Болевой шок проявляется реакцией на боль, в результате которой страдают прежде всего нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная системы.

Он протекает постепенно и имеет разные стадии.

Если не предпринять незамедлительных мер, эта ситуация чревата опасным исходом вплоть до смерти.

Важно успеть оказать пострадавшему первую помощь до приезда бригады врачей.

Болевой шок представляет собой быстро развивающуюся и угрожающую жизни реакцию организма на чрезмерное болевое воздействие, сопровождающееся тяжкими нарушениями деятельности всех систем и органов.

Главный его признак, помимо острой боли, – понижение давления.

Причины

Основной причиной шока служит травма кровотока, вызванная болевым раздражителем, которым могут выступать:

  • холод;
  • ожог;
  • механические воздействия;
  • поражение током;
  • переломы;
  • ножевые или пулевые ранения;
  • осложнения заболеваний (застревание пищевого комка в пищеводе, разрыв матки, внематочная беременность, колики в печени и почках, инфаркт, прободная язва желудка, инсульт).

Травма нарушает целостность сосудов и сопровождается потерей крови. Вследствие этого объём циркулирующей жидкости уменьшается, органы не питаются кровью, теряют возможность осуществлять функции и отмирают.

Чтобы на должном уровне поддерживать кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце, лёгкие, печень, почки) в дело вступают компенсаторные механизмы: кровь убывает из других органов (кишечник, кожа) и прибывает к этим. Т.е. происходит распределение (централизация) кровотока.

Но этого хватает лишь на некоторое время.

Следующим компенсаторным механизмом является тахикардия – повышение силы и частоты сердечных сокращений. Это увеличивает кровяной поток сквозь органы.

Поскольку организм работает на износ, спустя какой-то промежуток времени механизмы компенсации становятся патологическими. Понижается тонус микроциркуляторного русла (капилляров, венул, артериол), кровь застаивается в венах. От этого организм испытывает ещё один шок, т.к. суммарная площадь венул громадна и кровь по органам не циркулирует. В мозг поступает сигнал о повторной кровопотере.

Вторыми теряют мышечный тонус капилляры. Кровь депонируется в них, отчего там возникают тромбы и непроходимость. Нарушается процесс свёртывания крови, потому что из неё вытекает плазма, а новым потоком в это же место поступает ещё одна порция форменных элементов. Из-за того, что тонус капилляров не восстанавливается, эта фаза шока является необратимой и конечной, наступает сердечная недостаточность.

Вследствие плохого кровоснабжения в других органах появляется их вторичная недостаточность.

ЦНС не может выполнять сложные рефлекторные акты, нарушения в её работе прогрессируют по мере развития ишемии (отмирания тканей) мозга.

Изменения затрагивают и дыхательную систему: возникает гипоксия, дыхание учащается и делается поверхностным или, наоборот, возникает гипервентиляция. Это негативно отражается на недыхательных функциях лёгких: борьбы с токсинами, очистки поступающего воздуха от примесей, амортизации сердца, голосовой, депонирования крови. В альвеолах страдает кровообращение, что приводит к отёку.

Т.к. почки очень чувствительны к нехватке кислорода, снижается выработка мочи, затем наблюдается почечная недостаточность в острой форме.

Таков механизм стресс-реакции постепенного вовлечения всех органов.

Повреждение спинного мозга в результате травмы ведет к спинальному шоку. Это состояние опасно для жизни и здоровья, поэтому важно правильно и вовремя оказать первую помощь. По ссылке подробно о тактике лечения.

Симптомы, признаки и фазы

Первая фаза болевого шока – возбуждение, вторая – торможение. Для каждой из них характерны свои симптомы.

На начальной стадии (эректильной) больной возбуждён, у него появляется эйфория, учащение пульса, дыхательных движений, дрожание пальцев, высокое давление, расширяются зрачки, он не осознаёт своего состояния. Человек может выкрикивать звуки, совершать грубые движения. Стадия длится до 15 минут.

Первая фаза болевого шока сменяется торпидной. Главный её признак – снижение давления, а также:

  • вялость, апатия, заторможенность, безразличие к происходящему (хотя может быть возбуждение и беспокойство);
  • бледность кожи;
  • не прослеживающийся, частый, нитевидный пульс;
  • понижение температуры тела;
  • холодность рук и ног;
  • потеря чувствительности;
  • поверхностное дыхание;
  • синева губ и ногтей;
  • крупные капли пота;
  • снижение тонуса мышц.

Именно вторая фаза проявляется в острой сердечной недостаточности и стресс-реакции в виде недостаточности всех остальных систем органов до такой степени, что невозможно поддерживать жизнедеятельность.

В этой фазе различают следующие степени шока:

  • I степень – нарушения в движении крови по сосудам не выражены, АД и пульс в норме.
  • II степень – давление при сокращении сердечной мышцы понижается до 90-100 мм рт. ст., присутствует заторможенность, учащённый пульс, кожа приобретает белый цвет, периферийные вены спадаются.
  • III степень – состояние больного тяжёлое, АД опускается до 60-80 мм рт.ст., пульс слабый, 120 ударов в минуту, кожа бледная, проступает леденящий пот.
  • IV степень – состояние потерпевшего расценивается как очень тяжёлое, его мысли путаны, теряется сознание, кожа и ногти становятся синими, появляется мраморный (пятнистый) рисунок. Артериальное давление – 60 мм рт. ст., пульс – 140-160 ударов в минуту, его можно прощупать только на крупных сосудах.

Расчёт кровопотери удобнее всего произвести по величине «верхнего» АД.

Таблица. Зависимость кровопотери от систолического давления

При пониженном давлении и черепно-мозговой травме нельзя применять анальгетики!

Первая помощь при болевом шоке

Вначале пациента необходимо согреть, используя грелки, одеяла, тёплую одежду, затем отпоить горячим чаем. При болевом шоке пострадавшему запрещено давать пить. При наличии рвоты и ран брюшной полости пить жидкость запрещено!

