Обеззараживание аппаратов ИВЛ является необходи­мой мерой для предупреждения перекрестного инфицирования больных и профилактики внутрибольничной ин­фекции.

Дыхательный контур аппаратов - это полая газопроводящая система, которая находится в тесном контакте с воздухом, выдыхаемым и вдыхаемым больными. Бакте­риальному обсеменению подвергаются элементы дыхательного контура, которые находятся в непосредственном контакте с кожей и слизистой оболочкой дыхательных пу­тей больных (лицевые маски, трахеальные трубки, трахеостомические канюли, мундштуки-загубники и т.д.) Уста­новлено также распространение микроорганизмов с потоком выдыхаемого газа по линии выдоха дыхательного кон­тура, откуда при работе по реверсивному (закрытому, по­лузакрытому) дыхательному контуру микрофлора свобод­но проникает в линию вдоха . Однако и при работе по нереверсивному (открытому, полуоткрытому) дыхательному контуру узлы аппаратов, составляющие ли­нию вдоха, также подвергаются бактериальному загряз­нению. В первую очередь это касается присоединительных элементов (коннекторов, адаптеров, тройников, всевоз­можных соединительных трубок и т.д.), составляющих так называемую неразделенную часть дыхательного кон­тура, но микрофлора проникает также и в шланг вдоха. Этому способствует диффузия водяных паров, несущих микроорганизмы, пульверизационный (разбрызгивающий) эффект газовой струи, кашель больных внутрь аппарата, так называемый эффект перепуска клапанов вдоха и т.д.

При работе по нереверсивному контуру, если выдыхае­мый газ по шлангу выдоха поступает в аппарат (это свой­ственно большинству аппаратов ИВЛ), а не выходит наружу непосредственно из нереверсивного клапана, инфицирование больного может наступить в результате стекания из шланга выдоха в дыхательные пути больного кон­денсата, обильно насыщенного патогенной микрофлорой. Наконец, необходимо учитывать поступление в дыхатель­ные пути больного бактериальной микрофлоры окружаю­щего воздуха, зараженность которого может быть значи­тельно увеличенной также за счет выброса патогенных микроорганизмов из линии выдоха аппаратов, особенно при одновременной ИВЛ у нескольких больных в одном помещении.

Таким образом, можно считать доказанным как сам факт обсеменения аппаратов бактериальной микрофлорой, так и возможность перекрестного инфицирования ею боль­ных [Вартазарян Д.В., Курпосова Л.М. и др., 1980; Lumley, 1976]. Однако если возможность внесения бактерий в дыхательные пути доказана, то все еще спорным остается вопрос о последствиях такого инфицирования. Достаточно ли количество микроорганизмов и настолько ли они виру­лентны, чтобы преодолеть иммунологические барьеры и, в частности, фагоцитарную активность слизистой оболочки дыхательных путей и вызвать патологические процессы? Ряд исследователей выражают сомнение по этому поводу . Однако другие авторы счи­тают, что больные, у которых применяется дыхательная аппаратура, весьма подвержены респираторным заболе­ваниям. У многих из них организм ослаблен основным или сопутствующими заболеваниями, снижающими сопротив­ляемость; интубация или трахеостомия, а также само по себе воздействие ИВЛ, особенно при недостаточном увлаж­нении и обогреве вдыхаемого газа, могут влиять на со­стояние слизистой оболочки и активность мерцательного эпителия дыхательных путей. Все это увеличивает опас­ность возникновения патологического процесса вслед за перекрестным инфицированием и делает необходимыми меры по обеззараживанию аппаратов искусственной вентиляции легких .

^ Микрофлора аппаратов и ее локализация. Микробная флора, обнаруживаемая в аппаратах ИВЛ, чрезвычайно разнообразна. Наиболее часто встречается золотистый, стафилококк, синегнойная палочка, пневмобактерия Фридлендера, негемолитический и зеленящий стрептококки, а также другие микроорганизмы, в том числе микобактерии туберкулеза.

Наибольшая бактериальная обсемененность наблюдает­ся в тройнике пациента и коннекторах, в шланге (особен­но гофрированном) и клапане выдоха, в увлажнителе и сборнике конденсата. Бактериальное загрязнение адсорбе­ра и испарителей анестетиков чрезвычайно мало, что мо­жет быть объяснено бактериостатическим действием на­тронной извести и жидких анестетиков. При прочих рав­ных условиях бактериальное загрязнение металлических деталей значительно меньше, чем деталей из резины и особенно пластмасс. Объясняется это явлениями аутостерилизации за счет олигодинамического действия ионов ме­талла, а также тем, что гладкие металлические поверхно­сти не удерживают большого количества частиц, несущих микроорганизмы.

^ Некоторые определения. Обеззараживание (деконтаминация) - процесс, приводящий к устранению загряз­нения и снижению, вплоть до полного уничтожения, бак­териальной обсемененности объектов, подвергаемых соот­ветствующей обработке. Таким образом, обеззараживание - это общий термин, подразумевающий и очистку, и дезинфекцию, и стерилизацию.

Очистка - удаление инородных веществ с поверхно­стей объекта, приводящее к уменьшению (но не уничто­жению) бактериального загрязнения.

