Который наиболее часто используется для лечения артериальной гипертензии и отеков (вызванных, к примеру, сердечной, печеночной или почечной недостаточностью). Эта группа мочегонных средств однородна по фармакологическому действию, а вещества отличаются друг от друга только длительностью и силой действия.

Этот особый класс мочегонных средств разработан еще в 1950 году. Первым известным препаратом данной группы был . Следует заметить, что в большинстве стран мира тиазидные диуретики являются наиболее легкодоступными препаратами для лечения артериальной гипертензии.

Первый в мире тиазидный диуретик – хлортиазид.

Тиазидные диуретики можно рассматривать с двух сторон: с одной стороны это особый тип молекул с определенной структурой, с другой стороны это лекарство с определенным механизмом действия. И может произойти путаница потому что некоторые молекулы рассматривают как тиазидные диуретики, хотя они не являются ими с химической точки зрения. В этом контексте “тиазидные” принято для обозначения лекарственного средства, которое действует на тиазидный рецептор , который, как полагают ученые, находится на симпортере Na-Cl.

Список препаратов в Европе

В европе распространены следующие препараты:

  • Lozol дженерик: indapamide
  • Thalitone дженерик: chlorthalidone
  • Zaroxolyn дженерик: metolazone
  • Aquatensen дженерик: methyclothiazide
  • Aquazide H
  • Diuril дженерик: chlorothiazide
  • Diuril Sodium дженерик: chlorothiazide
  • Enduron дженерик: methyclothiazide
  • Esidrix дженерик: hydrochlorothiazide
  • Microzide дженерик: hydrochlorothiazide
  • Mykrox дженерик: metolazone
  • Naturetin дженерик: bendroflumethiazide
  • Saluron дженерик: hydroflumethiazide
  • Renese дженерик: polythiazide

По некоторым данным за рубежом активно используются также следующие препараты:

  • метолазон,
  • гидрофлумтиазид,
  • бензтиазид,
  • политиазид,
  • метиклотиазид,
  • бендрофлуметиазид,
  • трихлорметиазид,
  • квинетазон,
  • тиениловая кислота и др.

Список препаратов в России и Беларуси

(Indapamidum) :

  • Акрипамид
  • Акрипамид ретард
  • Акутер-Сановель
  • Ариндап
  • Арифон
  • Арифон ретард
  • Веро-Индапамид
  • Индапамид
  • Индапамид лонг рихтер
  • Индапамид МВ Штада
  • Индапамид ретард
  • Индапамид ретард-OBL
  • Индапамид ретард-Тева
  • Индапамид Сандоз
  • Индапамид-OBL
  • Индапамид-Верте
  • Индапамид-Тева
  • Индапрес
  • Индапсан
  • Индап
  • Индипам
  • Индиур
  • Инспра
  • Ионик
  • Ионик ретард
  • Ипрес лонг
  • Лорвас
  • Лорвас СР
  • Памид
  • РавелСР
  • Ретапрес
  • СР-Индамед
  • Тензар

Список препаратов с действующим веществом (Hydrochlorothiazidum) :

  • Гидрохлоротиазид
  • Гидрохлортиазид
  • Гидрохлортиазид-САР
  • Гипотиазид

Ввиду того, что эти препараты широко используются для лечения артериальной гипертензии этот список далеко не полный, но содержит основные торговые названия данных соединений.

Показания к применению тиазидных диуретиков

Тиазидные диуретики при артериальной гипертензии

Тиазидные диуретики постоянно использовались в лечении артериальной гипертензии с момента их появления на рынке. Этот особый класс мочегонных средств является краеугольным камнем в лечении гипертензии. Очень немногие средства используемые для лечения любой болезни могут похвастаться таким длительным сроком применения, а это свидетельствует как об эффективности, так и о безопасности этих химических соединений. Например, гидрохлортиазид является самым популярным в мире диуретиком для лечения артериальной гипертензии. Тиазидные диуретики снижают риски смерти, развития инсульта, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности при артериальной гипертензии.

Многие клинические руководства по лечению артериальной гипертензии рассматривают вопрос использования тиазидных диуретиков. Они используются в качестве препаратов первой линии в США (JNC VII) и рекомендованы к использованию в Европе (ESC / ESH). Тем не менее в 2011 году национальный институт здравоохранения в Великобритании (NICE) в своем руководстве по лечению эссенциальной артериальной гипертензии рекомендовал блокаторы кальциевых каналов (БКК) в качестве препаратов первой линии. Однако они также отмечают, что тиазидные диуретики можно использовать в качестве препаратов первой линии в тех случаях, если БКК противопоказаны, если у пациента имеет место отек или высокий риск развития сердечной недостаточности. Тиазидные диуретики были заменены в Австралии на ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) из-за их склонности к увеличению риска развития сахарного диабета 2 типа.

Тиазидные диуретики при отеках различного происхождения

Тиазидные диуретики активно применяются для лечения следующих видов отеков:

  • Отеки сердечного происхождения;

Однако следует учитывать, что при тяжелой хронической сердечной недостаточности (ХСН) петлевые диуретики значительно более эффективны.

  • Отеки печеночного происхождения (при циррозе печени);
  • Отеки почечного происхождения;

Однако они неэффективны при тяжелой почечной недостаточности – при снижении клубочковой фильтрации менее 30-40 миллилитров в минуту. Исключением являются метолазон и индапамид из-за дополнительного места действия в проксимальных канальцах.

  • Отеки при длительном назначении глюкокортикоидов.

Показания связанные с усилением реабсорбции кальция

Профилактика камнеобразования в почках

Тиазидные диуретики уменьшают выведение кальция с мочой за счет усиления его реабсорбции. Усиление реабсорбции кальция делает их полезными в профилактике образования кальцийсодержащих камней в почках , так как снижается концентрации кальция в почечных канальцах.

Тиазидные диуретики и остеопороз

Этот эффект также связан с положительным кальциевым балансом и снижением частоты переломов у пациентов с остеопорозом. Механизм развития этого эффекта заключается в следующем: тиазидные диуретики стимулируют дифференцировку остеобластов и формирование костной ткани. Благодаря этому они замедляют прогрессирование остеопороза .

Благодаря способности задерживать кальций в организме, тиазидные диуретики используются при лечении:

  • Болезни Дента;
  • Гипокальциемии;
  • Нефролитиазе;
  • Отравлении бромидом;

Тиазидные диуретики при нефрогенном несахарном диабете

Тиазидные диуретики являются основополагающими средствами в лечении нефрогенного несахарного диабета. Так как уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) приводит к усилению реабсорбции воды в проксимальных канальцах нефрона.

Фармакокинетика тиазидных диуретиков

Тиазидные диуретики, исключая и хлорталидон , хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и интенсивно метаболизируются в печени. Хлортиазид из-за плохого всасывания в ЖКТ назначается в сравнительно больших дозах и является единственным представителем группы “тиазидные диуретики”, который может назначаться парентерально .

