Посттравматические артериальные и артериовенозные аневризмы. Травматические артериальные аневризмы. Материал и методы

Аневризмы являются одним из частых последствий травм сосудов. Название "аневризма" происходит от греческого слова aneuryno, означающего расширение. Под аневризмами периферических кровеносных сосудов понимают ограниченное или более диффузное расширение их просвета либо выпячивание сосудистой стенки.

По своему происхождению аневризмы делят на истинные и ложные. Первые образуются вследствие поражения сосудистой стенки каким-либо патологическим процессом (атеросклероз, узелковый периартериит, сифилис, воспалительные изменения), вторые - в результате травмы. При гистологическом исследовании стенка истинных аневризм сохраняет в основном структуру сосудистой стенки, а при травматических аневризмах представляет собой соединительнотканный мешок, сообщающийся с просветом одного или нескольких поврежденных сосудов.

Травматические (ложные) аневризмы чаще возникают после огнестрельных (пулевые, осколочные) и колотых (ножевые) ранений, реже в результате тупой травмы. Они образуются из пульсирующей гематомы в результате организации ее стенок, начинающейся по данным Ф. Ф. Сысоева уже через 12-17 дней после травмы.

Однако не всякое ранение кровеносных сосудов сопровождается образованием травматической аневризмы. Во время Великой Отечественной войны (1941-1945) пульсирующие гематомы и травматические аневризмы встретились всего в 7,3% всех ранений кровеносных сосудов. Для их развития необходим ряд условий: небольшая зона повреждения мягких тканей, извилистый и узкий раневой канал, прикрытие входного и выходного отверстий неповрежденной кожей и мягкими тканями.

В этих случаях, как об этом говорилось раньше , создается препятствие наружному кровотечению из поврежденного сосуда и возникает периартериальная пульсирующая гематома (рис. 138). В связи с возникновением благоприятных условий для свертывания крови (замедление кровотока, завихрения крови) в ней образуются сгустки, которые оттесняются к периферии струей крови, поступающей из артерии. Они постепенно спрессовываются и в дальнейшем гиалинизируются. Эти уплотненные сгустки крови имеют вогнутую внутреннюю поверхность и носят название аневризматической чаши (рис. 139).

Различают три вида травматических аневризм: 1) артериальные, 2) артерио-венозные, 3) комбинированные. Кроме того, имеется много разновидностей аневризм: концевые, полуконцевые, множественные, контузионные, обнаженные и др. (рис. 140).

Артериальные аневризмы могут быть одно- или двумешковыми. Последние образуются при сквозном ранении артерии. Встречаются также множественные артериальные аневризмы (однойили нескольких артерий); они обычно появляются после ранения дробью.

При артерио-венозной аневризме может наблюдаться непосредственное сообщение между поврежденными артерией и веной - так называемое артериовенозное соустье. В других случаях сосуды сообщаются между собой посредством канала, напоминающего сосуд. В этих случаях его называют артери о-венозным свищом, или фистулой.

Комбинированные аневризмы представляют собой сочетание первых двух видов аневризм. При этом, помимо артерио-венозного соустья или свища, имеется еще артериальный мешок, располагающийся обычно на противоположной стенке артерии. В более редких случаях наблюдается промежуточное расположение аневризматического мешка, с полостью которого сообщается как артерия, так и вена.

Во время Великой Отечественной войны чаще встречались артериальные аневризмы - в 60%, артерио-венозные - в 40% случаев (комбинированные аневризмы отдельно не изучались). По нашим данным, артериальные и артерио-венозные аневризмы в среднем встречаются почти одинаково часто, комбинированные - несколько реже. Так, из 168 больных, находившихся в клинике за последние 15 лет, артериальные аневризмы наблюдались у 54 человек, артерпо-венозные - у 66, комбинированные - у 48.

Клиника травматических аневризм характеризуется триадой классических признаков: припухлостью, пульсацией и сосудистым шумом. Кроме этих симптомов, наблюдается ослабление или полное отсутствие периферического пульса.

При артериальных аневризмах припухлость, как правило, плотно-эластической консистенции, четко ограниченная, пульсирующая, округлой или овальной формы (рис. 141). Ее обычно удается сдавить пальцами, но после прекращения давления она снова принимает прежнюю форму и размеры. При пальпации следует избегать грубых манипуляций ввиду опасности эмболии сгустками, находящимися в полости аневризматического мешка.

Пульсация аневризмы синхронна с пульсом. Она обычно заметна на глаз или может быть определена при пальпации. В случае обызвествления стенок мешка, заполнения его полости плотными сгустками, а также при нагноении с образованием воспалительного инфильтрата пульсация может не определяться.

Сосудистый шум прерывистый, совпадающий с систолой (систолический), дующий; он определяется при выслушивании над областью аневризмы, причем punctum maximum его обычно соответствует месту повреждения артерии. После пережатия приводящей артерии сосудистый шум, как и пульсация, исчезает; аневризматический мешок спадается.

При артерио-венозных и комбинированных аневризмах вследствие постоянного оттока артериальной крови в венозную систему припухлость, образующаяся за счет расширенной вены или промежуточного аневризматического мешка, не бывает больших размеров (при артерио-венозном свище она вообще отсутствует); пульсация и напряжение ее обычно выражены меньше, чем при артериальных аневризмах.

Сосудистый шум, наиболее интенсивно прослушиваемый в области аневризмы, непрерывный, ритмично усиливающийся во время систолы, напоминает шум волчка. Он распространяется как к центру, так и к периферии, нередко на значительное расстояние от места сосудистого повреждения. При пальпации над областью артерио-венозной аневризмы определяется характерное дрожание или журчание, называемое симптомом "кошачьего мурлыкания". Этот феномен встречается не всегда.