Дезинфекция - уничтожение только вегетативных (неспорообразующих) форм бактерий. Сравнительно не­давно этот термин относился к уничтожению только пато­генных микроорганизмов. Однако в настоящее время по­нятие «патогенный» и «непатогенный» микроорганизмы утратило свое абсолютное значение. Дезинфекция счита­ется достигнутой при уничтожении 99,99% бактерий.

Стерилизация - уничтожение всех микроорганиз­мов, в том числе вегетативных форм бактерий, спор, виру­сов; не может иметь места понятие «практически сте­рильный»: объект может быть либо стерильным, либо нестерильным.

^ МЕТОДЫ ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ

Сложность устройства аппаратов ИВЛ, наличие в их конструкции труднодоступных участков, а также различ­ных по физико-химическим свойствам материалов ограни­чивают применение многих широко используемых методов и средств дезинфекции и стерилизации. Поэтому ни в ко­ем случае не следует игнорировать любые доступные ме­тоды обеззараживания, приводящие если не к полному уничтожению, то к значительному снижению бактериаль­ной загрязненности аппаратов.

^ Очистка аппаратов. Обязательным условием надежности обеззараживания аппаратов является предварительная или так называемая предстерилизационная очистка. Она должна уменьшить количество микроорганизмов и уда­лить пирогенные вещества, кусочки тканей и органические остатки, которые могут быть токсичными сами по себе или препятствовать дальнейшему процессу дезинфекции или стерилизации.

Наиболее широко распространенным методом очистки является применение водных растворов моющих средств. При этом съемные и разборные детали, а также присоеди­нительные элементы аппаратов подвергаются очистке (мойке) путем полного погружения в растворы, а поверх­ности частей или весь аппарат, если они не могут быть погружены в растворы, подвергаются протиранию моющи­ми средствами.

Существуют следующие способы мойки: ручной, меха­низированный с помощью специальных моечных машин и ультразвуковой.

Ручная мойка деталей аппаратов и при­соединительных элементов. Процесс мойки включает ряд последовательных этапов:

1. Разборка узлов, снятие шлангов, присоединительных элементов, крышек клапанных коробок, отсоединение и опорожнение сборников конденсата и т.д.

2. Предварительная промывка разобранных узлов, кото­рую осуществляют под струёй очень теплой проточной во­ды с мылом и как можно быстрее после применения ап­паратов.

3. Замачивание, при котором раствор проникает через загрязняющие наложения, размягчает их и отделяет от поверхности объектов. Обрабатываемые элементы погру­жают на 15 мин в свежеприготовленный горячий раствор моющего средства. Последнее необходимо выбирать по его детергентным свойствам, а не по дезинфицирующему дей­ствию.

Согласно рекомендациям Всесоюзного научно-исследова­тельского института дезинфекции и стерилизации (ВНИИДиС), лучшие результаты мойки обеспечиваются применением 0,5% раствора перекиси водорода и моющего средства («Новость», «Лотос», «Астра», «Прогресс», «Сульфанол», «Триас-А»). Синтетические моющие сред­ства в 0,5% концентрации обладают высокой моющей спо­собностью, хорошо разрыхляют различного рода загрязне­ния, не влияют на качество металла, пластмасс, резины и легко с них смываются. При температуре 50°С актив­ность моющих растворов возрастает.

Для приготовления 1 л моющего раствора 0,5% концент­рации следует брать 20 мл пергидроля (30-33% Н 2 О 2), 975 мл водопроводной воды, нагретой до 50°С, и 5 г мою­щего средства.

4. Окончательная мойка осуществляется в том же рас­творе, в котором были замочены элементы и детали аппа­ратов. Детали моют ватно-марлевыми тампонами или пы­жами. Не следует пользоваться для мытья щетками или «ершами», от которых могут остаться на внутренних по­верхностях деталей щетинки. Марлевые тампоны и пыжи после однократного использования следует выбрасывать.

5. Прополаскивание после мойки удаляет с деталей остатки моющего раствора. Вымытые детали прополаски­вают сначала в проточной, а затем в дистиллированной воде.

Предварительную промывку, замачивание и мойку де­талей удобно проводить в любой моечной установке, имею­щей две рядом расположенные раковины. Пензенский за­вод «Дезхимоборудование» выпускает специальную мойку с двумя отделениями, снабженную смесителем для холод­ной и горячей воды с душевой сеткой на гибком шланге. Такая мойка входит в «Комплекс оборудования для осна­щения центра обработки наркозно-дыхательной аппара­туры».

6. Сушка. Чистые детали выкладывают на стерильную простыню и тщательно высушивают. Если детали не будут подвергаться дальнейшему обеззараживанию, то сушка важна потому, что влага способствует росту грамположительных бактерий. Если же для дальнейшего обеззаражи­вания применяется жидкий дезинфектант, то остатки воды на поверхности деталей будут разбавлять раствор дезинфектанта и понизят его эффективность.

Очистка, проведенная по указанной выше методике, по данным ВНИИДиС, снижает бактериальную обсемененность в 1000 раз.