Действие хлорталидона наступает медленно из-за медленного всасывания. Эти диуретики связываются непосредственно с белками плазмы крови и поэтому попадают в просвет канальцев не через клубочковую фильтрацию, а через анионный транспортный механизм .

Лекарственные взаимодействия тиазидных диуретиков

Тиазидные диуретики усиливают действие петлевых диуретиков, витамина Д, сердечных гликозидов, диазоксида, препаратов лития, анестетиков. А ослабляют тиазидные диуретики действие инсулина, сахароснижающих производных сульфанилмочевины, антикоагулянтов, урикозурических средств при лечении подагры.

Наиболее опасны тиазидные диуретики в комбинации с хинидином из-за того, что на фоне гипокалиемии (одного из побочных эффектов употребления тиазидных диуретиков, о чем мы будем говорить ниже) хинидин может вызывать опасные для жизни желудочковые аритмии.

Эффект тиазидных диуретиков снижается при их комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) и липидоснижающими ионнообменными катионными смолами.

При комбинации тиазидных диуретиков с глюкокортикоидами и повышается риск гипокалиемии.

Механизм действия тиазидных диуретиков

Члены этого класса мочегонных средств являются производными бензотиадиазина. Термин “тиазидные” также часто используется для препаратов с аналогичным действием, которые не имеют тиазидную химическую структуру. Например хлорталидон и метолазон. Эти агенты более правильно называть тиазидоподобные диуретики.

Бензотиадиазин – родительская структура класса молекул тиазидных диуретиков

Механизм действия тиазидных диуретиков в снижении артериального давления до конца не изучен. При введении тиазидов снижается давление за счет увеличения диуреза, уменьшения объема плазмы и снижения сердечного выброса. Интересен тот факт, что при постоянном применении тиазидных диуретиков снижение давления достигается еще и путем снижения периферического сопротивления (т.е. вызывают вазодилатацию). Механизм развития этого эффекта остается неизвестным. Также тиазидные диуретики контролируют артериальное давление частично за счет ингибирования реабсорбции Na, К и Cl.

В отличие от петлевых диуретиков тиазидные диуретики увеличивают реабсорбцию кальция в дистальных канальцах нефрона. При понижении концентрации натрия в эпителиальных клетках канальца тиазиды косвенно увеличивают активность Na-Ca антипортера.

Антипортер – это белок каналов в клеточных мембранах, который осуществляет транспорт веществ через мембрану.

Это облегчает перенос Са из эпителиальных клеток в почечную интерстициальную ткань. Само по себе движение Са уменьшает концентрацию внутриклеточного Са, что позволяет Са еще больше диффундировать из просвета канальцев в эпителиальные клетки через апикальные Са селективные каналы (TRPV5). Иными словами уменьшение концентрации Са в клетке увеличивает движущую силу для реабсорбции его из просвета канальца нефрона.

Тиазидные диуретики также увеличивают реабсорбцию Са с помощью механизма, в котором задействованы реабсорбция Na и Са в проксимальных канальцах в ответ на уменьшение концентрации Na. Часть этой реакции происходит благодаря увеличению уровня паратгормона.

Мочегонный эффект тиазидных диуретиков значительно слабее, чем у петлевых, развивается медленнее, однако является более продолжительным.

Тиазидные диуретики и грудное молоко

Тиазидные диуретики проникают в грудное молоко и могут уменьшать его продукцию. Поэтому их необходимо с осторожностью применять кормящим матерям.

Противопоказания к применению тиазидных диуретиков

Тиазидные диуретики абсолютно противопоказаны при следующих заболеваниях:

  • Гипотония;
  • Аллергическая реакция на препарат;
  • Почечная недостаточность;
  • Литий терапия;
  • Гипокалиемия;
  • Может ухудшать течение диабета.

Тиазидные диуретики снижают клиренс мочевой кислоты, так как они конкурируют с ней за один и тот же транспортер, поэтому они повышают уровень мочевой кислоты в крови . Следовательно их следует с осторожностью назначать у пациентов с подагрой или гиперурикемией.

Постоянное применение тиазидных диуретиков может привести к гиперкликемии . Тиазидные диуретики могут привести к потере организмом калия , при этом сохраняя содержание Са.

Тиазидные диуретики могут уменьшить плацентарную перфузию и отрицательно повлиять на плод, так что следует избегать их приема во время беременности .

Побочные эффекты тиазидных диуретиков

Тиазидные диуретики вызывают следующие побочные эффекты:

  • Гипергликемия;
  • Гиперурикемия;
  • Гипокалиемия (механизм ее развития описан ниже);
  • Гипонатриемия;
  • Гипомагниемия;
  • Гипокальциурия;
  • Гиперурикемия, хотя подагра встречается редко. У женщин риск меньше, чем у мужчин;
  • Нарушения ЖКТ: тошнота, анорексия, диарея, холецистит, панкреатит, боли в животе, запор;
  • Гиперлипидемия. Увеличение уровня холестерина в плазме крови на 5-15% и повышение уровня липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов (ТГ). В целом риск развития атеросклероза сравнительно невелик;
  • Нарушения центральной нервной системы (ЦНС): слабость, ксантопсия, повышенная утомляемость, парестезии. Встречаются редко;
  • Импотенция развивается у 10% мужчин из-за снижения объема жидкости в организме;
  • Аллергические реакции. Перекрестная аллергия наблюдается с сульфаниламидной группой;
  • Изредка наблюдается фотосенсибилизация и дерматит, а крайне редко – тромбоцитопения, гемолитическая анемия и острый некротизирующий панкреатит.

Механизмы гипокалиемии

Известно что тиазидные диуретики вызывают гипокалиемию. Есть несколько механизмов развития гипокалиемии при приеме тиазидных диуретиков (т.е. снижения концентрации калия в плазме):

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы из-за мочегонной гиповолемии: организм реагирует на снижение уровня жидкости в организме и начинает производить больше альдостерона, который стимулирует Na/К обмен, что приводит к потере калия. По этой причине ингибиторы АПФ, которые ингибируют ангиотензин 2, часто используются в сочетании с тиазидными диуретиками для борьбы с гипокалиемией. Правильная комбинация доз позволяет с успехом достигнуть этой цели.

Снижение концентрации К в моче в процессе увеличения диуреза увеличивает градиент К из клеток в мочу. Калий теряется через калиевые каналы, такие как ROMK. Происходит это посредством пассивной диффузии.

Мочегонные средства (диуретики) занимают важное место в комплексном лечении сердечно-сосудистых заболеваний, включая артериальную гипертонию, хроническую сердечную недостаточность. Тиазидоподобные препараты помогают организму избавиться от излишков воды, солей натрия, снижают артериальное давление, уменьшают нагрузку на сердце, устраняют отеки.