Для артерио-венозных и комбинированных аневризм характерен также симптом замедления, заключающийся в урежении пульса на 8-15 ударов в минуту после пережатия приводящей артерии. Одновременно наблюдается повышение артериального давления на 5-10 мм рт. ст. Как показали исследования Н. А. Добровольской, выраженность симптома замедления, названного в последующем ее именем, соответствует тяжести изменений со стороны сердца, которые развиваются под влиянием артерио-венозной аневризмы.

Клиническое и экспериментальное изучение гемодннамнческих нарушений, возникающих в результате патологического сброса артериальной крови в венозную систему, наблюдающегося при артерио-венозных и комбинированных аневризмах, показало, что они оказывают большое влияние на деятельность сердца. Вначале это приводит к гипертрофии миокарда, а затем к миогенной дилятации, расширению полостей сердца и сердечной декомпенсации, которая может привести к летальному исходу.

Для того, чтобы понять это явление, разберем следующий пример. После образования артерпо-венозного сообщения левому желудочку сердца приходится, помимо обычной нагрузки, дополнительно перекачивать то количество крови, которое поступает через соустье в венозную систему. Если считать, что в норме ударный объем левого желудочка в среднем составляет 60 мл крови, то при частоте сердечных сокращений 70 ударов в минуту минутный объем будет 60 X 70 = 4200 мл крови, или округляя 4,5 л.

По данным Гауэра и Линдера через артерио-венозное соустье в минуту может поступать до 6 л крови. Соответственно большее количество крови (4,5 л + 6 л = 10,5 л) притекает и к правому желудочку. Чтобы сердце справилось с этой повышенной нагрузкой, должен увеличиться минутный объем. В первое время это осуществляется главным образом за счет увеличения ударного объема, т. е. силы сердечных сокращений, что сопровождается компенсаторной гипертрофией миокарда. С течением времени, по мере ослабления сердечной мышцы, поддержание необходимого минутного объема происходит за счет увеличения числа сердечных сокращений. При выключении артерио-венозной аневризмы из кровообращения (путем ее прижатия или сдавления приводящей артерии) сброс крови в венозную систему прекращается и функция сердца как бы возвращается к первоначальному состоянию. Необходимое при этом уменьшение минутного объема происходит за счет урежения числа сердечных сокращений (симптом Н. А. Добровольской).

Быстрота и степень развивающейся сердечной декомпенсации зависят главным образом от объема артерио-венозного сброса крови, величины соустья, калибра поврежденных сосудов, а также срока, прошедшего с момента образования аневризмы и ее локализации (при аневризмах, расположенных ближе к сердцу, декомпенсация возникает раньше).

Описанные выше изменения со стороны сердца, по нашим данным, наблюдаются у 70% больных артерио-венозными аневризмами и нередко являются ведущими в клинической картине. В этих случаях больные отмечают одышку, сердцебиение, боли в области сердца. При обследовании у них отмечается расширение границ сердца, которое иногда достигает размеров cor bovinum, застой в малом круге кровообращения, увеличение печени, асцит, периферические отеки, а также изменения, выявляемые при электрокардиографии.

После оперативного устранения аневризмы и ликвидации таким образом патологического сброса крови в венозную систему явления сердечной декомпенсации подвергаются обратному развитию. В начальном периоде они могут полностью исчезнуть, при далеко зашедшей стадии развиваются необратимые изменения со стороны мышцы сердца.

Для иллюстрации приведем историю болезни.

В связи с развивающейся при артерио-венозных и комбинированных аневризмах венозной гипертензией в районе поврежденных сосудов, что сопровождается нарушением венозного оттока, в дистальных отделах конечности нередко возникают застойно-трофические изменения. Они проявляются варикозноподобным расширением поверхностных вен, отеком конечности, образованием упорно не заживающих трофических язв (рис. 143). В ряде случаев эти изменения являются единственной причиной инвалидности больных.

Нарушения пульса аналогичны изменениям при артериальных аневризмах, степень их выраженности зависит от характера повреждения магистральной артерии. При отеке конечности пальцевое исследование пульса может быть ошибочным, поэтому более достоверны данные осциллометрии или осциллографии.

Артерио-венозные и комбинированные аневризмы характеризуются также своеобразной патоморфологической перестройкой стенок образующих сосудов, получившей название "венизация" артерий и "артерилизания" вен. Они возникают обычно спустя 2-4 года после ранения, являясь проявлением местной сосудистой недостаточности. Как показали экспериментальные исследования, проведенные в клинике (О. Б. Милонов), причинами, обусловливающими структурную перестройку стенок сосудов, являются гемодинамические нарушения, вызывающие изменение их функциональной нагрузки и состояния сосудистых капилляров (vasa vasorum).

Особенно неблагоприятны изменения приводящей артерии (истончение стенок, дистрофия эластической ткани, внеклеточный склероз), которые чреваты опасными осложнениями: острые тромбозы, эмболии, септическое воспаление, образование истинных артериальных аневризм, разрывы стенок, кровотечения. Профилактикой этих осложнений, возникающих иногда и после операции, ликвидирующей аневризму, является раннее оперативное вмешательство (в течение первых двух лет после ранения), направленное на полное устранение патологического артерио-венозного соустья.