К месту повреждения прикладывают холодный предмет, например, лёд. Удалять посторонние предметы из тела больного до приезда врачей не допустимо!

Если болевой шок вызван травмой, необходимо остановить кровотечение наложением жгутов, повязок, зажимов, тампонов, давящих ватно-марлевых повязок.

При потере крови повреждённый сосуд пережимают жгутом, при ранах, переломах и нарушении целостности мягких тканей накладывают шину. Она должна заходить за суставы выше и ниже повреждённого участка кости, а между ней и телом необходимо проложить прокладку.

Транспортировать пациента можно только после снятия симптомов шока.

Купировать приступ боли в домашних условиях помогут Корвалол, Валокордин и Анальгин.

Лечение

Для каждой стадии разработаны свои лечебные мероприятия, но существуют общие правила лечения шока.

  • Оказать помощь надо как можно раньше (шок длится около суток).
  • Терапия длительная, комплексная и зависит от причины и тяжести состояния.

Медицинские мероприятия включают в себя:

  • приведение к нужному уровню объёма циркулирующей жидкости (восполнение кровопотери через внутривенное вливание растворов);
  • нормализацию внутренней среды организма;
  • купирование боли обезболивающими;
  • устранение дыхательных сбоев;
  • профилактические и реабилитационные меры.

При шоке I-II степени для блокировки боли внутривенно вводят плазму или 400-800 мл Полиглюкина. Это важно при перемещении больного на большое расстояние и предотвращении усугубления шока.

Во время передвижения пациента поступление препаратов прекращают.

При шоке II-III степени после введения Полиглюкина переливают 500 мл физраствора или 5% раствор глюкозы, позже вновь назначают Полиглюкин с добавлением в него 60-120 мл Преднизолона или 125-250 мл гормонов надпочечников.

В тяжёлых случаях вливания производят в обе вены.

Помимо инъекций в месте перелома проводят локальное обезболивание 0,25-0,5% раствором Новокаина.

Если внутренние органы не затронуты, пострадавшему для обезболивания вводят 1-2 мл 2% Промедола, 1-2 мл 2%-ого Омнопона либо 1-2 мл 1% морфия, а также вкалывают Трамадол, Кетанов или смесь Анальгина с Димедролом в соотношении 2:1.

Во время шока III-IV степени обезболивание производят только после назначения Полиглюкина или Реополиглюкина, вводят аналоги гормонов надпочечников: 90-180 мл Преднизолона, 6-8 мл Дексаметазона, 250 мл гидрокортизона.

Больному выписывают препараты, повышающие давление.

Нельзя добиваться быстрого поднятия АД. Вводить белковые вещества, повышающие артериальное давление (мезатон, дофамин, норадреналин), категорически запрещено!

При любых видах шока показано вдыхание кислорода.

Даже спустя некоторое время после шокового состояния ввиду нарушения кровоснабжения возможна патология внутренних органов. Это выражается в плохой координации движений, воспалении периферических нервов. Без принятия антишоковых мер наступает смерть от болевого шока, поэтому важно уметь оказывать доврачебную помощь.

Видео на тему

Проблема шока остается одной из наиболее сложных в современной медицине. Несмотря на большое количество исследований, выполнен­ных в этой области за последние десятилетия, в понимании патогенеза травматического шока, в подходе к профилактике и терапии его много противоречивых представлений. Это значительно затрудняет изложение вопросов, относящихся к операционному и послеоперационному шоку.

Прежде всего, необходимо ответить на вопрос, почему термины «операционный шок» и «послеоперационный шок» в последние годы используются очень редко. Отказ от этих терминов имеет определенные основания.

В соответствии с утвердившейся в нашей стране теорией травмати­ческого шока в его патогенезе определенная роль принадлежит нервно-рефлекторным изменениям в организме: они представляются ведущими в пусковом механизме шока и определяющими в значительной мере последующее течение патологического процесса.

Между тем во время операций и после них в условиях совершенного анестезиологического обеспечения указанные патогенетические факторы не могут иметь сколько-нибудь существенного значения, хотя в разви­тии некоторых функциональных расстройств, связанных с операцией, их влияние исключить полностью нельзя. Поскольку нервнорефлекторные процессы в патогенезе острых угрожающих состояний во время операций и после них обычно не являются ведущими, хирурги и анестезиологи не считают правомерным определять их терминами «операци­онный шок» и «послеоперационный шок».

Но есть и другая концепция. В соответствии с ней предусматривает­ся использование термина «шок» для определения всякого тяжелого состояния, характеризующегося острым развитием опасных нарушений кровообращения и метаболизма тканей независимо от причин, их вызы­вающих.

При таком подходе к пониманию шока термины «операционный шок» и «послеоперационный шок» оказываются приемлемыми для обозначения опасности некоторых острых нарушений жизнедеятельно­сти организма во время операций и после них. Речь идет главным образом об определении состояний, характеризующихся остро возник­шей гипотонией со всеми сопутствующими ей расстройствами кровооб­ращения и метаболизма.

Выше уже указывалось, что нервнорефлекторные реакции на травму в настоящее время редко лежат в основе нарушений кровообращения и метаболизма. Современные средства и методы анестезии при рацио­нальном их использовании позволяют предупреждать или быстро тор­мозить реакции на травму. Примером может служить проявляющееся иногда при полостных операциях резкое снижение артериального давле­ния в ответ на раздражение наиболее чувствительных рефлексогенных зон. Такая реакция в отдельных случаях возникает при, казалось бы, хорошей общей анестезии на фоне полного благополучия в связи с реви­зией брюшной полости, сильным потягиванием брыжейки, манипуля­циями на поджелудочной железе и др.

Нередко снижению артериального давления сопутствует урежение пульса. Если вызвавшие гипотонию манипуляции кратковременны, гемодинамика быстро нормализуется спонтанно. Но расстройства кро­вообращения могут и затянуться, если не принять соответствующих мер. К таким мерам в рассматриваемых случаях относятся блокада рефлек­согенных зон местными анестетиками, внутривенное введение дополни­тельной дозы анальгетика (промедол, фентанил) и атропина (0,3- 0,5 мг). Обычно этого бывает достаточно, чтобы стабилизировать гемодинамику. При своевременном осуществлении указанных мер гипо­тония оказывается быстро проходящей и ее, по-видимому, не следует квалифицировать как операционный шок.