Рассмотрим тиазидные диуретики, механизм их действия, основные показания, противопоказания, побочные эффекты.

Механизм действия

Тиазиды воздействуют на почечные канальцы, в которых происходит концентрация мочи. Лекарства не дают возможности всасываться обратно в кровь ионам натрия, калия, хлора, удерживающие жидкость в организме. Как результат объем циркулирующей крови уменьшается, отеки исчезают, артериальное давление (АД) понижается. Дополнительный бонус – пропадает необходимость сильно ограничивать себя в употреблении поваренной соли.

Чем обусловлен длительный эффект препаратов до сих пор окончательно непонятно. После отмены их приема объем крови быстро нарастает, человек набирает вес, уровень ренина падает. Однако показатели АД повышаются очень медленно. Было высказано предположение, что снижение концентрации натрия в стенках сосудов делает их менее восприимчивыми к сигналам мозга, заставляющим артерии сокращаться. Это объяснение удалось подтвердить экспериментально, но сам механизм его работы непонятен.

Основные свойства тиазидных, тиазидоподобных диуретиков:

  • гипотензивное – снижают артериальное давление (АД);
  • дегидратационное – способствуют выведению воды;
  • антиангинальное – препятствуют развитию стенокардии;
  • антиатерогенное – предупреждают возникновение атеросклероза;
  • метаболическое – влияют на минеральный обмен, ускоряя выведение натрия, хлора, предупреждают вымывание кальция.

Тиазидные диуретики: список лучших, названия препаратов

К тиазидам относятся все производные бензотиадиазина – гидрохлоротиазид, циклопентиазид. Похожим действием обладают абсолютно иные по химической структуре вещества, которые называют тиазидоподобными. К ним относятся хлорталидон, индапамид, ксипамид, клопамид.

Условно все мочегонные средства разделяют на два поколения. К первому относятся гидрохлортиазид, хлорталидон, второму – индапамид, ксипамид, метолазон. Более современные препараты отличаются от своих предшественников способностью эффективно выводить из организма соли натрия, воду вне зависимости от состояния почек. Самым лучшим из них считается индапамид. Даже изолированное назначение этого лекарства позволяет нормализовать артериальное давление у 70% людей.

Распространенные комбинации

Мочегонные препараты редко назначают в качестве монотерапии. Для достижения стойкого эффекта при минимальном количестве побочных реакций, их комбинируют с другими . Это могут быть две отдельных таблетки или комплексное лекарство, содержащее 2 действующих вещества. Совместный прием с , – наиболее предпочитаемые комбинации (1). Также целесообразно назначать тиазидные диуретики и бета-блокаторы.

Распространенные комбинированные лекарственные средства

Действующие вещества Торговое название
валсартан + гидрохлортиазид
  • Вальсакор;
  • Дуопресс;
  • Валз Н;
  • Ко-Диован.
ирбесартан + гидрохлортиазид
  • Ибертан Плюс;
  • Коапровель;
  • Фирмаста Н
лозартан + гидрохлортиазид
  • Вазотенз Н;
  • Лозартан Н.
каптоприл + гидрохлортиазид
  • Капозид
лизиноприл + гидрохлортиазид
  • Ирузид;
  • Ко-диротон;
  • Лизинотон Н;
  • Скоприл плюс.
рамиприл + гидрохлортиазид
  • Вазолонг Н;
  • Рамазид Н;
  • Тритаце плюс.
эналаприл + гидрохлортиазид
  • Берлиприл плюс;
  • Ко-ренитек;
  • Энам Н;
  • Энап Н.
лизиноприл + индапамид
  • Диротон Плюс
амплодипин + валсартан + гидрохлортиазид
  • Ко-Вамлосет;
  • Ко-Эксфорж;
  • Тритензин.
амплодипин + индапамид
  • Арифам

Преимущества, недостатки препаратов

По сравнению с другими мочегонными средствами, прочими гипотензивными лекарствами, тиазиды обладают рядом достоинств:

  • быстрота действия;
  • значительная продолжительность мочегонного эффекта;
  • не изменяют кислотно-щелочной баланс;
  • уменьшают риск развития инсульта, особенно эффективно предотвращают рецидив;
  • подходят пожилым людям;
  • не способствуют развитию остеопороза;
  • хороший результат при изолированном повышении «верхнего» давления;
  • дешевые.

Недоставки действия тиазидных диуретиков:

  • выводят калий, магний из организма;
  • способствуют задержке мочевой кислоты;
  • повышают плазменную концентрацию сахара.

Основные показания

Данный класс мочегонных средств чаще всего используют для длительного лечения артериальной гипертензии. Изолировано они способны снижать систолическое давление на 10-15 мм рт. ст., диастолическое – 5-10 мм рт. ст. Хорошо уменьшают пульсовое давление – разницу между верхним и нижним. Эффект тиазидных диуретиков не зависит от дозы, исключение – препараты гидрохлортиазида.

Применение тиазидов при лечении гипертонии позволяет уменьшить частоту развития сердечно-сосудистых осложнений, смертности. Прежде всего – предотвратить возникновение инсульта.

Первоочередные кандидаты с АГ на назначение мочегонных средств данного класса:

  • пожилые люди;
  • пациенты, имеющие излишний вес;
  • представители негроидной расы;
  • больные со стойкой гипертонией, которая не поддается лечению.

Также тиазидные диуретики – стандартный компонент терапии хронической сердечной недостаточности, которая сопровождается задержкой жидкости в организме. Клинически это проявляется отеком легких (сердечный кашель), отечностью конечностей. Применение мочегонных препаратов позволяет добиться улучшения самочувствие, повысить переносимость бытовой, физической нагрузки.

Возможные побочные эффекты

Небольшие дозы препаратов переносятся хорошо. Появление нежелательных осложнений обычно связано с повышением дозировки или длительным приемом лекарств. Тиазидные диуретики могут вызывать:

  • дефицит калия, магния;
  • подагру;
  • повышение уровня атерогенных жиров;
  • увеличение риска развития сахарного диабета;
  • импотенцию;
  • аллергические реакции;
  • слабость;
  • сонливость;
  • головокружение;
  • учащение ночного мочеиспускания;
  • воспаление органов пищеварения
  • нарушение работы почек, печени.

Противопоказания

Тиазиды нельзя назначать при:

  • гиперчувствительности;
  • анурии (отсутствие образования мочи);
  • подагре;
  • тяжелой печеночной или почечной недостаточности;
  • сахарном диабете, который плохо поддается лечению;
  • болезни Аддисона;
  • детям.

Осторожно тиазидные диуретики применяют при:

  • любых поражениях печени, почек;
  • сниженном содержании калия, натрия, повышенном кальция;
  • гиперпаратиреозе;
  • асците;
  • ишемической болезни сердца;
  • лечении эритромицином, хинидином, дизопирамидом, амиодароном, астемизолом, сердечными гликозидами;
  • пожилым людям.