Диагностика травматических аневризм при выраженных клинических симптомах обычно не представляет трудностей. Следует только обязательно выслушивать область бывшего ранения и сосудистого пучка. Ошибки в диагнозе почти всегда связаны с нарушением этого правила.

Значительно труднее распознавание так называемых немых аневризм, при которых отсутствуют пульсация и сосудистый шум. В этих случаях правильный диагноз может быть поставлен только с помощью рентгеноконтрастного исследования сосудов. При нагноении травматической аневризмы она может быть принята за абсцесс или флегмону. Вскрытие таких ложных "флегмон" сопровождается сильнейшим, иногда смертельным кровотечением. Для того чтобы избежать подобного осложнения, следует помнить о такой возможности и широко прибегать к диагностической пункции. Если при этом в шприце окажется кровь, то диагноз должен склоняться в пользу аневризмы, и оперативное вмешательство нужно проводить квалифицированному хирургу в операционной, оснащенной необходимым сосудистым инструментарием.

Принимая во внимание многообразие разновидностей травматических аневризм, которые не могут быть выявлены с помощью клинических методов исследования, перед оперативным вмешательством следует рекомендовать ангиографию. Необходимость этого исследования диктуется также рядом других обстоятельств. Оно позволяет точно установить локализацию аневризмы, ее форму, характер и протяженность повреждения сосудов, особенности коллатерального кровообращения (рис. 144). Все эти данные имеют важное значение, позволяя хирургу заранее составить план оперативного вмешательства и выбрать наиболее рациональную операцию.

В зависимости от поставленных целей и при соответствующих показаниях артериография может быть назначена как до операции, так и во время хирургического вмешательства. В послеоперационном периоде ее следует выполнять только при необходимости выявить причины неудовлетворительных исходов произведенной операции.

Течение травматических аневризм характеризуется рядом особенностей. Артериальные аневризмы имеют наклонность к разрыву со всеми вытекающими отсюда серьезными последствиями. Это осложнение, наблюдавшееся нами у 28 из 52 больных, чаще возникает при несформировавшихся аневризмах (в первые месяцы после ранения), однако опасность его не уменьшается и в более поздние сроки, спустя 5-10 и даже 15 лет, когда стенка аневризматического мешка хорошо сформирована и казалось бы должна быть достаточно прочной. Разрыв обычно наступает после физического напряжения, иногда совершенно незначительного (кашель, чиханье п пр.). Причиной непрочности стенки аневризматического мешка является неполноценность ее структуры, поскольку она построена в основном пз соединительной ткани и почти не содержит эластических элементов. Течение артерио-венозных и комбинированных аневризм отличается серьезными нарушениями со стороны сердца и застойно-трофическими изменениями в дистальных отделах поврежденной конечности. Они наиболее значительны при аневризмах большой давности.

Таким образом, неоперированные травматические аневризмы опасны не только для здоровья, но и для жизни больного, даже при сравнительно благоприятном их течении. Принимая во внимание, что тяжесть нарушений, развивающихся под влиянием травматических аневризм в различных системах и органах больного, зависит от длительности существования аневризмы, хирургическое лечение ее должно быть предпринято возможно раньше. "Самоизлечение" аневризм (тромбоз и запустевание мешка) встречается крайне редко (по нашим данным, в 0,85% случаев) и поэтому практически его можно не принимать во внимание.

Лечение больных травматическими аневризмами до настоящего времени является одним из сложнейших разделов сосудистой хирургии. Трудности, которые встречаются при этих операциях, обусловлены многообразием аневризм, особенностями гемодинамических нарушений и топографо-анатомическими условиями.

Так же, как и при ранениях сосудов, операции, применяющиеся по поводу травматических аневризм, можно разделить на три группы:

1. операции, восстанавливающие или сохраняющие проходимость поврежденных сосудов (восстановительные),
2. операции, ликвидирующие просвет сосудов, которые образуют аневризму (лигатурные),
3. паллиативные операции.

Наилучшими с точки зрения непосредственных и отдаленных результатов являются восстановительные операции, в основе которых лежит сосудистый шов. Сосудистый шов большинство хирургов выполняет ручным способом, используя атравматические иглы с синтетической нитью. Он может быть осуществлен и с помощью танталовых скрепок, которые накладываются специальными сосудосшивающими аппаратами, сконструированными в Советском Союзе. В зависимости от характера дефекта сосудистой стенки, который остается после иссечения аневризматического мешка, используют боковой или циркулярный шов поврежденных сосудов.

При трудно удалимых артериальных аневризмах с небольшим боковым дефектом стенки артерии можно рекомендовать операцию Матаса (восстановительный ее вариант), которая заключается в ушивании дефекта узловыми швами, накладываемыми из полости вскрытого аневризматического мешка (рис. 145); просвет последнего также ушивается изнутри несколькими рядами швов. Эта операция в связи с рядом недостатков в настоящее время выполняется редко.

Модификация данного метода (Матаса - Бикхема) предложена для комбинированных и артерио-венозных аневризм. Суть ее состоит в ушивании дефекта артерии из просвета сообщающейся с ней и обычно расширенной вены; рану последней ушивают боковым швом. В связи с тем что наличие швов в просвете вены опасно развитием тромбоза, более целесообразно при этих аневризмах производить разобщение сосудов, ушивая образовавшийся дефект боковым швом, или сшить концы сосудов с помощью циркулярного шва.

Если концы артерии невозможно стянуть до соприкосновения, то дефект замещают необходимой длины пластмассовым протезом или вшивают венозный трансплантат, взятый у того же больного. При этом чаще используют v. saphena magna. Аутовенозный трансплантат, как и пластмассовый протез, может быть использован при ограниченных дефектах артерии в виде заплатки, пришиваемой по краям непрерывным обвивным швом (рис. 146).