Положение бывает иным в тех случаях, где на фоне недостаточной анестезии во время травматичной операции длительно напряжена симпато-адреналовая система. Активные нервнорефлекторные процессы при этом могут значительный период проявляться тахикардией, некото­рым повышением артериального давления, спазмом -периферических сосудов, повышением обмена. Неопытный анестезиолог иногда не обра­щает внимания на потенциальную опасность такого состояния или недооценивает ее и начинает тревожиться только тогда, когда насту­пает период прогрессирующего снижения артериального давления. В таких случаях нервнорефлекторные процессы, недостаточно затормо­женные анестезией, могут приводить во время операции или в после­операционном периоде к развитию классической картины травматиче­ского шока. Однако столь несовершенная анестезия в настоящее время встречается крайне редко. Чаще гипотония и сопутствующие ей функ­циональные и обменные нарушения во время операции возникают в свя­зи с изменениями, предшествовавшими операции, или вследствие кровопотери, возникающей в ходе хирургического вмешательства.

В предоперационном периоде, особенно у больных и пострадавших, которым операция предпринимается по неотложным показаниям, неред­ко имеются значительные предпосылки для нарушения гемодинамики. Среди них можно назвать гиповолемию, резко выраженный болевой синдром, интоксикацию, метаболический ацидоз, недостаточность систе­мы гипофиз - кора надпочечников, дыхательные расстройства, сердеч­ная недостаточность и др. К началу операции функциональные резер­вы одной, другой или нескольких систем могут быть крайне ограничены или полностью истощены. В таких случаях анестезиологическое пособие призвано в возможной мере корригировать имеющиеся нарушения и улучшить состояние больного.

Однако всякая операция, особенно большая, травматичная, заклю­чает в себе ряд неблагоприятных воздействий, которые не всегда можно предусмотреть и предупредить. В связи с нервнорефлекторными влия­ниями, нередко в сочетании с невозмещенной своевременно кровопотерей и другими неблагоприятными моментами может наступить срыв механизмов компенсации с последующим выраженным проявлением циркуляторной недостаточности. В подобных случаях восстановление адекватного кровообращения и нормализация тканевого метаболизма, функции регулирующих систем, паренхиматозных органов и жизнедея­тельности организма в целом требуют больших усилий и времени. Поскольку в своей патофизиологической сущности эти состояния очень близки к состояниям, характеризующим поздние стадии травматиче­ского, геморрагического, токсического или смешанного шока, выведение из них должно предусматривать использование аналогичной комплекс­ной терапии, учитывающей основные патогенетические факторы. В ней очень важная роль принадлежит внутривенному введению жидкостей, количество и состав которых должны определяться в зависимости от уровня артериального и центрального венозного давления, состояний крови (гемоглобин, гематокрит, свертывающие свойства), динамика общего состояния, выделительной функции почек и др.

Во время операций далеко не всегда доступны контролю все необхо­димые показатели. Основное внимание должно быть сосредоточено на обеспечении совершенной анестезии, адекватной вентиляции легких и трансфузии, главным образом крови, которая должна быть по воз­можности свежей. Очень эффективны прямые гемотрансфузии. В борьбе с циркуляторными расстройствами, за крайне редким исключением, не следует применять вазопрессоры, которые, повышая артериальное давление, обычно не только не улучшают, но и ухудшают микроцирку­ляцию. Следует учитывать, что именно это звено в системе кровообра­щения является основным. На его обеспечение направлена вся функция сердечно-сосудистой системы. Последствия нарушения микроциркуля­ции являются самыми тяжелыми и трудно преодолимыми.

При стойкой гипотонии, не поддающейся интенсивной транефузионной терапии, целесообразно использовать гидрокортизон и очень не­большие дозы норадреналина при капельном его введении. В последнее время появились сообщения о благоприятном действии в рассматривае­мых условиях β-адреномиметиков (изупрел).

Важное значение имеет эффективная вентиляция легких в режиме чормовентиляции или очень небольшой гипервентиляции. Нужно иметь в виду, что на фоне гипотонии любой природы возрастает опасность отрицательного влияния ИВЛ на гемодинамику в малом круге кровооб­ращения, поэтому следует строго выдерживать предусмотренное по вре­мени соотношение фаз ИВЛ и при возможности обеспечить активный выдох. Всегда сопутствующий рассматриваемым состояниям метаболи­ческий ацидоз нужно корригировать введением бикарбоната (см. главу V).

Изложенное выше представляет лишь самый общий план проведе­ния лечебных мероприятий в случаях, когда острые циркуляторные расстройства при операциях возникают на неблагоприятном предопера­ционном фоне. Характер предоперационной тяжелой патологии может быть весьма различным, поэтому невозможно в рамках настоящей главы рассмотреть все частные вопросы терапии.

Одной из относительно частых причин гипотонии, связанных с самой операцией, является острая гиповолемия, возникающая в результате массивной кровопотери. Если кровотечение удается остановить полно­стью, нормализация гемодинамики достигается более или менее быстро в зависимости от интенсивности гемотрансфузии. Некомпенсированная кровопотеря создает опасность глубоких нарушений жизнедеятельности организма, характеризующихся недостаточной микроциркуляцией, на­пряжением симпато-адреналовой системы, недостаточностью функции почек и печени, расстройством свертывающей системы крови и др. Это чаще бывает при продолжающемся кровотечении, но возможно и в ре­зультате недооценки кровопотери в условиях, когда кровотечение уже остановлено. Важно при восполнении кровопотери учитывать целесооб­разность некоторого снижения тонуса сосудов и тем самым улучшения микроциркуляции с одновременным уменьшением периферического сопротивления кровотоку. Этого можно достичь осторожным введением небольших повторных доз ганглиолитиков (гексоний, пентамин), адренолитиков или β-адреномиметиков.