Беременным, кормящим мамам препарат назначают в исключительных случаях, по возможности врачи рекомендуют воздержаться от приема тиазидов.

Литература

  1. Преображенский Д. B., Сидоренко Б. А, Шатунова И. М., Стеценко Т. М., Скавронская Т. B.Тиазидные и тиазидоподобные диуретики как краеугольный камень современной антигипертензивной терапии, 2004
  2. Giuseppe Mancia, Robert Fagard et al. Рекомендации по лечению артериальной гипертонии ESH/ESC 2013, 2014
  3. Обрезан А.Г., Шуленин С.Н. Диуретики в терапии хронической сердечной недостаточности, 2004
  4. Радченко А. Д. Тиазидные или тиазидоподобные диуретики в лечении артериальной гипертензии
  5. М. Н. Долженко. Диуретики в кардиологии: механизм действия, классификация, применение при различной сердечно-сосудистой патологии, 2011

Диуретики представляют собой традиционную группу лекарственных средств, широко применяющуюся для лечения артериальной гипертензии(АГ). Наибольшей популярностью они пользуются в США и других англоязычных странах. Впечатляющие достижения в лечении АГ были продемонстрированы в крупных рандомизированных исследованиях, в которых диуретики являлись основой или существенным дополнением многолетней гипотензивной терапии. Отношение к диуретикам в настоящее время весьма неоднозначно. Многие специалисты продолжают считать их, наряду с , гипотензивными средствами первого ряда. Другие рассматривают диуретики как одну из равноценных групп гипотензивных средств. Третьи склонны считать их средствами вчерашнего дня. Наряду с несомненными достоинствами - выраженным гипотензивным эффектом, легкостью дозирования, низкой стоимостью, многие диуретики обладают и рядом недостатков, связанных с нарушением баланса электролитов, метаболизма липидов и углеводов и активацией САС.

Известны три группы диуретиков, отличающихся по химической структуре и локализации действия в нефроне:

  • тиазидные;
  • петлевые;
  • калийсберегающие диуретики.

Фармакологический эффект тиазидных и тиазидоподобных диуретиков реализуется на уровне дистальных канальцев , петлевых диуретиков - на уровне восходящей части петли Генле, калийсберегающих - в наиболее удаленных отделах дистальных канальцев.

Все диуретики, кроме спиронолактона, «работают» на поверхности, обращенной в просвет нефрона. Поскольку диуретики циркулируют в крови в связанном с белками виде, они не проходят через гломерулярный фильтр, а достигают мест своего действия путем активной секреции эпителием соответствующих отделов нефрона. Неспособность почечного эпителия к секреции той или иной группы диуретиков при некоторых патологических состояниях (например, при ацидозе) приобретает первостепенное значение и предопределяет их выбор.

Механизм действия

Антигипертензивный эффект диуретиков определяется натрийуретическим и собственно диуретическим действием. Данные группы диуретиков имеют различные показания к назначению. Средствами выбора при терапии неосложненной АГ являются диуретики тиазидного ряда. Петлевые мочегонные средства при гипертонии используют только у больных с сопутствующей хронической почечной недостаточностью(ХПН) или недостаточностью кровообращения. Калийсберегающие соединения самостоятельного значения не имеют и применяются только в сочетании с петлевыми или тиазидными диуретиками.

Механизм действия и профиль побочных эффектов тиазидных и петлевых диуретиков одинаковы и будут рассмотрены совместно. Антигипертензивный эффект диуретиков возникает в начале терапии, постепенно усиливается и достигает максимума через 24 нед систематического приема. В первые дни лечения снижение АД обусловлено уменьшением объема плазмы и сердечного выброса. Затем объем плазмы крови несколько возрастает (не достигая, однако, исходного уровня), практически нормализуется и сердечный выброс. Антигипертензивный эффект при этом усиливается, что связано с уменьшением ОПСС. Его причиной является, как полагают, снижение содержания натрия в стенке сосуда, из-за чего уменьшается ее реактивность в ответ на прессорные воздействия. Таким образом, диуретики можно отнести (конечно, весьма условно) к сосудорасширяющим со своеобразным механизмом действия. Непременным условием этой вазодилатации является стабильное поддержание несколько уменьшенного объема плазмы крови. Неизбежным следствием этого уменьшения является активация и повышение тонуса САС. Активация этих нейрогуморальных прессорных механизмов ограничивает эффективность диуретиков и лежит в основе таких побочных эффектов, как гипокалиемия, гиперлипидемия, нарушение толерантности к углеводам.

Побочные эффекты

Побочные эффекты диуретиков весьма многочисленны и могут иметь важное клиническое значение. Общеизвестным побочным эффектом является гипокалиемия. Она обусловлена рефлекторной активацией РААС, а именно увеличением секреции альдостерона. Гипокалиемией считается уменьшение концентрации К+ в плазме крови менее 3,7 ммоль/л. Не исключено, однако, что и менее значительное снижение К+ потенциально неблагоприятно.

Симптомами гипокалиемии являются мышечная слабость, вплоть до парезов, полиурия, тонические судороги, а также аритмогенный эффект, сопряженный с риском внезапной смерти. Реальная возможность развития гипокалиемии существует у всех больных, принимающих диуретики, что вынуждает определять уровень К+ в крови до начала лечения диуретиками и периодически его контролировать. Одной из мер профилактики гипокалиемии при терапии диуретиками является ограничение потребления поваренной соли . Классической рекомендацией остается потребление продуктов, богатых калием. Сохраняет определенное значение и прием калия в капсулах. Одна из наилучших мер профилактики гипокалиемии состоит в применение минимальных эффективных доз диуретиков. Вероятность гипокалиемии и других побочных явлений диуретиков значительно уменьшаются при их сочетании с ингибиторами АПФ или с калийсберегающими препаратами.

Примерно у половины больных с гипокалиемией имеет место также и гипомагниемия (уровень магния менее 1,2 мэкв/л), способствующая возникновению аритмий. Важно отметить, что в ряде случаев гипокалиемию не удается устранить без коррекции дефицита магния. С этой целью назначают окись магния по 200-400 мг в день.

Диуретики индуцируют гиперурикемию за счет увеличения реабсорбции мочевой кислоты. Эта проблема весьма актуальна, поскольку и без назначения диуретиков уровень мочевой кислоты повышен примерно у 25 % больных. Назначение диуретиков больным с гиперурикемией нежелательно, а при подагре - противопоказано . Бессимптомное, умеренно выраженное повышение содержания мочевой кислоты не требует отмены диуретиков.

Терапия диуретиками может вызвать неблагоприятные изменения состава липидов : повышение уровня общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Содержание липопротеидов высокой плотности не изменяется. Механизм этого эффекта диуретиков неясен. Ряд исследователей полагает, что гиперлипидемический эффект диуретиков коррелирует с гипокалиемией и не развивается при ее эффективной профилактике.