В тех случаях, когда удалить аневризматический мешок невозможно из-за интимного спаяния его с нервными стволами, окружающими тканями или жизненно важными органами, следует использовать операцию шунтирования. Артерию перевязывают выше и ниже аневризмы, мешок ушивают, а затем проксимальный и дистальный отделы артерии соединяют с помощью пластмассового протеза (рис. 147), восстанавливая таким образом магистральный артериальный кровоток. Данное вмешательство целесообразно выполнять и при сложных многомешковых комбинированных аневризмах, выделение и иссечение которых является крайне травматичным. Обязательным условием при этом должно быть полное выключение оставляемой аневризмы из кровообращения путем перевязки всех сосудов, сообщающихся с ее просветом.

При артерио-венозном свище, довольно часто встречающемся виде артерио-венозных аневризм, хорошо зарекомендовала себя методика перевязки свища одной - двумя шелковыми лигатурами (лучше с прошиванием). Это сравнительно несложное и малотравматичное вмешательство нужно считать в то же время и достаточно радикальным, поскольку оно полностью устраняет сообщение между артериальной и венозной системами.

Лигатурные операции являются менее пригодными не только из-за угрозы нарушения кровообращения и гангрены конечности, но и с точки зрения отдаленных результатов. После их применения больные нередко становятся инвалидами в связи с ишемическими расстройствами, развивающимися в оперированной конечности. Поэтому использование их на магистральных сосудах следует считать допустимым только при особых обстоятельствах (например, при концевых аневризмах) или осложнениях, возникших во время оперативного вмешательства (кровотечение, разрыв аневризмы и др.). Вместе с тем при локализации аневризмы на второстепенных и парных артериях (a. radialis, a. ulnaris, a. tibialis ant. et post.), перевязка которых не угрожает расстройством периферического кровообращения, применение лигатурных операций вполне оправдано.

Среди лигатурных вмешательств во время Великой Отечественной войны (1941-1945) более часто применяли операции Антиллуса и Филагриуса, предложенные еще во II-IV веках нашей эры. Первая из этих операций состоит в перевязке артерии выше и ниже аневризмы, вскрытии мешка и тампонировании его полости; при второй - аневризму иссекают, предварительно лигируя все открывающиеся в нее сосуды. При операции Короткова перевязку сосудов производят из просвета вскрытого аневризматического мешка.

Паллиативные операции при травматических аневризмах применяют обычно вынужденно в связи с осложнениями, возникшими во время оперативного вмешательства (например, кровотечение) или вследствие ситуации, препятствующей восстановлению магистрального кровотока (воспалительный процесс, рубцовые изменения). В некоторых случаях их предпринимают с целью подготовки к радикальному оперативному вмешательству. К паллиативным операциям относятся: перевязка приводящей артерии на протяжении (по Гунтеру), вблизи аневризмы (по Анелю), перевязка центрального или периферического конца вены (при артерио-венозных аневризмах), неполная лигатура артерии (по Е. В. Смирнову) и другие вмешательства. Их производят очень редко и с плохими результатами.

Литература [показать]

1. Лидский А. Т. Важнейшие заболевания периферических сосудов. М., 1958.
2. Многотомное руководство по хирургии, т. 10. М., 1964.
3. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945. Т. 19. М., 1955.
4. Ратнер Л. М. Десять заповедей для хирургов при лечении травматических аневризм. Свердловск, 1948.
5. Ратнер Л. М. Травматические аневризмы в историческом аспекте. Свердловск, 1948.
6. Шиловцев С. П Травматические аневризмы. Л., 1950.
7. Петровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосудов. М., 1949.

Источник : Петровский Б.В. Избранные лекции по клинической хирургии. М., Медицина, 1968 (Учеб. лит. для студ. мед. ин-тов)

Острая ишемия тканей. Повреждение магистральной артерия сопровождается развитием ишемии различной выраженности. Нарушения кровоснабжения приводит к дезорганизации обменных процессов. В условиях накопления недоокисленных продуктов обмена прогрессируют нарушения микроциркуляции, сопровождающиеся выключением из кровообращения отдельных мышечных групп. Сохранение тканевой гипоксии активизирует лизосомальные ферменты и ферменты протеолиза, приводит к накоплению в крови биологически активных веществ и вызывает повреждение тканевых структур.

Травматические аневризмы чаще возникают после огнестрельных (пулевые, осколочные) и колотых (ножевые) ранений, реже в результате тупой травмы. Они образуются из пульсирующей гематомы в результате организации ее стенок, начинающейся, по данным Ф. Ф. Сысоева, уже через 12-17 дней после травмы. Во время Великой Отечественной войны (1941-1945) пульсирующие гематомы и травматические аневризмы встречались в 7,3% ранений кровеносных сосудов. Для их развития необходим ряд условий: небольшая зона повреждения мягких тканей, извилистый и узкий раневой канал, прикрытие входного и выходного отверстий неповрежденной кожей и мягкими тканями. В этих случаях создается препятствие наружному кровотечению из поврежденного сосуда н возникает периартериальная пульсирующая гематома.