Ручная мойка имеет ряд недостатков: большие трудо­затраты, прямое соприкосновение рук персонала с загряз­ненными деталями и моющим раствором, невозможность строго регламентировать качество очистки, которое зави­сит от квалификации и усердия персонала. Поэтому все более широкое применение находит способ механи­зированной мойки. Он осуществляется в специаль­ных моечных машинах. Заводом «Дезхимоборудованне» выпускается «Машина моечная стационарная для элемен­тов наркозно-дыхательной аппаратуры». Она входит в со­став упомянутого выше комплекса. После предваритель­ной промывки и замачивания детали помещают в специ­альную кассету, которую устанавливают в моечную машину. В автоматическом режиме в течение 30 мин осущест­вляется мойка деталей горячим (45°С) раствором синте­тических моющих средств и прополаскивание. Кассета с вымытыми деталями перемещается на специальной по­движной стойке и устанавливается в гнезде сушильного устройства. Сушка деталей осуществляется потоком фильтрованного воздуха, нагретого до 60°С.

В последние годы используются ультразвуковые мою­щие установки, производящиеся во многих странах. Уль­тразвуковая очистка достигается благодаря кавитации, возникающей под действием ультразвука, а также вслед­ствие «эффекта перемешивания» растворителей.

В ультразвуковом дезинфекционном промывателе модели RS-500D фирмы «Татэбэ» (Япония) сочетание ультразвуковых воздействий мощностью до 600 Вт с покачиванием моечной камеры обеспечивает удаление воздуха из очищаемых изделий и перемешивание моющего раствора, что повышает эффективность промывки. Мощная форсунка со скрещиванием струй обеспечивает быстрый и равномерный смыв. При­мерно через каждые 2 мин осуществляется автоматический спуск грязной воды. В медицинском ультразвуковом очистителе Ми-212 фир­мы «Шарп корпорейшн» (Япония), помимо очистки, осуществляется и дезинфекция за счет использования раствора хлоргексидина.

Универсальная ультразвуковая установка для очистки различного рода загрязнений лабораторной посуды, медицинского инструмента и мелких деталей выпускается и в нашей стране.

^ Дезинфекция аппаратов. Тепловые методы. Для обеззараживания аппаратуры наиболее широкое примене­ние находит так называемое влажное тепло.

Пастеризация. Детали погружают на 10-15 мин в воду, нагретую до 65-70°С. Погружение должно быть полным. Имеются специальные установки для пастериза­ции, представляющие собой водяные бани с нагревателя­ми и извлекаемыми сетками для деталей. Подвергшиеся пастеризации детали тщательно высушивают в стериль­ных простынях и сохраняют сухими в асептических усло­виях. Пастеризация разрушает большую часть неспорообразующих бактерий. Преимущества этого метода в его простоте и отсутствии повреждающего действия на ма­териал деталей.

Кипячение. Продолжающееся, не менее 30 мин ки­пячение при 100°С убивает все вегетативные (неспорообразующие) бактерии, большинство спорообразующих и почти все вирусы. Для надежной дезинфекции необходимо учитывать высоту над уровнем моря и на каждые 300 м подъема над уровнем моря удлинять время кипячения на 5 мин. Во избежание образования на деталях накипи сле­дует пользоваться дистиллированной водой. Для более эф­фективного разрушения спор, а также для предотвращения коррозии металлов рекомендуется подщелачивать воду добавлением гидрокарбоната натрия в количестве 20 г/л. Все детали при кипячении должны быть покрыты слоем воды не менее 5 см. После кипячения, как и после пастериза­ции, детали должны быть высушены и законсервированы в асептических условиях. Достоинство метода - его простота, эффективность, доступность. Недостаток - кумуля­тивное разрушающее действие по отношению к нетермо­стойким материалам аппаратов.

Химические методы. Все химические дезинфектанты должны быть высокоэффективными, простыми в эксплуатации и позволяющими избежать токсического дей­ствия для больных и персонала, не должны разрушать материал аппаратов при многократной дезинфекции. Сле­дует учитывать, что ни один из дезинфектантов не гаран­тирует полного уничтожения всех вегетативных бактерий. Грамотрицательные микроорганизмы труднее убиваются химическими дезинфектантами, чем грамположительные. Туберкулезные и другие кислотоустойчивые бациллы обла­дают высокими свойствами сопротивления, а споры - еще большими.

Активность дезинфектантов возрастает при более высо­ких концентрациях и температурах растворов. Большие объемы растворов являются более эффективными при оди­наковой их концентрации; чем длительнее погружение, тем эффективнее обеззараживание (однако следует учиты­вать, что раствор дезинфектанта при нахождении в нем объектов дезинфекции считается действующим не более 24 ч). Все химические дезинфектанты инактивируются обильным промыванием водой, мылом, синтетическими детергентами.

Формальдегид. Бесцветный газ, хорошо раствори­мый в воде, с резким запахом. Водные растворы фор­мальдегида успешно применяются в качестве дезинфици­рующего средства в жидком и парообразном виде, обла­дают высокой бактерицидной активностью. В качестве жидкого дезинфектанта используют 3% раствор формаль­дегида, который заливают в плотно закрываемые емко­сти из стекла, пластмассы или эмалированного металла. Дезинфекцию производят при полном погружении деталей в раствор в течение 30 мин. Экспозицию увеличивают до 90 мин при инфицировании микобактериями туберкулеза. Для нейтрализации формальдегида детали промывают 10% раствором аммиака и погружают на 60 мин в сте­рильную воду, периодически прополаскивая до полного удаления остатков аммиака и запаха формальдегида.