Прием диуретиков приводит к повышению уровня глюкозы крови натощак и после сахарной нагрузки, а также к развитию резистентности к инсулину. Поэтому диуретики не назначают больным СД.

Постуральная гипотензия (резкое снижение АД при переходе из горизонтального положения в вертикальное) возникает у 5-10 % больных, принимающих диуретики, особенно в пожилом возрасте. Этот эффект обусловлен относительной гиповолемией и снижением сердечного выброса.

Тиазидные диуретики

К тиазидным диуретикам относят соединения, имеющие циклическую тиазидную группу. Не имеющие этой группы нетиазидные сульфаниламиды весьма близки к тиазидным диуретикам и будут рассмотрены сними совместно. Тиазидные диуретики стали применять в качестве гипотензивных средств в конце 50-х годов прошлого века. За этот период произошел радикальный пересмотр представлений об их эффективных дозировках. Так, если 30 лет назад оптимальной суточной дозой наиболее популярного тиазидного диуретика - гидрохлоротиазида считали 200 мг, то в настоящее время - 12,5-25 мг.

Кривая зависимости доза-эффект тиазидных диуретиков имеет пологий наклон - при увеличении дозы гипотензивное действие нарастает в минимальной степени, а риск побочных эффектов значительно увеличивается. Форсирование диуреза лишено смысла, поскольку для оптимального снижения АД важно обеспечить относительно небольшое, но стабильное уменьшение объема циркулирующей крови.

При лечении АГ широко используют комбинации тиазидных диуретиков с другими препаратами - (бета-блокаторами, альфа-адреноблокаторами. В то же время, сочетание диуретиков с антагонистами кальция не очень эффективно, поскольку последние сами обладают некоторым натрийуретическим действием.

Основными причинами рефрактерности к тиазидным диуретикам являются чрезмерное потребление поваренной соли и ХПН. Образующиеся при почечной недостаточности в избыточном количестве кислые метаболиты (молочная и пировиноградная кислоты) конкурируют с тиазидными диуретиками, являющимися слабыми кислотами, за общие пути секреции в эпителии почечных канальцев.

На фармацевтическом рынке появился диуретик ксипамид (аквафор), структурно сходный с тиазидами. За рубежом аквафор хорошо изучен и в течение 25 лет применяется в клинической практике. Механизм действия аквафора состоит в подавлении реабсорбции натрия в начальном участке дистального канальца, однако, в отличие от тиазидов, точкой приложения аквафора является перитубулярная часть нефрона. Это свойство обеспечивает сохранение эффективности аквафора при почечной недостаточности, когда тиазидные диуретики не действуют. При приеме внутрь аквафор быстро всасывается, пик концентрации достигается через 1 ч, период полувыведения составляет 7-9 ч. Диуретический эффект аквафора достигает максимума между 3 и 6 ч, а натрийуретический эффект продолжается 12-24 ч. При лечении АГ препарат назначают по 5-10 мг один раз в сутки. Антигипертензивный эффект аквафора сохраняется у больных с сопутствующей недостаточностью кровообращения. При отечном синдроме доза аквафора может быть увеличена до 40 мг в сутки. Показано, что препарат эффективен у больных с хронической недостаточностью кровообращения, а также ХПН, рефрактерных к тиазидным и петлевым диуретикам.

Особое место среди препаратов данного ряда занимает тиазидоподобный диуретик индапамид (арифон). Благодаря наличию циклической индолиновой группы арифон снижает ОПСС в большей степени, чем другие диуретики. Гипотензивный эффект арифона наблюдается на фоне сравнительно слабого диуретического действия и минимального изменения баланса электролитов. Поэтому гемодинамические и метаболические побочные эффекты, свойственные тиазидным диуретикам и близким к ним сульфаниламидам, при терапии арифоном практически отсутствуют или выражены незначительно. Арифон не влияет на сердечный выброс, почечный кровоток и уровень гломерулярной фильтрации, не нарушает толерантность к углеводам и липидный состав крови. По эффективности арифон не уступает другим гипотензивным препаратам и его можно назначать широкому кругу больных, в том числе пациентам с сопутствующим СД и гиперлипопротеидемией. Арифон выгодно отличается от тиазидных диуретиков четко документированной способностью вызывать обратное развитие гипертрофии левого желудочка. Период полувыведения арифона составляет около 14 ч, благодаря чему он обладает пролонгированным гипотензивным эффектом. Терапия арифоном обеспечивает контроль уровня АД в течение 24 ч, в том числе в ранние утренние часы. Арифон назначают в стандартной дозировке - по 2,5 мг (1 таблетка) один раз в день.

Петлевые диуретики

К петлевым диуретикам относят три препарата - фуросемид, этакриновая кислота и буметанид. Петлевые диуретики обладают мощным салуретическим эффектом, обусловленным блокадой Ма2+/К+/Сl- котранспортной системы в восходящей части петли Генле. Основным показанием к их назначению при АГ является сопутствующая почечная недостаточность , при которой тиазидные диуретики неэффективны. Назначение петлевых диуретиков больным с неосложненной АГ лишено смысла в связи с кратковременностью их действия и токсичностью. Все свойственные тиазидным диуретикам побочные эффекты присущи в не меньшей степени и петлевым диуретикам, которые обладают также и ототоксическим эффектом.

Наиболее популярный препарат из группы петлевых диуретиков - фуросемид обладает мощным, но кратковременным (4-6 ч) действием, поэтому его следует принимать два раза в день. При АГ с ХПН дозу фуросемида подбирают индивидуально, по правилу удвоения доз (40, 80, 160, 320 мг).

Калийсберегающие диуретики

Эту группу препаратов составляют спиронолактон (верошпирон), амилорид и триамтерен , имеющие при АГ сугубо вспомогательное значение. Триамтерен и амилорид являются прямыми ингибиторами секреции калия в дистальных канальцах и обладают весьма слабым диуретическим и гипотензивным эффектом. Их применяют в сочетании с тиазидными диуретиками для предупреждения гипокалиемии. Врачам хорошо знаком препарат триампур (сочетание 25 мг гипотиазида и 50 мг триамтерена). Менее известен препарат модуретик, содержащий 50 мг гипотиазида и 5 мг амилорида. Триамтерен и амилорид противопоказаны при ХПН из-за высокого риска развития гиперкалиемии. Известно, что совместный прием триамтерена и индометацина может вызвать обратимую острую почечную недостаточность. При терапии амилоридом изредка возникают такие побочные эффекты, как тошнота, флатуленция, кожная сыпь.

Механизм действия спиронолактона заключается в конкурентном антагонизме с альдостероном, структурным аналогом которого он является. В достаточно высоких дозах (по 100 мг в день) спиронолактон обладает выраженным диуретическим и гипотензивным эффектом. Однако самостоятельного значения при лечении АГ спиронолактон не имеет, поскольку его длительный прием часто сопровождается развитием гормональных побочных эффектов (гинекомастии у мужчин и аменореи у женщин). При приеме более низких доз (50 мг в день) частота побочных эффектов снижается, однако при этом существенно ослабевает и диуретический, и гипотензивный эффекты.