Различают три основных вида травматических аневризм: артериальные, артериовенозные и комбинированные. Кроме того, имеется много их разновидностей: концевые, полуконцевые, множественные, контузионные, обнаженные и др. Артериальные аневризмы могут быть одно- или двухмешковыми. Последние образуются при сквозном ранении артерии. Встречаются также множественные артериальные аневризмы (одной или нескольких артерий); обычно они появляются после ранения дробью. При артериовенозной аневризме может наблюдаться непосредственное сообщение между поврежденными артерией и веной - так называемое артериовенозное соустье. В других случаях сосуды сообщаются между собой посредством канала, напоминающего сосуд. В этих случаях его называют артериовенозным свищом или фистулой. Комбинированные аневризмы представляют собой сочетание первых двух видов аневризм. При этом, помимо артериовенозного соустья или свища, имеется еще артериальный мешок, располагающийся обычно на противоположной стенке артерии. В более редких случаях наблюдается промежуточное расположение аневризматического мешка, с полостью которого сообщается как артерия, так и вена. Во время Великой Отечественной войны артериальные аневризмы встречались в 60%, артерновенозные - в 40% случаев.

Клиника травматических аневризм характеризуется триадой классических признаков: припухлостью, пульсацией и сосудистым шумом. Кроме этих симптомов, наблюдается ослабление или полное отсутствие периферического пульса.

При артериальных аневризмах припухлость, как правило, плотноэластической консистенции, четко ограниченная, пульсирующая, округлой или овальной формы. При пальпации следует избегать грубых манипуляций ввиду опасности эмболии сгустками, находящимися в полости аневризматического мешка. Пульсация аневризмы синхронна с пульсом. Она обычно заметна на глаз или может быть определена при пальпации. В случае обызвествлении стенок мешка, заполнения его полости плотными сгустками, а также при нагноении с образованием воспалительного инфильтрата пульсация может не определяться. Сосудистый шум прерывистый, систолический, дующий; он отмечается над областью аневризмы. После пережатия приводящей артерии сосудистый шум, как и пульсация, исчезает, аневризматический мешок спадается.

При артериовенозных и комбинированных аневризмах, вследствие постоянного оттока артериальной крови в венозную систему, припухлость не бывает больших размеров. Она образуется за счет расширенной вены или промежуточного аиеврпзматического мешка. При артериовенозном свище она отсутствует. Пульсация н напряжение припухлости обычно выражены меньше, чем при артериальных аневризмах. Сосудистый шум, наиболее интенсивно прослушиваемый в области аневризмы, непрерывный, ритмично усиливающийся во время систолы, напоминает шум волчка. Он распространяется как к центру, так и к периферии, нередко на значительное расстояние от места сосудистого повреждения. При пальпации над артериовенозной аневризмой определяется характерное дрожание или журчание, называемое симптомом «кошачьего мурлыканья». Этот феномен встречается не всегда.

Для артериовенозных и комбинированных аневризм характерен симптом замедления пульса, заключающийся в его урежении на 8-15 ударов в минуту после пережатия приводящей артерии. Одновременно наблюдается повышение артериального давления на 5-10 мм рт. ст. Как показали исследования Н. А. Добровольской, выраженность симптома, получившего позднее ее имя, соответствует тяжести изменений сердца, которые развиваются под влиянием артериовенозной аневризмы. Клинически и экспериментально установлено, что гемодинамическне нарушения, возникающие в результате патологического сброса артериальной крови в венозную систему, значительно влияют на деятельность сердца. Вначале они приводят к гипертрофии миокарда, затем - к многенной дилатации, расширению полостей сердца и сердечной декомпенсации. Последняя может обусловить летальный исход. Быстрота и степень развивающейся сердечной декомпенсации зависят главным образом от объема артерио-венозного сброса крови, величины соустья, калибра поврежденных сосудов, а также срока, прошедшего с момента образования аневризмы, и се локализации (при аневризмах, расположенных ближе к сердцу, декомпенсация возникает раньше).

После ликвидации патологического сброса крови в венозную систему явления сердечной декомпенсации подвергаются обратному развитию. В случае операции в начальном периоде болезни они могут полностью исчезнуть, а в далеко зашедшей стадии образуются необратимые изменения мышцы сердца. В связи с развивающейся при артериовенозных и комбинированных аневризмах венозной гипертензией в районе поврежденных сосудов и днстальных отделах конечности нередко возникают застойно-трофические изменения. Они проявляются варикозноподобным расширением поверхностных вен, отеком конечности, образованием упорно не заживающих трофических язв. В ряде случаев эти изменения являются единственной причиной инвалидности больных. Нарушения пульса аналогичны изменениям при артериальных аневризмах. Степень их выраженности зависит от характера повреждения магистральной артерии. При отеке конечности обычное пальцевое исследование пульса может быть ошибочным; более достоверны данные осциллографии.

Артериовенозные и комбинированные аневризмы характеризуются своеобразной патоморфологической перестройкой стенок образующих сосудов, получившей название венизации артерий и «артериализации» вен. Они возникают обычно спустя 2-4 года после ранения как проявление местной сосудистой недостаточности. По экспериментальным данным (О. Б. Мнлонов), причинами, обусловливающими структурную перестройку стенок сосудов, являются гемодинамические нарушения, вызывающие изменения их функциональной нагрузки и состояния сосудистых капилляров. Особенно неблагоприятны изменения приводящей артерии (истончение стенок, дистрофия эластической ткани, внеклеточный склероз).

Аневризмой кровеносных сосудов называют ограниченное мешковидное или диффузное веретенообразное расширение их просвета не менее, чем в 2 раза от должного.

Классификация аневризм по этиологии:

1. Врожденные, наблюдающиеся при заболеваниях стенки аорты (болезнь Марфана, фиброзная дисплазия.)