Перекись водорода. Является хорошим окисли­телем. Эффективна преимущественно в отношении грамотрицательной флоры. Выпускается промышленностью в виде 30-33% водного раствора под названием «Пергид­роль». Для дезинфекции употребляют 3 % водный раствор, в который погружают детали на 80. мин. Прополаскивание, сушка и хранение деталей аналогичны описанным выше. В рекомендуемой концентрации растворы перекиси водо­рода не вызывают коррозии металлов, не портят резино­вые и пластмассовые поверхности.

Хлоргексидин (гибитан) . Фильтры, помещенные в линии вдоха аппаратов ИВЛ, за­щищают пациентов от инфицирования микроорганизмами с потоком вдыхаемого газа, а расположенные в линии вы­доха - предотвращают микробное обсеменение аппаратов и окружающей среды.

Фильтр включает стакан-корпус и патрон для филь­трующей ткани, которая обеспечивает защиту дыхатель­ных путей от бактерий и частиц размером свыше 5 мкм. Задерживающая способность фильтра «ФИБ-1» состав­ляет 99,99% при непрерывном прохождении воздуха, обсе­мененного микроорганизмами со скоростью 30 л/мин в течение не менее 11 ч. Сопротивление фильтра потоку не превышает 6 мм вод.ст.

В аппаратах ИВЛ применяются также противопылевые фильтры, устанавливаемые на патрубке, через который в аппарат поступает воздух окружающей атмосферы. По­скольку микроорганизмы в значительном количестве ад­сорбируются пылевыми частицами и иными воздушными взвесями, противопылевые фильтры осуществляют также антибактериальную защиту вдыхаемого воздуха. В аппа­ратах ИВЛ РО-6Н, РО-6Р и РО-6-03 на входе в аппарат установлены противопылевые устройства, включающие сменный бесклапанный противопылевой респиратор ШБ-1 («Лепесток-5»).

Ряд важных методических вопросов остаются нерешен­ными, например, когда следует проводить стерилизацию, а когда достаточна только дезинфекция аппаратов; с какой периодичностью и какими предпочтительными методами осуществлять обеззараживание; решать ли эти вопросы однозначно или дифференцированно для разных узлов и деталей аппарата и для всего аппарата в целом?

Можно было бы подходить к решению этих трудных во­просов с позиции максималистских требований: «все уз­лы», «весь аппарат в целом», «обязательно стерилизо­вать», «как можно чаще» и т.д. Но тогда возникает так называемая дилемма стерилизации : с од­ной стороны, желание идеального результата, а с дру­гой - высокая трудоемкость, необходимость значительного числа сменных запасных аппаратов и деталей к ним, ку­мулятивное разрушение материалов и более быстрый из­нос аппаратуры.

Однако бесспорно, что существует необходимость обез­зараживать аппараты ИВЛ. А это значит, что медицинский персонал, во-первых, должен знать методы очистки, дезин­фекции и стерилизации аппаратов ИВЛ, во-вторых, иметь соответствующее техническое оборудование для их выполнения, в-третьих, располагать такими аппаратами ИВЛ, конструкция и материалы которых дают возможность про­ведения наиболее предпочтительных и рациональных мето­дов обеззараживания.

Основные правила, изложенные в этой главе, а также в «Инструкции по очистке (мойке) и обеззараживанию ап­паратов ингаляционного наркоза и искусственной венти­ляции легких» и в ОСТе 42-2-2 - 77 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения. Методы, средства и режимы», должны стать основой разумных решений и действий, с одной стороны, медицинского персо­нала, а с другой - разработчиков медицинской аппара­туры.

Факт обсеменения наркозных аппаратов и аппаратов ИВЛ патогенной микрофлорой и возможность перекрестного инфицирования больных очевидны. Основное или сопутствующее заболевание также способствует снижению сопротивляемости организма. Доказано отрицательное влияние продленной ИВЛ на состояние слизистой оболочки дыхательных путей и активность мерцательного эпителия. Перекрестное инфицирование и различные предрасполагающие факторы увеличивают опасность возникновения инфекционного процесса, что определяет необходимость в очистке и обеззараживании наркозно-дыхательной аппаратуры.

При проведении предварительной очистки уменьшается количество патогенных микроорганизмов, удаляются пирогенные вещества, кусочки тканей и органические остатки, которые могут быть токсичными или препятствуют процессу дезинфекции. Для предварительной очистки применяются самые разнообразные моющие средства. Широко используется 0,5% раствор перекиси водорода, который является хорошим окислителем, в сочетании с современными синтетическими моющими средствами (“Новость”, “Прогресс”, “Сульфанол“ и т.п.). Перечисленные средства обладают высокой очищающей способностью, не влияют на качество стекла, металла, пластмасс, резины, легко смываются. При температуре 50 о С их активность значительно возрастает.