Какие диуретики в настоящее время применяются для лечения больных с гипертензией?

Основными препаратами этого класса при лечении АГ являются тиазиды и тиазидоподобные диуретики. К наиболее часто применяемым препаратам относятся гидрохлортиазид, хлорталидон и индапамид (Арифон-ретард).

Тиазидные диуретики могут применяться у широкого спектра больных, как с неосложненной, так и с осложненной АГ. Клинические ситуации, в которых применение диуретиков предпочтительнее:

  • Сердечная недостаточность
  • Сахарный диабет
  • Систолическая гипертензия
  • Профилактика повторных инсультов
  • Постменопауза
  • Цереброваскулярные заболевания
  • Пожилой возраст
  • Черная раса

Потивопоказанием к применению тиазидов считается только беременность и гипокалиемия . Осторожность требуется при использовании у больных с подагрой, дислипидемиями, сахарным диабетом и с тяжелой почечной недостаточностью.

Какой препарат из этой группы является лучшим?

В настоящее время понятен и обоснован значительный интерес к антигипертензивному диуретику, который обладает слабым диуретическим эффектом и выраженным вазопротекторным действием — Арифону-ретард (индапамид). Метаболические опасения в отношении тиазидовых диуретиков, не касаются Арифона-ретард, который в уменьшенной до 1,5 мг дозе не ухудшает параметров липидного и углеводного обмена и поэтому является более предпочтительным при выборе диуретика. Для пациентов с АГ в сочетании с сахарным диабетом применение Арифона-ретард для комбинированного лечения является необходимостью, учитывая очень низкий целевой уровень снижения АД (130/80) и метаболическую нейтральность.

Прежде чем рассматривать механизм действия тиазидоподобных препаратов необходимо разобраться в том, что такое тиазидные диуретики. Если в двух словах то это группа синтетических мочегонных обладающих длительным гипотензивным эффектом.

Тиазидные диуретики получили широкое распространение благодаря своей эффективности при лечении гипертонии и сердечной недостаточности. Преимуществом тиазидных и тиазидоподобных диуретиков по сравнению с прочими мочегонными препаратами являются менее строгие ограничения в употреблении поваренной соли с продуктами питания. Кроме того, тиазидные (тиазидоподобные) диуретики относятся к кальцийсберегающим , поэтому данные препараты буду выбором №1 при лечении гипертонии и сердечной недостаточности у больных с остеопорозом.

Тиазидные диуретики (салуретики) механизм действия

Если рассматривать механизм действия данных мочегонных средств, то тиазидные диуретики - это препараты, после применения которых в организме человека уменьшается реабсорбция хлора и натрия в начальном сегменте дальнего канальца и в толстом отделе восходящей части петли Генле. То есть, изменение происходит именно в месте разведения мочи, а значит, способность почек выводить гипонотическую урину уменьшается. Кроме того, при определённых условиях гипотоническая моча может трансформироваться в гипертоническую. Как следствие, количество натрия в дальних отделах нефрона возрастёт, что в свою очередь будет служить катализатором обмена натрия на калий с повышением вывода последнего из организма. В то же время, экскреция кальция будет уменьшена.

Тиазидные диуретики (салуретики), список которых в основном сводится к Гидрохлортиазиду, Хлортизиду, Индапамеду и Хлорталидону, достаточно быстро усваиваются (в течение 4 часов после приёма в крови достигается их максимальная концентрация), при этом продолжительность сохранения максимальной концентрации препаратов в крови сохраняется на протяжении 12 часов. Особенности механизма действия данных препаратов в том, что их активность продолжается, пока СКФ не снижается на половину значения нормы.

По своей сути, все производные Хлортиазида и Гидрохлортиазида оказывают схожее влияние, и от своих прототипов отличаются только продолжительностью действия. Например, Хлорталидон необходимо принимать 1 раз в 24 часа, в то время как Хлортиазид - каждые 6 часов.

Самые распостраненные салуретики

Отдельно стоит остановиться на тиазидном диуретике Индапамиде . Данное тиазидное мочегонное относится к производным сульфонилмочевины. Его особенностью является то, что уменьшение артериального давления при приёме Индапамида происходит при незначительном увеличении объёма выделяемой мочи. Влияет данное тиазидоподобное мочегонное на почечную ткань и сосуды, уменьшая способность стенки гладкомышечных сосудов к сокращению с одновременной стимуляцией блокаторов агрегации тромбоцитов и образованием вазодилататоров. В организме больного после приёма Индапамида произойдёт уменьшение АД, расширение артериол и снижение предсердечной нагрузки. Также как и при приёме прочих тиазидоподобных мочегонных, произойдёт снижение реабсорбции натрия. Но поскольку терапевтический эффект при приёме данного препарата возникает уже в дозировках, не вызывающих повышение вывода мочи, то у больных обычно наблюдается только гипотензивный эффект, реже - незначительное увеличение диуреза.

Как и большинство диуретиков тиазидного ряда, Индапамид не влияет на метаболизм углеводов и липидный обмен. При беременности данный препарат не назначают из-за риска возникновения гипотрофии плода, а при лактации приём Индамамида является показанием к временному прекращению грудного вскармливания.

Что же касается назначения препаратов тиазидоподобного ряда (салуретики), то они имеют менее сильно выраженное воздействие, чем осмотические, но в то же время обладают значительно большей длительностью воздействия. Тиазидные диуретики при гипертонии назначаются в тех случаях, когда у больного хроническая форма АГ, то есть, для назначения тиазидных диуретиков показанием служит не острые кризы, когда необходим быстрый кратковременный эффект, а длительные стойкие нарушения, при которых необходимо добиться длительной нормализации функций организма.

Что же касается побочных эффектов после назначения тиазидных мочегонных, то они сводятся к гипокалиемии, метаболическому алкалозу, гипонатриемии, гиперурикемии, гипершликемии, дислипидемии и слабости.

Следует понимать, что не всех больных можно лечить тиазидоподобными препаратами, к назначению тиазидных диуретиков противопоказанием являются подагра, гиперурикемия и гипокалиемия. Что же касается побочных эффектов данных мочегонных, то они те же, что и при приёме петлевых препаратов - метаболический алкалоз, гипокалиемия, нарушение выведения мочевой кислоты, гипергликемия, тромбоцитопемия, нейропения, сыпи.

Интересные материалы по этой теме!

Что означает диуретик?
Многих интересует, что это такое диуретики (мочегонное) и как они влияют на организм. Эти препараты специфически воздействуют на почки...