2.Приобретенные, возникающие вследствие:

а)невоспалительных заболеваний (атеросклеротические, травматические);

б) воспалительных заболеваний(специфических – туберкулез и сифилис,и неспецифических – аортоартериит..

Патогенез: большинство аневризм аорты имеют атеросклеротический генез. Макроскопически внутренняя поверхность атеросклеротич.аневризмы представлена атероматозными бляшками, местами изъязвленными и кальцинированными. Внутри полости пристеночно располагаются уплотненные массы фыибрина. Они состовляют «тромботическую чашу». Отмечается поражение мышечной оболочки с дистрофыией и некрозом эластических и коллагеновых мембран, резкое истончение меди и адвентиции и утолщение интимы за счет атероматозных масс и бляшек – эластический каркас стенки оказывается практически разрушенным. Постепенно накапливаясь и спрессовываясь под давлением крови, тромботические массы могут почти полностью заполнить аневризматический мешок, оставив только узкий просвет для тока крови. В связи с ухудшением трофики вместо ожидаемой организации «тромботической чашки» возникает ее некроз в месте прилегания к стенкам аневризмы, повреждаетсмя и сама стенка. Таким образом, отложения фибрина приводят не к укреплению, а к ослаблению стенки аневризмы. По морфологическому строению аневризмы подразделяют на истинные и ложные. Образование истинных связано с поражением сосудистой стенки различными патологическими процессами (атеросклероз, сифилис и тд). При истинных А. структура сосудистой стенки сохраняется. Стенка ложных аневризм представлена рубцовой соединительной тканью, образовавшейся в процессе организации пульсирующей гематомы. Примерами ложной А служит травматическая и послеоперационная.

По клиническому течению принято выделять неосложненные, осложненные, расслаивающие аневризмы.

1. Аневризма грудной аорты:

Различают: корня аорты и ее синусов, восходящей аорты, дуга аорты, нисходящей аорты. Врожденные – коарктация аорты, синдром Марфана.

Клиника: боли, обусловленная давлением на окружающие ткани и растяжением нервных сплетений.При аневризме дуги аорты боль локализуется в груди и иррадиирует в шею, плечо и спину, при аневризмах восходящей аорты – боль за грудиной, при аневризмах нисходящей аорты - в межлопаточной области. Если аневризма сдавливает верхнюю полую вену, то возникает головная боль, отек лица, удушье. При больших аневризмах дуги и нисходящей аорты появляется осиплость голоса, иногда дисфагия.

Диагностика: Рентген – наличие гомогенного образования с ровными четкими контурами, неотделимого от тени аорты и пульсирующего синхронно с ним. Так же можно обнаружить смещение трахеи, бронхов и пищевода, контрастированного барием. КТ, ЭХО, ангиография по Сельденгеру.

2. Аневризма брюшной аорты: основная причина атеросклероз.

Клиника: боли в животе, в околопупочной области или в левой половине живота. При пальпации в верхней половине живота, чаще слева, определяют пульсирующее опухолевидное образование плотно-эластической консистенции, безболезненное или малоболезненнгое. При аускультации над образованием систолический шум, проводящийся на бедренные артерии.

Лечение:Резекция аневризмы с протезированием.

3. Травматические. Различают три основных вида травматических аневризм:

1Артериальные (одномешковидные, а при сквозном ранении сосуда – Двух и более мешковидное)

2.Артериовенозные: при одномоментном ранении артерии и вены между ними образуется либо соустье(свищ)либо соединительнотканный канал, напоминающий сосуд.

3. Комбинированные.

Для травматических аневризм характерны 3 главных симптома:

а)припухлость плотно-эластической консистенции.

б)пульсация;

в)непрерывный сосудистый шум над припухлостью.

При пальпации ниже места ранения и обр-я аневризмы пульсация ослаблена или отсутствует. При артериовенозных и комбинированных аневризмах выявл. Симптом Николадони-Добровольской – прижатие приводящей артерии выше аневризмы вызывает урежение пульса на 10-2- ударов и повышение АД на 5-10 мм РТ ст. .Патологический сброс артериальной крови в венозную систему вызывает нарушение венозного оттока и перегрузку правых отделов сердца. Вследствие венозного стаза расширяются поверхностные вены, возникают отек и трофические нарушения дисталоьных отделов кон-ей. Из-за повыш притока крови к правому предсердию развивается рабочая гипертрофия миокарда, которая затем сменяется миогенной дилатацией и сердечной деконпенсацией. Лечение: при комбинировании свища с аневризмой и при артериовенозных аневризмах устаняют сообщение между артерией и веной и в случае необходимости производят пластику пораженных сосудов.

Роль анестезиологии в хирургической клинике.

Эхинококкоз (патологическая анатомия, клиника, лечение).

Смещение отломков при переломах (причины, виды).

Различаю четыре основных вида смещения:

1) по ширине или боковое;

2) по длине;

3) под углом или по оси;

4) по периферии, ротационное.

Смещение по ширине наблюдается при расхождении отломков кости в стороны. Обычно оно наблюдается при поперечных переломах.

Смещение по длине - наиболее частый вид смещения при переломах длинных трубчатых костей, при этом один отломок заходит за другой, скользя по нему вдоль длинной оси. Этот вид смещения возникает под влиянием сильного сокращения мышц, что приводит к значительному укорочению конечности.

При смещении под углом образуется угол на месте перелома между отломками. Он бывает разной величины и зависит от действия механического фактора и ретракции мышц.