Промытые под проточной водой детали аппаратов замачивают в свежеприготовленном моющем растворе в течение 15-20 мин. Затем ватно-марлевыми тампонами моют отдельно каждую деталь. Тампоны используют однократно. Вымытые детали прополаскивают в проточной и ополаскивают в дистиллированной воде. Затем их протирают медицинским спиртом. После этого все предметы должны быть выложены на стерильную простыню и тщательно высушены. Этим методом можно снизить бактериальное обсеменение более чем в тысячу раз.

При последующей дезинфекции учитывается, из какого материала изготовлены детали аппарата. Для термостойких материалов самым простым методом дезинфекции является кипячение в течение 30-35 мин в дистиллированной воде с добавлением гидрокарбоната натрия (20 г/л) или стерилизация в автоклаве водяным паром при 134 °С. Для нетермостойких материалов лучше использовать химическую дезинфекцию с применением одного из следующих средств: 3% раствора перекиси водорода (экспозиция 80 мин), 3% раствора формальдегида (экспозиция 80 мин), или одного из официнальных дезинфицирующих растворов (“Аламинол”, “Лизетол” и т. п.). При обсеменении микобактериями туберкулеза экспозицию увеличивают до 2 ч, а при обсеменении возбудителем столбняка или газовой гангрены - до 4 ч. Температура дезинфицирующих растворов должна быть не ниже 18 °С. После дезинфекции все детали должны быть промыты стерильной дистиллированной водой и высушены. Хранить их следует в стерильных условиях.

Больше всего обсеменению микроорганизмами подвержены те части аппаратов, через которые постоянно проходит выдыхаемая газовая смесь. В результате микробы оседают на всех присоединительных элементах, коннекторах, гофрированных шлангах, которые следует дезинфицировать по описанной методике после каждого использования.

Наружные поверхности аппаратов подлежат ежедневной очистке водой с моющими средствами. Особенно тщательно следует чистить места около кнопок, вентилей, кранов и ручек. Окончательная обработка - протирка салфетками из марли, смоченными 1% раствором хлорамина. Если аппарат использовался у инфицированного больного, то после использования (или ежедневно при продолжительном применении) аппарат незамедлительно должен быть вымыт 3% раствором перекиси водорода с моющим средством, а затем тщательно двукратно обработан 1% раствором хлорамина с интервалом между протираниями 10-15 мин.

Дезинфекция аппаратов в собранном виде осуществляется парами формальдегида. После мытья присоединительных элементов и шлангов аппараты собирают и к тройнику пациента присоединяют емкость с 10% раствором формальдегида. Емкость ставят на электронагревательный прибор и доводят раствор до кипения; при этом пары формальдегида непрерывно поступают в аппарат. Экспозиция составляет 60 мин, а при инфицировании микобактериями туберкулеза - 90 мин. Нейтрализацию паров формальдегида производят, подключая к аппарату тем же способом емкость с 10% раствором аммиака (экспозиция - 30 мин). Затем аппарат продувают воздухом в течение 30-50 мин. Минутный объем вентиляции при обеззараживании аппаратов в собранном виде должен быть не менее 20 л/мин.

Очистка и обеззараживание наркозно-дыхательной аппаратуры требует достаточно много времени и специально выделенного персонала. Описанными методами можно обойтись в хирургических стационарах и отделениях интенсивной терапии малой и средней мощности. В больших многопрофильных хирургических клиниках все большее применение находят специальные дезинфицирующие камеры с большой пропускной способностью. В качестве примера можно привести дезинфицирующую камеру «Aseptor 8800» фирмы Dräger (Германия). Это полностью автоматизированная камера для дезинфекции крупных медицинских аппаратов, включая наркозные аппараты и респираторы. В качестве дезинфицирующего средства служит формальдегид. В каждой камере можно одновременно дезинфицировать 2-5 аппаратов в собранном виде. Одновременно происходит обеззараживание не только поверхности аппаратов, но и внутренних просветов патрубков, шлангов, мешков и т. д. Формальдегид нейтрализуется аммиаком, а затем камера “продувается” воздухом. Таким образом, всего за 40-120 мин один человек может провести обеззараживание нескольких аппаратов.

Контроль за эффективностью качества очистки комплектующих изделий из органических соединений осуществляют путем постановки различных проб (бензидиновая, фенолфталеиновая). Контроль обеззараживания проводят путем смыва с внутренних поверхностей масок, коннекторов, шлангов, воздуховодов и т. п. с последующим посевом на питательные среды на предмет наличия патогенной флоры.

4.5. Инкубаторы и открытые реанимационные системы (ОРС). Поддержание оптимального микроклимата - одно из основных требований при лечении недоношенных детей и новорожденных высокой степени риска. Известно, что даже незначительный холодовой стресс снижает выживаемость младенцев. Поэтому необходимо поддерживать нейтральную температуру окружаещей Среды, при которой для сохранения нормальной температуры тела требуется минимальный уровень потребления кислорода. Ориентировочные значения нейтральной температуры окружающей среды представлены в табл. 4.7.

Табл. 4.7. Значения нейтральной температуры (С о )

Масса тела (г)

0-12 часов

26-96 часов

4-14 суток

Для поддержания микроклимата при выхаживании новорожденных используются инкубаторы и открытые реанимационные системы (Рис. 4.20.)