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА (ДИУРЕТИКИ)

Изменение объема и электролитного состава жидкостей организма наблюдаются довольно часто и являются серьезными клиническими проблемами. Задержка солей и воды в организме с увеличением гидратации тканей, образованием отеков и скоплением жидкостей в полостях сопровождает заболевания почек, сердечно-сосудистую недостаточность, некоторые формы патологии печени и ряд других болезней.

Основное регулирующее значение в распределении воды принадлежит электролитам, и в первую очередь ионам натрия. Контроль со стороны эндокринной системы осуществляется с помощью вазопрессина и альдостерона.

Диуретики –группа лекарственные препаратов, предназначенная для выведения из организма избыточного количества воды и устранения отеков различного происхождения. Кроме этого, их применяют для лечения гипертонической болезни, при глаукоме, при интоксикациях, для ускорения выведения токсических веществ и в других случаях.

При различных формах патологии первичным является задержка в секторах натрия и лишь вторично воды. Следовательно, при терапии диуретиками, основная задача сводится к удалению избытка натрия и хлора, определяющих всю цепь дальнейших событий. Это достигается в первую очередь путем подавления активных процессов реабсорбции. При увеличении процесса фильтрации диурез повышается незначительно. Поэтому средства, действующие в области клубочка, клинической ценности для устранения отеков не представляют.

Диуретики можно классифицировать по различным признакам. Каждый препарат действует на один анатомический сегмент нефрона. Поскольку эти сегменты имеют различные транспортные функции, терапевтическая эффективность препаратов будет различна. Диуретики отличаются и по механизму действия. Многие мочегонные средства действуют на специфические мембранные транспортные белки на поверхности эпителиальных клеток почечных канальцев (петлевые диуретики, тиазидные диуретики, триамтерен). Другие оказывают осмотическое действие, которое предупреждает реабсорбцию воды в проницаемых для нее участках нефрона (маннитол). Есть мочегонные средства, угнетающие активность ферментов (ацетазоламид) или взаимодействующие с рецепторами гормонов в клетках эпителия почек (спиронолактон).



В конечном итоге, выраженность диуретического действия определяется локализацией и механизмом действия препарата.

Классификации диуретических средств

I.Классификация по точке приложения в нефроне.

1.Лекарственные средства, действующие в проксимальном канальце:

· Ингибиторы карбоксиангидразы: ацетазоламид (диакарб).

2. Лекарственные средства, действующие в проксимальном канальце и нисходящей части петли Генле:

· Осмотические диуретики: маннитол (маннит);

3. Лекарственные средства, действующие в восходящей части петли Генле:

· Петлевые диуретики: фуросемид (лазикс), этакриновая кислота (урегит).

4. Лекарственные средства, действующие в начальной части дистального канальца:

· Тиазидные диуретики: гидрохлортиазид (гипотиазид);

· Тиазидоподобные диуретики: клопамид (бринальдикс), хлорталидон (оксодолин), индапамид (арифон).

5. Лекарственные средства, действующие в конечной части дистального канальца и в собирательных трубочках:

· Конкурентные антагонисты альдостерона: спиронолактон (верошпирон);

· Блокаторы натриевых каналов: амилорид, триамтерен.

II. Классификация по механизму действия.

1. Диуретики, оказывающие преимущественное влияние на функции эпителия, почечных канальцев:

1.1.Тиазидные и тиазидоподобные: гидрохлортиазид, клопамид, хлорталидон.

1.2.Петлевые диуретики: фуросемид, этакриновая кислота.

1.3.Ингибиторы карбоангидразы: ацетазоламид.

1.4.Блокаторы натриевых каналов: триамтерен, амилорид.

2. Антагонисты альдостерона: спиронолактон.

3.Осмотические диуретики: маннитол.

4.Разные вещесства с мочегонным эффектом: эуфиллин, сердечные гликозиды, растительные средства.

Спиронолактон, триамтерен, амилорид, являются калийсберегающими диуретиками.

III. Классификация по силе действия.

Мощные диуретики : осмотические диуретики, петлевые диуретики (тормозят реабсорбцию натрия на 10-25%).

Средней силы действия : тиазидные и тиазидоподобные диуретики (тормозят реабсорбцию натрия на 5-10 %).

Слабые диуретики : ингибиторы карбонангидразы, калийсберегающие диуретики (тормозят реабсорбцию натрия менее чем на 3 %).

IV. Классификация по скорости наступления и длительности эффекта.

Быстрого действия : начало эффекта от нескольких минут до 0,5 часа, продолжительность – 2-8 часов.

Осмотические и петлевые диуретики.

Средней скорости и длительности действия – начало эффекта 1-4 часа, продолжительность – 9-24 часа.

Тиазидные, тиазидоподобные диуретики, ингибиторы карбоангидразы, триамтерен.

Мочегонные медленного и длительного действия – начало эффекта (при приеме внутрь) – 2-3 дня, продолжительность – 5-7 дней.

Антагонисты альдостерона: спиронолактон.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики.

Гидрохлортиазид, хлорталидон, клопамид .

По химическому строению являются бензатиадиазидами (сокращенно тиазиды).

Природа гетероциклических колец и заместителей при них может варьировать, но все соединения сохраняют незамещенную сульфониламидную группу.


Гидрохлортиазид (гипотизид) оказывает основной эффект в начальной части дистального отдела канальцев. Есть влияние в проксимальной части (ингибирование карбоангидразы), но оно не имеет клинического значения.

Механизм действия связан с ингибированием в эпительальных клетках (со стороны, обращенной в просвет канальцев) электронного переносчика, осуществляющего реабсорбцию ионов натрия и хлора. Ослабление реабсорбции объясняется угнетением ферментных систем, обеспечивающих энергетику процессов, происходящих в нефроне. То есть тиазидные диуретики угнетают энергообеспечение активного транспорта натрия и хлора. Ионы остаются в просвете канальца, что способствует торможению реабсорбции воды. Тиазидные диуретики уменьшают реабсорбцию на 5-8% и вызывают мочегонный эффект средней силы.

Гидрохлортиазид увеличивает выведение из организма ионов калия, магния, бикарбоната, задерживает ионы кальция и ураты.

Гидрохлортиазид не изменяет или ужудшает кровоснабжение почек. Его мочегонный эффект прекращается у пациентов с клубочковой фильтрацией ниже 30 мл/мин. При тяжелых формах сердечной недостаточности, и почечной недостаточности мочегонное действие отсутствует.

Все тиазиды всасываются при приеме внутрь, но отличаются по степени липофильности. Гидрохлортиазид менее липофилен и должен назначаться в относительно больших дозах. Индапамид имеет максимальную липофильность.

Гидрохлортиазид на 60% связывается с белками плазмы, проникает через гематоплацентарный барьер и в грудное молоко. Диуретический эффект развивается через 1-1,5 часа и длится до 8-12 часов. Выводится почками.