Острая сердечная недостаточность очень;редко бывает первичной причиной циркуляторных расстройств во время операции у больных, не имевших ранее тяжелых заболеваний сердца.

При хирургических вмешательствах на самом сердце и магистраль­ных сосудах это не представляет большой редкости. В одних случаях, выраженная гипотония является быстро проходящей, обусловленной внутрисердечными манипуляциями или кратковременным пережатием одного из магистральных сосудов. Естественно, что она не влечет за собой неблагоприятных последствий. В других случаях циркуляторные расстройства оказываются длительными. Они обычно бывают обу­словлены механическим повреждением сердца, длительной гипоксией миокарда, неэффективной коррекцией порока, неполной адаптацией сердца к новым условиям его работы после успешной коррекции порока. В этих случаях поддержание адекватного кровоснабжения тканей иног­да бывает очень трудной задачей. Внутривенные трансфузии следует осуществлять с осторожностью, непременно с учетом уровня централь­ного венозного давления. Фармакологическое воздействие нужно на­правлять на повышение сократительной способности миокарда, норма­лизацию ритма сердечной деятельности и некоторое снижение перифе­рического сопротивления сосудов. В рассматриваемых случаях особенна ценными могут оказаться препараты типа изупрела.

Дыхательная недостаточность во время операций крайне редко до­стигает такой степени, которая бы могла первично вызвать тяжелые нарушения кровообращения на операционном столе. Это может быть, при значительном нарушении проходимости дыхательных путей или очень грубых ошибках в технике ведения наркоза. Умеренная дыхатель­ная недостаточность в большинстве случаев во время операции не при­водит к опасным гемодинамическим расстройствам, но она может явиться одной из причин развития их в послеоперационном периоде.

Дыхательная недостаточность, как известно, относительно часто возникает в послеоперационном периоде. При правильной тактике лече­ния она обычно не достигает опасного уровня, но в отдельных случаях б связи с теми или иными предрасполагающими (моментами, в частности ателектазами, болевым синдромом, остаточным действием миорелаксантов, нарушение внешнего дыхания может значительно снизить функцио­нальные возможности сердечно-сосудистой системы и привести к опас­ным циркуляторным расстройствам. Такое положение может возникнуть лишь при недостаточном контроле состояния послеоперационных боль­ных. При лечении первоочередной задачей является восстановление адекватной вентиляции легких смесью, обогащенной кислородом. Если гипотония значительна (артериальное давление 80 мм рт. ст. и ниже) целесообразно переходить на искусственную вентиляцию и в тех слу­чаях, когда самостоятельное дыхание больного кажется достаточным. Наряду с этим обычно бывает целесообразна инфузионная терапия, введение буферных растворов, глюкозы и витаминов.

Одной из причин гипотонии, иногда очень выраженной в послеопера­ционном периоде, может быть глюкокортикоидная недостаточность. Быстрый и выраженный эффект гидрокортизона или преднизолона яв­ляется убедительным подтверждением диагноза.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Кривые венозного давления при операциях, проводимых только под местной анестезией, заметно отличаются от кривых при операциях с добавлением глубокого наркоза. В последнем случае кривая венозного давления имеет более «спокойный», монотонный вид, ее подъемы выражены не так резко. Однако при неглубоком наркозе наблюдаются значительные повышения венозного давления и его резкие колебания.

Поэтому, ориентируясь на кривую венозного давления во время операции, можно иногда судить о достаточной или недостаточной полноте обезболивания, что весьма важно для предупреждения шока. Чем травматичнее операция, тем более резко выражены и тем чаще наблюдаются подъемы кривой венозного давления.

Вопросам профилактики и борьбы с шоком при внутригрудных операциях наша клиника уделяла большое внимание, так как у нас были чаще всего тяжело больные, у которых возможность возникновения шока чрезвычайно велика.

Детальное ознакомление с состоянием больных во время операций, анализ кривых кровяного давления и пульса во время и после хирургических вмешательств па органах грудной клетки, проведенных в нашей клинике Л. И. Краснощековой, показало, что внимательное наблюдение за больным во время операции может выявить некоторые предвестники шока еще до того, как кровяное давление начнет снижаться.

Именно в это время и важно принять ряд профилактических противошоковых мер, которые могут предупредить развитие шока. Появление сероватой окраски на лице, некоторая синюшность кончиков ушей, потускневший взгляд, расширение зрачков могут указывать на приближение шока.

Эти симптомы требуют немедленного добавления анестезирующего вещества, перерыва травматической части операции, введения глюкозы со спиртом, которую мы употребляем в такой пропорции:
раствор 40% глюкозы 50,0
спирт чистый 5,0

Подъем кровяного давления во время травматических моментов операции также является предвестником и прежде всего говорит о начинающейся гипоксемии, которая, как известно, предрасполагает к развитию шока. Поэтому почти с самого начала операции, как только грудная клетка вскрыта, мы даем возможность больному периодически дышать кислородом в большей или меньшей концентрации.

При появлении признаков гипоксемии, которую можно объект тивно определить с помощью оксигемометра, мы сейчас же усиливаем подачу кислорода.

При развившемся шоке необходимо немедленно прекратить все манипуляции на легком, ослабить давление ранорасширителя и, закрыв рану полотенцами, увеличить подачу крови, процент кислорода во вдыхаемом воздухе, ввести сердечные средства (камфора, кофеин). Если со времени инъекции морфина прошло уже более 2-3 часов, надо еще раз ввести его под кожу.

Мы убедились в хорошем действии внутривенного введения 40% глюкозы, содержащей 1/10 часть 96° спирта в количестве 40-50 мл. Просматривая записи кровяного давления, можно заметить, как часто вслед за введением глюкозы со спиртом (безусловно, в сочетании со всеми другими противошоковыми мерами) сразу же намечается тенденция к повышению кровяного давления. Если во время операции явления шока наступают вторично, мы считаем возможным повторить вливание глюкозы в количестве 50-60 см.

