Относительные противопоказания:

* - только для недигидропиридиновы АК

Эффективные комбинации

В большинстве многоцентровых исследований было показано, что у 70% больных А Г для достижения целевых уровней АД необходимо назначать комбинацию из двух или трех антигипертензивных препаратов. Среди комбинаций из двух препаратов эффективными и безопасными считаются:

иАПФ + диуретик,

БАБ + диуретик,

АК + диуретик,

сартаны + диуретик,

сартаны + иАПФ + диуретик

АК + иАПФ,

Под гипертоническим кризом понимают все случаи внезапного и значительного повышения АД, сопровождающиеся появлением или усугублением уже существующей церебральной, кардиальной или общевегетативной симптоматики, быстрым прогрессированием нарушения функций жизненно важных органов.

Критерии гипертонического криза:

относительно внезапное начало;

индивидуально высокий подъем АД;

появление или усиление жалоб кардиального, церебрального или общевегетативного характера.

В США и Европе широкое распространение получила простая для выбора тактики ведения больного клиническая классификация, в которой гипертонические кризы делят на осложненные и неосложненные.

Осложненные гипертонические кризы характеризуются острым или прогрессирующим поражением органов-мишеней (ПОМ), представляют прямую угрозу для жизни больного и требуют немедленного, в течение 1 часа, снижения АД.

Неосложненные гипертонические кризы , нет признаков острого или прогрессирующего ПОМ, представляют потенциальную угрозу для жизни больного, требуют быстрого, в течение нескольких часов, снижения АД.

Лечение гипертонических кризов

При медикаментозном лечении гипертонических кризов необходимо решение следующих задач:

Купирование повышения АД. При этом следует определить степень срочности начала лечения, выбрать препарат и способ его введения, установить необходимую скорость снижения АД, определить уровень допустимого снижения АД.

Обеспечение адекватного контроля за состоянием пациента в период снижения АД. Необходима своевременная диагностика возникновения осложнений или избыточного снижения АД.

Закрепление достигнутого эффекта. Для этого обычно назначают тот же препарат, с помощью которого снижалось АД, при невозможности - другие гипотензивные средства. Время определяется механизмом и сроками действия выбранных препаратов.

Лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.

Подбор оптимальной дозировки лекарственных препаратов для поддерживающего лечения.

Проведение профилактических мероприятий по предупреждению кризов.

Антигипотензивные средства.

Антигипотензивные средства - это группа препаратов, применяемых для восстановления до нормы сниженного артериального давления. Острое падение артериального давления (коллапс, шок) может быть следствием кровопотери, травмы, отравления, инфекционных заболеваний, сердечной недостаточности, обезвоживания и др. Кроме того, может встречаться хроническая артериальная гипотензия как самостоятельное заболевание. Для ликвидации артериальной гипотензии применяют препараты:

увеличивающие объем циркулирующей крови - плазмозаменители, солевые растворы;

сосудосуживающие средства (кофеин, кордиамин, альфа-адреномиметики, глюкокортикоиды, минералкортикоиды, ангиотензинамид);

улучшающие микроциркуляцию тканей и устраняющие их гипоксию - ганглиоблокаторы, а-адреноблокаторы;

негликозидные кардиотоники (добутамин, дофамин);

средства, оказывающие тонизирующее действие на центральную нервную систему - настойки лимонника, женьшеня, заманихи, аралии; экстракты элеутерококка и родиолы розовой.

Препараты, применяемые при неосложненных гипертонических кризах

Парентеральная терапия при осложненных гипертонических кризах