Аневризма - ограниченное расширение кровеносного сосуда (артерии, вены), выпячивание его стенки. Может быть обусловлена врожденным заболеванием стенки сосуда, быть результатом развития атеро- и артериосклероза, вызвана травмой, сифилитическим и микотическим поражением сосуда. Наиболее часто возникает в области аорты, нередки случаи развития сердечной аневризмы.

Различают истинные и ложные аневризмы. Истинные аневризмы образованы всеми оболочками (слоями стенки) сосуда и наблюдаются преимущественно на почве атеросклероза или сифилиса. Ложные аневризмы, обычно травматического происхождения, образуются при ранениях сосуда. Вокруг излившейся в ткани крови с течением времени формируется стенка аневризмы - аневризматический мешок. Увеличивающееся выпячивание может сдавливать окружающие органы

Ложная аневризма – полость, которая располагается вне сосуда и сообщается с его просветом, возникает при возникновении пульсирующей гематомы. Ложная аневризма образуется при травме сосудистой стенки, вследствие чего нарушается ее целостность, часто называется травматической. Станка ложной аневризмы выстлана элементами соединительной ткани. Различают три вида травматических аневризм: артериальные, артериовенозные, комбинированные.
Ложные аневризмы могут возникнуть на месте истинных аневризм, в случае истончения мышечных и эластичных волокон и замещения их на соединительную ткань. В результате, стенка таких аневризм состоит преимущественно из соединительно-тканных элементов. Ложная аневризма формируется спустя 15-17 дней после ранения. Чаще аневризмы формируются там, где сосуд располагается глубоко в тканях

Симптомы ложной аневризмы
Часто ложная аневризма не дает обильного наружного кровотечения, поэтому поврежденный сосуд может остаться незамеченным. Главный признак аневризмы – появляющийся шум при аускультации, он усиливается при пульсации. Шумы распространяются по ходу сосудов. Аневризма проявляется припухлостью, изменением цвета кожи, болевыми ощущениями, ощущением пульсации в области ее появления. Аневризма способна сдавливать рядом расположенные венозные сосуды. Ложная аневризма способна стать причиной тромбоэмболии периферических сосудов. Проявляется это резким ослаблением пульсации и симптомами ишемии тканей. Диагностику аневризмы проводят с помощью инструментальных методов исследования: ангиография, КТ ангиография, МР ангиография, ультразвуковая доплерография.

Лечение ложной аневризмы
Оперативное лечение проводят в случае ишемических явлений периферического отдела конечности, при имеющейся опасности разрыва и увеличения гематомы, при возникновении тромбоэмболии и ее осложнении. Проводят иссечение аневризмы с наложением шва или перевязывают сосуд. Если же нет опасности, в конечности обеспечивается достаточное кровообращение, нет признаков воспаления, операцию проводят после полного заживления раны.

Истинная артериальная аневризма развивается главным образом под влиянием патологических изменений, возникших в самой стенке сосуда, и лишь изредка вследствие аррозии или травмы, которые чаще приводят к образованию ложной аневризмы. Измененная стенка артерии не может противостоять давлению крови и постепенно растягивается или выпячивается. Для истинной аневризмы характерно наличие в ее оболочках остатков структурных элементов нормальной сосудистой стенки. Различают мешковидные, диффузные, микотические, милиарные и грыже видные аневризмы. Клиническое течение и осложнения аневризмы определяются локализацией, величиной, местными и общими нарушениями гемодинамики. Наиболее опасным и частым осложнением является разрыв аневризмы. Особенно опасны разрывы аневризмы аорты и крупных артерий, так как при этом возникает массивная, нередко смертельная кровопотеря. Разрыв аневризмы сосудов головного мозга вызывает геморрагический инсульт. Разрыв аневризмы легочных сосудов приводит к легочному кровотечению. Разрыв истинной аневризмы небольшого калибра, вскрытие аневризмы в неподатливые ткани нередко заканчивается формированием ложной аневризмы в связи с ограничением кровотечения и осумкованием изливающейся крови.

Тромбоз полости аневризмы может осложниться тяжелыми нарушениями кровообращения в органах, снабжаемых кровью из пораженного сосуда, с последующим развитием некроза. Тромбы в аневризме могут явиться источником тромбоэмболии.

В зоне артерио-венозной аневризмы иногда развивается хронический инфекционный процесс - endarteritis septica lenta.

Крупные аневризмы оказывают механическое давление на окружающие органы, вызывая их атрофию. Известно образование узур в костях, сдавление нервных стволов, полых органов.

Артерио-венозные аневризмы вызывают выраженные общие и местные расстройства кровообращения в связи с тем, что значительная часть крови сбрасывается в вену. Общие нарушения кровообращения возникают вследствие компенсаторного увеличения выброса крови для поддержания кровяного давления, что приводит к хронической перегрузке левого желудочка сердца; кроме того, переполнение венозной системы кровью вызывает со временем и правожелудочковую недостаточность сердца. Степень сердечной недостаточности тем больше, чем ближе к сердцу располагается аневризма и чем дольше она существует. Местные расстройства кровообращения при артерио-венозных аневризм обусловлены в первую очередь тканевой гипоксией, развивающейся вследствие сброса артериальной крови в венозную систему; кроме того, повышение венозного давления в какой то степени блокирует венозный отток, возникают явления хронической венной недостаточности. Клинически местные нарушения кровообращения чаще всего выражаются развитием язв.

Лечение травматических анервизм только хирургическое. Его целесообразно проводить в специализированных отделениях или учреждениях ввиду сложности предоперационных исследований, многочисленности разновидностей анервизмы, а также наличия множества оперативных методов, неравноценных с точки зрения их выбора, технической сложности, опасности и эффективности. Хирурги, работающие в этих учреждениях, должны прежде всего в совершенстве владеть техникой сосудистого шва.