Все эти мероприятия обычно в течение 20-30 минут выводят больного из состояния шока. Выждав, когда кровяное давление выравняется, можно продолжать операцию. Если же в течение 20-30 минут кровяное давление, несмотря на паузу и противошоковые мероприятия, не выравнивается, что говорит о лабильности сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, надо прекратить операцию или разделить ее на несколько этапов.

При проведении наркоза в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии возможно возникновение различных общих осложнений. Они могут развиться из-за особенностей проведения самого наркоза или проведения оперативного вмешательства.

Осложнения – это состояния угрожающие нормальному проведению наркоза, жизни пациента и возникают непредсказуемо, либо не ожидались перед проведением наркоза.

Побочные эффекты наркоза :

  • со стороны органов дыхания (обструкция или нарушения проходимости верхних дыхательных путей, гипоксия, гиперкапния, апноэ, асфиксия);
  • со стороны органов кровообращения (тахикардия, брадикардия, аритмия, гипотензия, гипертония, эмболия и тромбоз, коллапс, остановка сердечной деятельности);
  • неврологические (судороги, позднее пробуждение, парезы и параличи, возбуждение и т.д.);
  • со стороны пищеварительного тракта (рвота, регургитация – пассивное затекание жидкости из желудка в дыхательные пути, икота);
  • технические проблемы (нарушение состояния пациента вследствие нарушения системы проведения наркоза – сгибание или разъединения дыхательных трубок, поломки наркозного аппарата, окончание в баллоне кислорода или наркотического газа и другое).

Осложнения, которые могут возникнуть в результате проведения наркоза и операции являются многочисленными и различными по тяжести и угрозе для жизни:

  1. во время интубации трахеи – неудачная интубация (попадание трубки в пищевод), кровотечение из слизистой оболочки носа, глубокая гипоксия и тому подобное;
  2. во время операции – нарушение вентиляции легких (перегиб или пересечения скальпелем трубки, затекание ротовой жидкости и крови в трахею и легкие, выход трубки из трахеи при повороте головы пациента в удобное для хирурга положение), болевой шок (при отсутствии наркотического препарата и применения только миорелаксантов) и т.д.;
  3. после операции – сужение дыхательных путей (гематома, западение языка, слизь и кровь в трахее, отек мягких тканей зоны операции или слизистой оболочки трахеи от раздражающего действия трубки и манжеты, уменьшение объема ротовой полости после костных реконструктивных операций), аспирация крови или ротовой жидкости, вторичные бронхиты и пневмонии, болевой шок и другое.

Если интубация трахеи с первой попытки не удается (а спонтанное дыхание и защитные рефлексы дыхательной системы – кашлевой и рвотный – уже отключены миорелаксантами, особенно при кровотечении из травмированной трубкой слизистой оболочки носа, миндалин при интубации через нос и кровь уже затекает в трахею), то это очень угрожающее для жизни пациента состояние, которое может закончиться срочной трахеотомией или еще хуже. Во время интубации нельзя отвлекать внимание анестезиолога и хирургов от работы с пациентом !

Осложнения общего наркоза

Затекание ротовой жидкости в верхних дыхательных путей . Происходит вследствие недостаточной изоляции трахеи от полости рта тампонами, манжеткой интубационной трубки. Клинически проявляется в виде посинения кожи больного, потемнение крови, уменьшением легочного дыхания при аускультации, тахикардии.

– срочная очистка верхних дыхательных путей, отсасывание крови из трахеи, бронхов и полости рта, проведения эффективного гемостаза, надежная изоляция трахеи от полости рта, а после операции – проведение профилактической адекватной терапии (против воспаления легких).

Выход интубационной трубки из трахеи . Наблюдается при неосторожных поворотах головы пациента в удобное для хирурга положение. Появляются явления гипоксии, уменьшено сопротивление воздушного потока на вдохе и выдохе.

– срочная повторная интубация, насыщение пациента кислородом и продолжение операции.

Непредсказуемое пересечение интубационной трубки и прекращения поступления дыхательной смеси в легкие вызывает немотивированную гипоксию, появление темной крови в ране, тахикардию, синюшную кожу, уменьшение сопротивления воздушного потока на вдохе и выдохе (определяется по данным наркозного аппарата). Состояние опасно из-за возможности гипоксического поражения головного мозга.

– срочное прекращение операции, замена трубки, повторная интубация, оксигенация пациента, санация дыхательных путей, антигипоксическая терапия.

Нарушение поставок наркотической смеси в трахею вследствие потери целостности или разъединения шлангов наркозного аппарата. Сопровождается уменьшением сопротивления на вдохе, про что обычно наркозный аппарат информирует сигналом. Наблюдается потемнение крови в ране.

– срочное прекращение операции, проверка и восстановление непрерывности шлангов путем их соединения, восстановление подачи наркотической смеси или воздуха в легкие пациента, в том числе искусственным дыханием. После восстановления искусственного дыхания операцию продолжают.

Осложнения после наркоза

После проведения и операции, возможны такие осложнения и угрожающие состояния:

  • Стенотическая асфиксия развивается в результате послеоперационного смещения или отека мягких тканей, гематомы, что сужают верхние дыхательные пути. Иногда это требует проведения послеоперационной трахеотомии вследствие отека слизистой оболочки трахеи после сдавливания ее манжетой интубационной трубки. Клинически проявляется явлениями общей гипоксии, цианозом, увеличением объема шеи, отеком ее мягких тканей.
  • Послеоперационная рвота может возникнуть после затекание крови в желудок во время и после операции. В желудке происходит обработка гемоглобина желудочным соком с соляной кислотой, в результате чего образуется солянокислый гематин (железо), является токсичным для организма, и вызывает рвоту черными редкими массами. Это защитная реакция организма, ее нужно предусматривать, поэтому после операции необходимо заранее повернуть голову пациента в сторону для опорожнения рта и предотвращения аспирации рвотных масс.
  • Регургитация – пассивное затекание желудочного содержимого в верхних дыхательных путей. Случается во время вторичного сна пациента, расслабление мышц желудка, подавление защитных рефлексов. При горизонтальном положении пациента жидкость из желудка может затекать в трахею, бронхи. Развивается клиническая картина гипоксии, цианоза и др. – срочное отсасывание инородных тел и жидкости из трахеи, в дальнейшем противовоспалительная и симптоматическая терапия.
  • Послеоперационные трахеиты, бронхиты, пневмониты и другие бронхо-легочные осложнения; попадание в верхние дыхательных путей инородных тел – тампона, кровяного сгустка и тому подобное.