Препарат может назначаться длительными курсами. Принимают его 2-3 раза в неделю или в течение 5-7 дней с перерывом на 3-4 дня. Тиазидные диуретики обладают выраженным гипотензивным действием т.к. угнетают воспримчивость сосудистой стенки к возбуждающим влияниям медиаторов, понижают концентрацию ионов натрия в цитоплазме миоцитов сосудов, уменьшают ОЦК (см.антигипертензивные средства).

Показаниями к применению гипотиазида являются:

а) умеренный отечный синдром различного генеза (хроническая застойная недостаточность кровообращения, заболевания почек и печени, редко ­– токсикоз беременных);

б) систематическое лечение гипертонической болезни, в большинстве случаев, в сочетании с препаратами из других групп;

в) глаукома;

г) нефогенный несахарный диабет. Уменьшает жажду и полиурию у больных с данным видом патологии. Механизм действия точно не выяснен. Предполагают, что снижение объема внутриклеточной жидкости компенсаторно усиливает реабсорбцию NaCI в проксимальных канальцах, в результате в в дистальные канальца поступает меньшее количество мочи.

д) отеки, вызванные терапией АКТГ и глюкокортикоидами.

Многие побочные эффекты носят метаболический характер, наиболее типичным является гипокалиемия, возникающая через 5-7 дней от начала лечения и пропорциональная дозе. Проявляется общей слабостью, тошнотой, рвотой, диареей, мышечной слабостью, головной болью, нарушением сердечного ритма.

Для коррекции гипокалиемии используются:

а) диета (картофель, свекла, горох, томаты, сухофрукты, пшено, фасоль, бананы);

в) калийсберегающие диуретики.

При длительном применени следует учитывать возможность развития гипонатриемии, гипомагниемии, гипохлоремического алкалоза.

Тиазиды в определенной степени конкурируют с секрецией мочевой кислоты (т.к. выводятся с помощью одной и той же системы). Соответственно скорость выведения мочевой кислоты может понижаться, а содержание ее в сыворотке крови увеличиваться.

Препараты данной группы понижают толерантность к углеводам. Повышается уровень сахара в крови (как результат нарушения выделения инсулина из поджелудочной железы или уменьшения утилизации глюкозы тканями). При этом выявляется скрытый или обостряется явный сахарный диабет.

К другим побочным эффектам относятся аллергические реакции, диспепсические явления, утомляемость, повышение уровня холестерина в крови, парестезии и прочие.

Противопоказаниями к применению тиазидных диуретиков являются гиперчувствительность, падагра, сахарный диабет, лактация, беременность.

В группу тизидоподобных средств входят хлорталидон, клопамид, индапамид. Все обладают высокой биодоступностью и оказывают более длительное, чем гипотиазид действие (от 20 до 70 часов) и используются, главным образом, для лечения гипертонической болезни. Хлорталидон и клопамид входят в состав комбинированных антигипертензивных средств («Вискальдикс», «Тенорик»). Индапамид широко применяется самостоятельно для лечения гипертонической болезни I и II стадии (см. «Антигипертензивные средства»).

Препараты:

Гидрохлортиазид (гипотиазид) – таблетки по 0,025 и 0,1 г.

Хлорталидон (оксодолин) – таблетки по 0,05 г.

Клопамид – таблетки по 0,02 г.

Петлевые диуретики.

Фуросемид, этакриновая кислота .

Фуросемид по химическому строению является производным сульфаниламидов, а этакриновая кислота – производное феноксиуксусной кислоты.

Петлевые диуретики оказывают свой эффект в толстой восходящей части петли Генле, где наиболее активно реабсорбируется натрий хлорид из просвета канальца (при этом данная часть нефрона плохо проницаема для воды). Механизм мочегонного действия связан с подавлением транспортной системы, осуществляющей совместную реабсорбцию двух положительно заряженных ионов (одного натрия и одного калия) и двух отрицательно заряженных ионов (два иона хлора): ионы остаются в просвете канальца, что приводит к увеличению диуреза. Петлевые диуретики выводят до 20-25% профильтрованного натрия и являются мощными мочегонными средствами, оказывающими быстрый, но кратковременный эффект. Фуросемид и этакриновая кислота вызывают увеличение экскреции кальция, Н + , магния. Фуросемид повышает выведение HCO 3 - и фосфатов

Петлевые диуретики усиливают в почках синтез простагландинов группы Е, оказывающих сосудорасширяющий эффект. В результате усиливается почечный кровоток, а значит усиливается клубочковая фильтрация. Нестероидные противовоспалительные средства, ингибирующие циклооксигеназу, могут уменьшить диуретический эффект петлевых диуретиков.

Фуросемид и этакриновая кислота оказывают прямое влияние на кровоток в некоторых областях. Они уменьшают проявления застоя в легких и давление в левом желудочке при застойной сердечной недостаточности.

Применяют внутрь и парентерально. При внутривенном введении фуросемида его эффект развивается через 3-4 минуты и длится 1-3 часа. При пероральном использовании начало эффекта через 30-60 минут, продолжительность 3-6 часов. Биодоступность 60-70%, Т1/2 – 0,5-1 час, 88% выводится с мочей.

Наиболее важными показаниями для применения петлевых диуретиков являются острые состояния, требующие неотложной помощи:

– отек легких;

– отек мозга;

– острая почечная недостаточность;

– острое нарушение кровообращения (левожелудочковая недостаточность, коронарная недостаточность);

– гипертонический криз;

– глаукоматозный криз;

– цирроз печени с портальной гипертензией и асцитом;

– форсированный диурез при интоксикациях химическими веществами.

В менее острых случаях препараты назначают перорально.

Побочные эффекты петлевых диуретиков сходны с таковыми у тиазидных диуретиков. Наблюдается гипокалиемия, гипохлоремия, гиперурикемия, гипомагниемия, гипокальциемия.

Следует учитывать, что применение больших доз «мощных» диуретиков может привести к развитию внезапного профузного диуреза (до 6-10 литров мочи в сутки и более) с трудноконтролируемым нарушением водно-солевого обмена и гипотонией. Передозировка сопровождается головокружением, депрессией, заторможенностью, жаждой, мышечной слабостью.

Петлевые диуретики могут оказывать дозазависимое ухужшение слуха, которое обычно носит обратимый характер. Однако, ототоксичность и нефротоксичность возрастают при сочетании с аминогликозидными антибиотиками, которые оказывают выраженное отрицательное действие на слух и почки.

Возможна гипергликемия т.к.нарушается транспорт глюкозы через мембраны клеток печени и скелетных мышц и ее внутриклеточная утилизация, уменьшается секреция инсулина.

Этакриновая кислота вызывает желудочно-кишечное кровотечение у больных язвенной болезнью и тромбоциты при внутривенном введении.

Препарты:

Фуросемид (лазикс) – таблетки по 0,04 г, ампулы 1% раствор по 2 мл.

Этакриновая кислота (урегит) – таблетки 0,05, ампулы 0,05 мл.