Инкубатор - это закрытая пластиковая камера в которой контролируется и поддерживается температура ребенка, температура и влажность воздуха, концентрация кислорода дыхательной смеси. Кроме того, в инкубаторе имеются устройства и приспособления, обеспечивающие проведение различных лечебно-диагностических манипуляций (взвешивание, изменение положения тела, проведение фототерапи, рентгенографии и др.).

В инкубаторе температура тела обычно поддерживается с помощью системы сервоконтроля, при этом температурный датчик фиксируется на коже ребенка. Идеальным местом фиксации датчика является левое подреберье. Не следут закреплять датчик над ребрами или областью печени, так как это может привести как к охлаждению, так и к перегреванию ребенка.

Система сервоконтроля обеспечивает высокоточное ( 0.1 о С) поддержание температуры, однако она имеет и свои недостатки. Автоматический контроль маскирует изменения температуры тела при инфекционных заболеваниях, а при отклеивании датчика возможно перегревание ребенка.

Современные инкубаторы позволяют достаточно точно контролировать влажность воздуха, что особенно важно при выхаживании недоношенных детей. Так если для новорожденных с массой тела более 1500 г обычно достаточно поддерживать относительную влажность на уровне 50-70%, то для детей с экстремально низкой массой тела необходима влажность порядка 90-95% , что позволяет сократить объем неощутимых потерь жидкости.

При отсутствии нарушений герметичности (закрытые окошки), в инкубаторе может автоматически поддерживаться необходимая ребенку концентрация кислорода в дыхательной смеси. Все установленные параметры микроклимата контролируются встроенной мониторной системой.

Кроме стационарных выпускаются и транспортные модели инкубаторов. Это полностью автономные устройства, имеющие собственные источники энергообеспечения, газоснабжения, аппараты для искусственной и вспомогательной вентиляции легких, инфузионной терапии, мониторные приборы и т.д. Транспортные инкубаторы позволяют минимизироватьопасность транспортировки новорожденных, особенно при перевозке на большие расстояния и в неблагоприятных климатических условиях.

Открытые реанимационные системы (Рис. 4.21.) с источником лучистого тепла имеют свои преимущества - облегчается доступ к ребенку при проведении большого количества лечебно-диагностических манипуляций, уменьшаются колебания температуры и влажности в процессе лечения, как это бывает при частом открывании окошек инкубатора. При выхаживании новорожденных в ОРС нередко используют пластиковый экран или прозрачное пластиковое обдеяло, которые позволяют существенно уменьшить неощутимые потери жидкости у ребенка.

Стерилизация наркозно-дыхательной аппаратуры и инструментов предпринимается для предотвращения инфицирования больных и развития у них инфекционных осложнений. Стерилизацию наркозно-дыхательной аппаратуры и контроль за ее стерильностью должна осуществлять сестра-анестезист. После применения наркозный аппарат и аппарат для искусственной вентиляции легких должны быть вымыты и простерилизованы поблочно или в собранном виде (в зависимости от конструкции). Для мойки элементов и комплектующих деталей применяются смеси, состоящие из 3% раствора перекиси водорода и 0,5% раствора моющих средств "Прогресс", "Астра", "Лотос" или "Триас-А". В эту смесь погружают все узлы и приспособления, составляющие дыхательную систему. Во время механической обработки в этом растворе в течение 15-20 мин при температуре +50°С происходит не только очистка, но и стерилизация всех частей наркозного аппарата и аппарата для искусственной вентиляции легких. Для более надежной стерилизации узлы аппаратов, а также комплектующие детали, эндотрахеальные трубки, трахеостомические канюли, рото- и носоглоточные воздуховоды, лицевые маски и другие приспособления, изготовленные из резины и пластмассы, погружают в один из перечисленных ниже дезинфицирующих растворов:

3% раствор перекиси водорода 60 мин 3% раствор формальдегида 30 мин 1% раствор хлорамина 30 мин 0,1% раствор дезоксона 20 мин

В растворе дезоксона нельзя обрабатывать металлические детали.

В случаях инфицирования аппарата кокковой флорой, устойчивой к антибиотикам, или микобактериями туберкулеза рекомендуется применять один из следующих растворов:

3% раствор перекиси водорода 3 ч 10% раствор формальдегида 60 мин 1% раствор дезоксона 30 мин 5% раствор хлорамина 2 ч

После применения наркозно-дыхательной аппаратуры у больных со столбняком или газовой гангреной проводится стерилизация одним из указанных ниже растворов:

6% раствор перекиси водорода 6 ч 1% раствор дезоксона 45 мин 10% раствор формальдегида 4 ч

После стерилизации необходимо тщательно промыть все детали в стерильной дистиллированной воде. Последующее хранение всех приспособлений и аппаратуры должно осуществляться в асептичных условиях. Если аппарат не собран, то гофрированные шланги, дыхательные мешки и меха хранят в подвешенном состоянии, а приспособления для ларингоскопии и интубации - на стерильных сетках, завернутых в стерильные простыни. Собранные аппараты оборачивают стерильными простынями.