Профилактикой шока является правильный выбор метода обезболивания оперативного вмешательства и ближайшего послеоперационного периода. Любая операционная травма, которая по своему характеру может вызвать шок, требует немедленной интенсивной терапии, направленной на предупреждение развития этого осложнения. В комплекс этих мероприятий входит обезболивание, инфузионная терапия, регуляция сосудистого тонуса фармакологическими средствами и симптоматическим лечением.

Методика обезболивания зависит от стадии шока и состояния кровообращения. При первых двух стадиях шока, сопровождающихся централизацией кровообращения, анестетики эффективно снимают спазм артериол и прекапиллярных сфинктеров, нормализуя периферическую гемодинамику.

Обезболивание при шоке проводят различными способами. Местную анестезию используют во всех случаях, где технически ее можно осуществить. Продленная перидуральная анестезия снижает артериальное давление, поэтому ее целесообразно применять при шоке I и II степени. То же самое можно сказать и о применении анальгетиков и седативных препаратов, которые угнетают и без того лабильный дыхательный и сосудодвигательный центры. Лучший эффект оказывают фентанил и дроперидол. Нейролепт-анальгезию можно использовать и в более тяжелых случаях шока при одновременном проведении интенсивной инфузионной терапии. С целью уменьшения угнетающего действия на дыхательный центр нейролептанальгезии дозу уменьшают в 2-3 раза по сравнению с той, которая применяется для обезболивания оперативных вмешательств.

Из средств обезболивания (особенно для длительной анестезии) применяют оксибутират натрия и виадрил. Оксибутират натрия вводят внутривенно: сначала 100-120 мг/кг 20% раствора в качестве «ударной дозы», а затем при необходимости длительного обезболивания - 150-500 мг/кг 1% раствора в сутки. Ударная доза виадрила составляет 10 мг/кг 1 % раствора, суточная - 25 мг/кг 0,1% раствора (Э. К. Цибулькин, 1976).

При развившемся шоке в течение 3-4 ч вследствие гипоксии возникают необратимые изменения со стороны жизненно важных органов и систем. Поэтому инфузионная терапия должна быть направлена на быстрое повышение артериального давления и ликвидацию паралича сосудов.

В IV (терминальной) фазе развития шока указанную тера-нию проводят в кратчайший срок для предупреждения необратимых изменений со стороны центральной нервной системы, сердца, почек и других органов.

Очень важными при инфузионной терапии является выбор состава переливаемой жидкости, определение ее количества и скорости введения.

Состав переливаемой жидкости меняют в зависимости от фазы течения шока. При легкой и средней степени инфузионную терапию лучше начинать с низкомолекулярных плазмозамените-лей, а после определения группы крови и резус-принадлежности переходят на трансфузию одногруппной крови. При отсутствии таковых можно использовать рингеровский или другие солевые растворы. В тяжелой и терминальной фазе шока инфузионную терапию начинают с гемотрансфузии одногруппной крови.

При массивных гемотрансфузиях наряду с использованием плазмы, плазмозаменителей рекомендуют чередовать введение консервированной крови с прямыми переливаниями. С целью предупреждения метаболического ацидоза и для нейтрализации цитратов на каждые 100 мл перелитой свежеконсервировапной крови вводят 5-10 мл 10% раствора хлористого кальция.

Состав переливаемых жидкостей зависит от фазы развития шока. При легкой степени шока переливают кровезаменители и кровь в соотношении 3:1. В терминальной фазе соотношение меняется - 1:3. Для устранения указанных нарушений рациональным является введение 5 мл/кг 20% раствора глюкозы с 1 мл/кг инсулина и 7,5% раствора хлористого калия. Последний вводят при I-II стадиях шока в начале трансфузионной терапии, а при III степени шока - только после получения мочи. Обязательно также применяют кокарбоксилазу, витамин РР и Вб.

Скорость кровезамещения прямо пропорциональна стадии развития шока. Чем тяжелее шок, тем быстрее проводится инфузионная терапия.

Ориентиром для определения адекватности инфузионной терапии могут служить объем циркулирующей крови, уровень артериального и венозного центрального давления, а также относительная плотность мочи и объем почасового диуреза. В терминальной фазе шока, а также при шоке III степени количество вводимой жидкости (кровезаменителей) и крови составляет 30-40 мл/ч. При этом переливание производят одновременно в несколько вен (лучше - в центральные), а также внутриартериально.

По достижении почасового диуреза 7з-1/г величины возрастной нормы ребенку вводят осмодиуретики (10-20% раствор ман-нитола или сорбитола по 0,75-1 г/кг) с целью предупреждения почечной ишемии и острого канальцевого некроза (Г. А. Баиров, 1976).

При массивных гемотрансфузиях может нарушиться механизм свертывания крови. При развитии диссеминированного внутрисосудистого свертывания, вторичного фибринолиза в результате нарушения периферического кровообращения и массивных переливаний крови больным назначают гепарин из расчета 100- 150 ед/кг каждые 4-6 ч. Повышенная кровоточивость, сопровождающаяся тромбоцитопенией, требует одновременного назначения гепарина в тех же дозировках и фибриногена (40-80 мг/кг). Удлинение времени свертываемости в сочетании с повышенной фибринолитической активностью является показанием для назначения гепарипа с однократным введением эпсилон-аминокапроновой кислоты (5 мл/кг 5% раствора).