полость, образовавшаяся в результате механического повреждения стенки сосуда, соединяющаяся с его просветом и отграниченная от окружающих тканей соединительнотканной оболочкой.

Различают артериальную, артериовенозную и комбинированную Т. а. Артериальная Т. а. возникает в результате ранения артерии и представляет собой ложную аневризму, обычно мешковидной формы. Артериовенозная Т. а. образуется при повреждении артерии и вены с развитием сообщения между ними через аневризматический мешок. Комбинированная Т. а. характеризуется наличием артериовенозного свища с образованием аневризматического мешка на противоположной свищу стенке сосуда.

Патофизиологические нарушения при Т. а. зависят от калибра поврежденного сосуда, уровня повреждения, объема аневризматического мешка и развития коллатералей. Артериальная Т. а. при неосложненном течении не вызывает существенных нарушений гемодинамики. При артериовенозной и комбинированной Т. а. может нарушаться как центральная, так и периферическая гемодинамика в результате сброса артериальной крови в венозную систему, что приводит к гипертензии в дистальных отделах венозной системы, нарушению микроциркуляции, увеличению объема циркулирующей крови и нагрузке на миокард. Чем ближе Т. а. расположена к сердцу, тем тяжелее расстройства гемодинамики.

Клинически артериальная Т. а. характеризуется наличием пульсирующей опухоли и сосудистым шумом над ней. При тромбозе аневризматического мешка и образовании воспалительного инфильтрата пульсация может не определяться. При артериовенозных и комбинированных Т. а. (особенно длительно существующих между крупными сосудами) больные жалуются на неприятные ощущения и боли в области сердца, одышку, отеки. Клиническая картина Т. а. сосудов нижних конечностей дополняется симптомами венозной недостаточности (расширение поверхностных вен, повышение кожной температуры дистальнее места повреждения сосуда, цианоз, пигментация кожи, отек).

Артериальная Т. а. может осложниться разрывом с кровотечением в окружающие ткани или наружу, а также острой артериальной непроходимостью в результате тромбоэмболии в случаях, протекающих с тромбозом аневризматического мешка. При инфицировании возможно развитие септических осложнений.

Артериальную Т. а. диагностируют по наличию пульсирующей опухоли при пальпации и прослушиванию над ней систолического шума. Артериовенозная Т. а. характеризуется дрожанием при пальпации. Основной симптом при аускультации - систолодиастолический шум, который проводится и в дистальном, и в проксимальном направлении, а эпицентр его располагается над свищом. Характерно урежение пульсации и исчезновение или ослабление шума при сдавливании приводящей артерии. Для уточнения диагноза применяют фоноангиографию, определение насыщения венозной крови кислородом, радионуклидную и рентгеноконтрастную ангиографию.

Лечение только хирургическое. При несвоевременной диагностике прогноз неблагоприятен, т.к. травматическая аневризма имеет склонность к разрыву, который часто наступает после физического напряжения, иногда даже незначительного. После своевременного и адекватного хирургического лечения наступает полная реабилитация.

См. также Аневризма.

Библиогр.: Петровский Б.В. Хирургические болезни, с. 504, М., 1980; Петровский Б.В. и Милонов О.Б. Хирургия аневризм периферических сосудов, с. 16, 94, М., 1970; Покровский А.В. Заболевания аорты и ее ветвей, с. 199, 235, М., 1979; Струков А.И. и Серов В.В. Патологическая анатомия, с. 280, М., 1985.

• - прекращение дыхания вследствие сдавления грудной клетки и живота, например при обвалах зданий, осыпавшимся грунтом, колесами транспорта, при скоплении масс людей в ограниченном пространстве...

  Медицинская энциклопедия

• - расширение просвета аорты на ограниченном протяжении...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Киста кости аневризматическая...

  Медицинская энциклопедия

• - патологическая полость, возникающая вследствие организации пульсирующей гематомы, образовавшейся при травме сосудистой стенки и сообщающаяся с просветом сосуда...

  Медицинская энциклопедия

• - ограниченное выпячивание истонченного участка стенки сердца. В подавляющем большинстве случаев развивается в результате инфаркта миокарда...

  Медицинская энциклопедия

• - травматическая артериовенозная аневризма, при которой полный поперечный разрыв артерии и вены приводит к сообщению центрального конца артерии с периферическим концом...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Бржозовского аневризма...

  Медицинская энциклопедия

• - общее название психопатоподобных изменений личности, сопровождаемых истерическими расстройствами и возникающих как отдаленное последствие черепно-мозговой травмы, особенно при ее сочетании с контузией...

  Медицинская энциклопедия

• - липогранулема, развивающаяся в месте некроза жировой ткани, обусловленного травмой...

  Медицинская энциклопедия

• - миоглобинурия, возникающая через некоторое время после обширной травмы с размозжением и некробиозом...

  Медицинская энциклопедия

• - аневризма артерии, находящаяся в полости туберкулезной легочной каверны; разрыв Р, а. является наиболее частой причиной массивного легочного кровотечения при туберкулезе...

  Медицинская энциклопедия

• - см. Гранулема туберкулоидная травматическая...

  Медицинская энциклопедия

• - ы, ж. мед. Местное расширение просвета артерии вследствие изменений или повреждений ее стенок. Аневризма аорты...

  Малый академический словарь

"Травмати́ческая аневри́зма" в книгах

Телевизионный дебют