Для стерилизации аппаратов в собранном виде применяют аэрозольную смесь, состоящую из 20% параформальдегида, 30% этилового спирта и 50% фреона-12. Предварительно необходимо разобрать и промыть аппараты теплой водой, а затем после сборки закрытой дыхательной системы ввести в нее 4,5-5 г аэрозоля и включить респиратор на 1,5 ч при минутной вентиляции 20 л. Затем в дыхательную систему несколько раз вводят по 20 мл 23% раствора аммиака в воде для нейтрализации формальдегида. Время нейтрализации составляет 3 ч. После этого открытую дыхательную систему продувают в течение 7 ч. Запах формальдегида должен отсутствовать. Если он сохраняется, то необходима дополнительная нейтрализация. Допустим слабый запах формальдегида или аммиака.

Наружные части аппаратов протирают марлевыми салфетками, смоченными хлорамином. Затем протирают их 1% раствором хлорамина или 3% раствором перекиси водорода с 0,5% раствором одного из моющих поверхностно-активных веществ.

Так же обрабатывают другое анестезиологическое оборудование (столики, тележки, баллоны для газов, которые хранятся в операционном блоке).

Нужно помнить, что пары формалина, выделяющиеся из обеззараживающих растворов, раздражают дыхательные пути и могут вызвать отравление, поэтому необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:

1. Комната, в которой проводится стерилизация, должна быть просторной, хорошо проветриваться и находиться вдали от палат и помещений, где могут быть люди.

2. В помещении, где проводится стерилизация, не должно быть людей, за исключением тех, кто проводит стерилизацию. Время нахождения в этом помещении должно быть максимально ограничено. После помещения частей наркозно-дыхательной аппаратуры в емкости с антисептическим раствором (а при стерилизации аппаратов в собранном виде - после введения аэрозоля и включения аппарата) персонал должен покинуть помещение на все время стерилизации.

3. Во время промывки и стерилизации наркозно-дыхательной аппаратуры сестра и санитарка должны обязательно работать в резиновых перчатках.

Эндотрахеальные трубки можно стерилизовать кипячением в течение 2-3 мин. Предварительно трубку необходимо тщательно промыть в теплой воде с мылом или синтетическим моющим средством. Для мытья внутренней поверхности используют ершик.

Клинки ларингоскопов обмывают теплой водой с мылом, а затем протирают салфеткой, смоченной в спирте. Можно воспользоваться также 3% раствором перекиси водорода, 3% раствором формальдегида или 1% раствором хлорамина. Применять раствор дезоксона нельзя. После стерилизации клинок необходимо хорошо промыть водой.

Шпрей (пульверизатор) обмывают снаружи и протирают спиртом.

Подробная инструкция по обеззараживанию (стерилизации), мойке и чистке наркозной и дыхательной аппаратуры имеется в приложении № 4 к приказу министра здравоохранения СССР № 720 от 31 июля 1978 г.

Обеззараживание комnлектующих деталей, отдельных узлов и блоков аппаратов ИН, ИВЛ

Таблица. Экспозиция и концентрация дезинфицирующих растворов при анаэробной инфекции и туберкулезе. Нажмите, чтобы увеличить

Комплектующие детали из резины и пластмасс: эндотрахеальные трубки, трахеотомические канюли, ротоглоточные воздуховоды, лицевые маски, мундштуки-загубники. Присоединителъные элементы: коннекторы, адаптеры, тройники, соединительные втулки, составные части нереверсивного клапана дезинфицурют любых из приведенных ниже дезинфицирующих средств: 3% раствор перекиси водорода (180 мин.), 3% раствор формальдегида (30 мин.), 3% раствор хлорамина (60 мин.), 1% раствор дезоксона (20 мин.) при температуре от 18 до 20 градусов Цельсия. Изделия после обеззараживания отмываются последовательно в двух порциях стерильной воды, затем сушат и хранят в асептических условиях

Дыхательные шланги: малый гофрированный шланг, корпус увлажнителя, сборники конденсата промывают водой, помещают в моющий р-р (0,5 % перекиси водорода с моющим р-ром), затем подогревают до 50 градусов. Далее нужно вымыть детали марлевым тампоном, прополоскать детали струей проточной водой. Поместить в один из дезинфицирующих растворов:

  • 1% р-р дезоксона
  • 3 % р-р перекиси водорода
  • 3 % р-р формальдегида
  • 3 % р-р хлорамина
Время экспозиции для данных дезинфицирующих веществ указано выше
Изделия после обеззараживания отмываются последовательно в двухпорциях стерильной воды, затем тщательно высушивают

Дыхательный мешок (мех) заполняют моющим раствором (0,5 перекиси водорода с моющим раствором), встряхивают (для лучшего промывания), промывнют водой и погружают в емкость в один из дезинфицирующих растворов:

  • 3 % р-р перекиси водорода
  • 3 % р-ра формальдегида
  • 3 % р-р хлорамина
  • 1 % р-р дезоксона
После обеззараживания дыхательный мешок промывают стерильной водой и в горловину вводят расширитель. Сушку меха осуществляют в подвешенном состоянии в асептических условиях

Воздуховод циркуляционной системы, клапаны резиркуляции (вдоха и выдоха), предохранительные клапаны кипятят в дистилированной воде или же погружают в дезинфицирующие растворы указанные выше. В аппаратах «Полинаркон-2», «Полинаркон-2П», «Наркон-2», «РД-4» необходимо полностью разбирать воздуховод и клапаны
Изделия после обеззараживания отмываются последовательно в двух порциях стерильной воды, тщательно высушивают стериальнйо простыней