При шоке применяют препараты, воздействующие на сосудистый тонус через периферические адренорецепторы. а-Адреноми-метики и (3-адренолитики суживают артериолы, повышают артериальное давление, расширяют венозное русло, замедляют венозный возврат к сердцу и уменьшают сердечный отток, урежают частоту сердцебиения. а-Адрепомиметики и p-адренолитики усиливают и учащают работу сердца, суживают венозное русло, увеличивают венозный возврат и сердечный отток, уменьшают тонус артерпол и улучшают периферическую циркуляцию (Э. К. Цибулькин, 1976).

В зависимости от конкретных условий, то есть высоты артериального давления, объема циркулирующей крови, центрального венозного давления и диуреза назначают первую или вторую пару периферических адренорецепторов. В терапии шока все чаще применяют гормоны, которые уменьшают периферическое сопротивление сосудов, улучшают тканевую перфузию, а также повышают чувствительность сосудистой стенки к катехоламинам, поддерживая артериальное давление. Гидрокортизон способствует ликвидации метаболического ацидоза. Доза гидрокортизона в этих случаях колеблется в пределах 10-15 мг/кг/сут в течение 2-3 сут.

Симптоматической терапией, проводимой при шоке, предусматривается введение препаратов, уменьшающих тяжелые расстройства со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, нормализующих функцию печени, почек и др. (см. главу III).

В зависимости от нарушения кровообращения при шоке Г. А. Баиров (1976) и Э. К. Цыбулькин (1976) рекомендуют последовательный комплекс лечебных мероприятий.

Стадия централизации кровообращения

1. Остановка наружного кровотечения.

2. Спирт-повокаиновая блокада в зоне оперативного вмешательства.

3. Хорошая иммобилизация конечности.

4. Введение наркотических анальгетиков (омнопон, промедол по 0,1 мл 1% раствора на год жизни).

5. Анальгезия закисью азота либо нейролептанальгезия.

6. Инфузия крови или плазмозаменителей. Если их нет - солевые растворы, 20% глюкоза с инсулином, витамин Вб, кокар-боксилаза.

7. Определение группы крови и резус-принадлежности с последующей гемотрансфузией одногруппной крови. Объем инфузионной терапии назначают из расчета 15-20 мл/кг. Вводят в течение 2 ч.

8. Контроль на основании определения артериального давления, центрального венозного давления и среднего почасового диуреза (до года 20-25 мл; 3-5 лет - 30-40 мл; 6-14 лет - 50- 60 мл). Адекватность инфузионной терапии оценивают по клиническим и лабораторным данным: исчезновение бледности кожных покровов, цианоза губ и ногтей, тахикардии, нормализация артериального давления и показателей красной крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит).

9. Внутривенное введение 0,6% раствора коргликона по 0,05 мл/кг на год жизни каждые 8 ч.

Переходная стадия

1. Инфузионную терапию начинают с переливания среднемолекулярного или белкового плазмозаменителя с последующим быстрым переходом на гемотрансфузию. Консервированная кровь составляет не менее половины всех перелитых жидкостей. Общий объем составляет 25-30 мл/кг в течение 2 ч. В течение первого часа переливают 5 мл/кг 4 % бикарбоната натрия.

2. При нормализации артериального давления и сомнении в адекватности трансфузии, застое в малом круге и снижении почасового диуреза показано вводить ганглиолитики с последующей трансфузией крови при повторной гипотонии.

3. После нормализации центральной гемодинамики целесообразно введение маннитола (10-15% раствор по 10 мл/кг), сердечных гликозидов (строфантин 0,05% -0,05 мл на год жизни), витаминов группы В, однократное введение гидрокортизона, особенно при склонности к гипотонии.

Стадия децентрализации кровообращения

1. Немедленная гемотрансфузия. Скорость переливания 30- 40 мл/мин. При отсутствии эффекта темп введения ускоряют в 2 раза за счет вливания во вторую вену 4% раствора бикарбоната натрия (5 мл/кг). В последующем в эту вену вводят кровь, чтобы предупредить развитие трансфузионпого синдрома.

2. При отсутствии эффекта от первоначально начатой инфузионной терапии больного переводят на искусственную вентиляцию на фоне нейролептанальгезии или обезболивания оксибути-ратом натрия.

3. Раннее введение гормонов коры надпочечников.

4. Обязательна катетеризация мочевого пузыря с учетом почасового диуреза.

5. Инфузия 4% бикарбоната натрия (5 мл/кг), концентрированной глюкозы с инсулином, витаминами, кокарбоксилазой (20% раствор глюкозы 5 мл/кг, 1 Ед инсулина па 25 мл этого раствора; витамин Bi - 15 мг, Вг - 44,5 мг, С - 150 мг, кокарбоксилаза 20 мг/кг).

Терминальная стадия

1. Восстановление сердечной деятельностн и дыхания по общим принципам выведения из терминальных состояний.

2. Струйное введение крови в обе вены.

3. При отсутствии эффекта от введения внутривенно крови в течение 15 мин дополнительно дробно внутриартериально нагнетают кровь в лучевую или заднюю большеберцовую артерии (250-500 мл в зависимости от эффекта).

4. При появлении пульса на периферических сосудах дальнейшую инфузионную терапию проводят по общим принципам ведения больных с децентрализацией кровообращения.

Гипертермия в послеоперационный период чаще наблюдается после операций по поводу острого гематогенного остеомиелита и является следствием продолжающейся интоксикации бактериальными токсинами и накопленными продуктами белкового распада. При хроническом остеомиелите подъем температуры может быть связан с обострением воспалительного процесса либо недостаточной санацией очага во время оперативного вмешательства. Возможен и другой генез - травматичность, большой объем оперативного вмешательства, гипоксия и т. д.

В зависимости от патогенеза гипертермии терапия будет иметь некоторые особенности. Если подъем температуры связан с интоксикацией организма, то снижают ее теми же методами, что и до операции. При явлениях гипоксии назначают ингаляции увлажненным кислородом.

Следует помнить, что в послеоперационный период гипертермия может быть обусловлена и присоединившимся осложнением, в частности пневмонией, обострением воспалительного либо токсического процесса в почках.

Профилактика и лечение послеоперационной пневмонии. Послеоперационная пневмония у детей, больных острым гематогенным остеомиелитом, возникает чаще из-за недостаточной предоперационной подготовки (не опорожнен желудок, недостаточная пре-медикация, скопление слизи в верхних дыхательных путях и т. д.) либо в результате метастазирования гнойных эмболов из первичного очага. Клинические проявления пневмонии могут быть выражены еще до операции либо проявляются в послеоперационный период.

Одним из существенных методов профилактики послеоперационной пневмонии является тщательная предоперационная подготовка, предупреждение охлаждения гипсовыми повязками, активная дыхательная гимнастика с первых дней послеоперационного периода.

При хроническом гематогенном остеомиелите располагающими к пневмонии факторами являются сенсибилизация организма, иммобилизация, длительный постельный режим, истощение ребенка и снижение иммунореактивных возможностей.

Для профилактики, а также при лечении пневмонии больным назначают вдыхание увлажненного кислорода в течение 3- 4 дней. Оксигенотерапия одновременно применяется для уменьшения метеоризма, что особенно целесообразно для детей с громоздкими гипсовыми повязками. Эффективной мерой профилактики пневмоний являются ингаляции щелочными растворами в комбинации с антибиотиками. Ингаляции проводят 4-6 раз в сутки в течение 3-4 дней.

При появлении первых признаков пневмонии начинают активное комплексное лечение по общим правилам: антибиотикотера-пин, сульфаниламидные препараты, оксигенотерапия, внутривенное введение гипертонических растворов - 40% глюкозы, 10% хлористого кальция; банки, горчичники, физиотерапия и дыхательная гимнастика. Дозы назначают вместе с педиатром.

В послеоперационный период наблюдается и ряд других осложнений: отек иодсвязочного пространства, нарушение деятельности сердечно-сосудистой и выделительной систем, функции печени и т. д. Большинство этих осложнений при остром остеомиелите встречаются еще в дооперационпый период, тода же приступают к их лечению. Перечисленные осложнения при хроническом остеомиелите являются противопоказанием к оперативному вмешательству.

Из так называемых местных причин следует указать качество иммобилизации конечности. Оно определяет не только благоприятное течение воспалительного процесса, но и предупреждает такие грозные осложнения, как патологические переломы, рецидивы ложных суставов и т. д.

Бывают различные виды иммобилизации. При остром гематогенном остеомиелите часто используют гипсовые шипы, гипсовые корыта и кроватки. Такая иммобилизация позволяет создать полный покой в воне поражения, предупреждает развитие патологических установок конечностей, дает возможность производить перевязки, вводить в очаг антибиотики, следить за динамикой отека. Меняют гипсовые повязки индивидуально по мере их загрязнения либо нарушения целости.

После некрэктомий либо костнопластических операций накладывают глухие, бесподкладочные гипсовые повязки, прочность которых должна обеспечить активную регенерацию в зоне оперативного вмешательства. Частая смена гипсовых повязок нежелательна из-за опасности нарушения регенерации и формирования ложного сустава.

Предупреждают развитие осложнений и другими методами. Так, например, при коксите, остеомиелите головки, шейки бедра больному накладывают гипсовый сапожок в положении внутренней ротации, за который осуществляют вытяжение. Такая иммобилизация после стихания острого периода позволяет своевременно начать разрабатывать сустав.

При костнопластических операциях иммобилизацию осуществляют дистракционно-компрессионными аппаратами Илизарова, Гудушаури, которые позволяют производить перевязки, следить за состоянием кожи и конечности в целом.

Местное лечение в послеоперационный период зависит ог формы остеомиелита, его течения, радикальности лечения.

После вскрытия поднадкостничных флегмон по Краснобаеву раны дренируют перчаточной резиной, а потом накладывают отсасывающую повязку.

Более сложное лечение послеоперационных ран при хроническом остеомиелите. В зависимости от оперативного вмешательства рану зашивают наглухо либо дренируют (А. А. Малютин с соавт., 1974; А. Ц. Скоморовский с соавт., 1974). В. Н. Шилов,

О. А. Ушаков, Д. М. Додуадзе (1973), К. Адамалиев (1974) считают целесообразным в зоне оперативного вмешательства создать вакуум. С этой целью к дренажной трубке спустя 24-48 ч поело операции подключают вакуум-установку, с помощью которой создают отрицательное давление до 50-150 мм рт. ст. Раневое отделяемое отсасывают в течение 4-6 дней. Рану промывают раствором антисептиков, антибиотиков или серебра (В. Н. Шилов, 1975).

Благодаря указанной методике значительно повысился процент первичных заживлений, чаще стали накладывать глухой шов на операционную рану.

При иммобилизации конечности дистракционными аппаратами Илизарова, Гудушаури местное лечение сводится к тщательному уходу за кожей вокруг спиц. С этой целью производят ежедневные перевязки, укладывая на кожу в области спиц салфетки, смоченные спиртом, раствором фурацилина и другими антисептическими препаратами.

Что же касается сроков регенерации и иммобилизации, то при остром гематогенном остеомиелите иммобилизация продолжается в среднем 1,5-3 мес. Срок ее зависит от распространенности процесса, степени деструкции кости и активности репаративной регенерации.

Срок и необходимость иммобилизации при хроническом остеомиелите определяется характером патологии. При секвестрации значительных участков диафиза и метафиза, наличии патологических переломов, дефектах костей иммобилизацию накладывают до полного восстановления длины кости (3-6 мес). В подобных случаях целесообразно наряду с гипсовыми повязками применять дистракционные аппараты, которые дают возможность создавать в очаге поражения полную неподвижность при одновременном обеспечении функции суставов.

При костнопластических операциях первые контрольные рентгенограммы можно производить не рапыне чем через 3 мес после оперативного вмешательства. Качество иммобилизации, тщательность наложения гипсовой повязки или дистракционного аппарата во многом определяют активность и направленность регенеративного процесса. Течение этого процесса зависит также от своевременной нагрузки в гипсе, аппарате, ликвидации очага инфекции в зоне оперативного вмешательства и ряда других факторов.