Перед обеззараживанием адсорбера из него удаляют адсорбент, а затем заливают моющим раствором и подогревают

Рамку адсорбера протирают марлевым тампоном, смоченным в моющем растворе

Адсорбер - уплотняющую прокладку погружают в любые из вышеуказанных дезинфирующих средств. Экспозиция также указана выше. Изделия после обеззараживания отмываются последовательно в двух порциях стерильной воды, затем сушат и хранят в асептических условиях

Примечание. Для металлических деталей с никелевым и хромовым покрытиями обеззараживание раствором дезоксона исключается, так как этот раствор вызывает коррозию металлов

Во время наркоза и искусственной вентиляции легких вместе с выдыхаемым воздухом в аппарат поступает микрофлора из легких и полости рта больного. Больше всего микробов скапливается в шлангах вдоха и выдоха, в сборнике конденсата, который является «рассадником» микробов, в патрубке выдоха и в увлажнителе. Чаще всего обнаруживаются кишечная и синегнойная палочки, протей, различная кокковая флора, в том числе гемолитический и негемолитический стафилококк.

Заражение по схеме- больной- аппарат- больной считается одной из главных причин послеоперационных пневмоний, и поэтому стерилизацию наркозной дыхательной аппаратуры надо расценивать как важный элемент борьбы с госпитальной инфекцией. Следует придавать особое значение механической очистке узлов этих аппаратов, причем ее надо проводить как можно раньше после окончания наркоза или ИВЛ. Отмывание просвета шлангов до высыхания содержимого снижает бактериальную загрязненность аппаратуры, а оставление ее грязной способствует размножению микробов в мокроте, осевшей внутри аппарата. Чем позднее приступают к промыванию шлангов других узлов аппаратуры, тем труднее добиться хорошей механической очистки их. При обеззараживании наркозной дыхательной аппаратуры возникают две проблемы: выбор метода стерилизации и сохранение стерильности аппаратов до их использования. Вторая проблема решается просто: простерилизованный аппарат накрывают стерильной простыней или пластиком. Трубки для интубации кипятят перед использованием или хранят стерильными в асептическом растворе: 6% раствор перекиси водорода, 96% спирте. Наркозные и дыхательные аппараты разбирают на основные узлы, которые стерилизуют после тщательного промывания.

Обеззараживание аппаратов для ингаляционного наркоза и искусственной вентиляции легких слагаются из 7 этапов:

1. предварительное промывание в течение 5 мин. под струей холодной, затем теплой и горячей воды как можно раньше после использования аппарата.

2. замачивание, т.е. погружение полностью с заполнением всех полостей обрабатываемых деталей в бачок, раковину или ванну, наполненные моющим раствором (температура 50 градусов) на 15-20 мин.

3. мытье каждой детали при помощи ерша или ватно- марлевого тампона в течение 30-45 мин.

4. прополаскивание. Вначале каждую деталь прополаскивают проточной водой: при использовании моющего раствора в течение 3-5 мин., затем ополаскивают в дистиллированной воде 30 секунд.

5. сушка горячим воздухом в сушильном шкафу при температуре 85 градусов до исчезновения влаги. При отсутствии сушильного шкафа просушивание проводится стерильным полотенцем.

6. холодная стерилизация узлов, не подлежащих термической обработке. Погружение в один из антисептических растворов: 3-6 % раствор перекиси водорода (при температуре 40-50градусов) на 60 мин. металлические детали стерилизуют кипячением или автоклавированием.


7. отмывание деталей стерильной водой и просушивание в асептических условиях (завернутыми в стерильное полотенце) в сушильном шкафу.

Следует отдавать предпочтение холодной стерилизации 3 или 6% раствором перекиси водорода, увеличивая при сильном загрязнении аппарата экспозицию до 3 часов.

Стерилизация аппаратов искусственного кровообращения и искусственной почки .

Эффективность стерилизации аппаратов искусственного кровообращения (АИК) и искусственной почки во многом зависит от качества предстерилизационной очистки, которая должна начаться тотчас после окончания работы аппарата. Особое внимание уделяется тщательному отмыванию от крови всех трубок и узлов аппаратов, соприкасавшихся с кровью. Эта процедура проводится по принципам, описанным выше. Полихлорвиниловые и другие трубки лучше всего использовать однократно.

Полноценное обеспечение асептики обеспечивается в централизованных стерилизационных отделениях и должно выполняться высококвалифицированными людьми. ЦСО разделяются на 2 зоны: «грязную», или правильнее, приемно- подготовительную, зону и чистую. В первую зону поступают биксы с нестерильным материалом. Персонал ЦСО осматривает их, убеждаясь в их прочности и пригодности, регистрирует, а затем погружает в автоклав и проводит стерилизацию. По окончании цикла отворяют двери автоклава, ведущие в чистую зону, и вынимают простерилизованные биксы. При переходе из приемной зоны в чистую проводится смена халата и мытье рук, одевается стерильная маска. Готовый к работе стерильный материал укладывают на стеллажи в чистой зоне. В чистой зоне проводится контроль качества стерильности.