Применяют препараты:


Санация бронхиального дерева наиболее эффективна в лечении . Методы санации принято делить на пассивные, к которым относят постуральный (позиционный) дренаж и отхаркивающие средства, и активные, заключающиеся в аспирации содержимого бронхов, их промывании (лаваж) и последующем введении в бронхи лекарственных веществ [Стручков В. И., Лохвицкий С. В., 1972].

Обязательным надо считать позиционный дренаж бронхиального дерева, который проводится в строгом соответствии с локализацией . При базальных бронхоэктазах секрет из бронхов удаляют путем перевешивания туловища через край кровати или значительного поднятия ножного конца кровати; при локализации бронхоэктазов в IV и V сегментах - лежа на спине с опущенным головным концом кровати и с подложенной под больной бок подушкой .

Постуральный дренаж обязательно проводят больным бронхоэктатической болезнью по крайней мере 2 раза в день (утром после сна и вечером перед сном). Во время же обострения болезни дренаж следует использовать многократно, каждый раз до возможно полного освобождения бронхиального дерева от содержимого.

Эффект постурального дренажа может быть усилен назначением отхаркивающих средств: 3% раствора йодида калия, настоя травы термопсиса (0,6: 180,0) по 1 столовой ложке каждого раствора 4 - 6 - 8 раз в день; бромгексина или бисольвона в таблетках по 4 - 8 мг 3 раза в день или в виде ингаляций; муковиста в виде аэрозоля по 3 мл 20% раствора и др. Показано, что постуральный дренаж в сочетании с вибромассажем и откашливанием у больных хроническими заболеваниями легких повышает показатель форсированной жизненной емкости легких .

Активные методы санации бронхов. Подчеркивая значение пассивных методов санации бронхиального дерева, следует, однако, отметить, что выраженное угнетение рефлекса самоочищения бронхов у больных ХНЗЛ и особенно бронхоэктатической болезнью не позволяет рассчитывать на эффективное освобождение бронхиального дерева от его содержимого путем применения лишь этих методов.

Решающее значение приобрели активные, своего рода инвазивные методы дренирования бронхоэктазов и пораженных бронхов - микродренирование трахеи и бронхов (чрескожная микротрахеостома), бронхоскопический дренаж, лаваж бронхиального дерева, эндобронхиальная направленная катетеризация под рентгенологическим контролем с аспирацией содержимого бронхоэктазов и последующим введением антимикробных, противовоспалительных, бронхолитических и других лекарственных средств.

Эффективное лечение хронического бронхита требует широкого применения различных методов эндобронхиальной санации и аэрозолей лекарственных средств. Наиболее проста эндобронхиальная санация при помощи гортанного шприца или резинового катетера, вводимого через нос.

Эндотрахеальные вливания гортанным шприцем проводят при помощи гортанного зеркала или без него. У лиц с повышенным рвотным рефлексом анестезируют слизистую оболочку корня языка. Процедуру выполняют в положении больного сидя. Больной с помощью марлевой салфетки оттягивает язык кпереди; 3 — 5 мл раствора вводят за корень языка, а при визуальном контроле — более точно в гортань на вдохе.

Если вливания проводят без визуального контроля, то критерием эффективности процедуры считают появление кашля сразу после вливания. Число вливаний определяется эффективностью процедуры, количеством и гнойностью мокроты, обычно вливают 30 — 50 мл индифферентного подогретого раствора (изотонический раствор натрия хлорида, слабый раствор фурацилина).

Процедуру проводят ежедневно. Вливания с помощью гортанного шприца — хороший метод бронхиального дренажа. После откашливания мокроты можно ввести лекарственные вещества, но эффективность и целесообразность такого введения лекарств сомнительны.

При вливании растворов через резиновый катетер анестезируют слизистую оболочку носа, глотки и гортани раствором новокаина, дикаина, тримекаина или смесью Гирша, закапывая их пипеткой через нос на вдохе. Больной отмечает чувство онемения и комка в горле.

Катетер, кончик которого смазывают маслом, проводят через нос неглубоко в трахею на вдохе. При правильном введении характерны ощущение «провала» катетера, нарушения фонации, появление кашля и сильной струи воздуха из периферического конца катетера при кашле.

Больной пальцами фиксирует катетер у носа. Удобно пользоваться 20-граммовым шприцем. Обычно используют подогретый раствор фурацилина 1:5000, вводя его небольшими порциями по 3 — 5 мл во время вдоха (всего 50 — 150 мл), который в процессе промывания откашливается вместе с мокротой. Процедуру производят ежедневно.

При обструктивном синдроме целесообразно предварительно применять бронхорасширяющие средства. Осложнениями могут быть небольшое кровохарканье и аллергические реакции на анестезирующие растворы (что требует тщательного сбора анамнеза и применения соответствующих проб).

Метод очень эффективен, особенно при вязкой и гнойной мокроте. Вязкость мокроты уменьшается, так же как ее гнойность и количество, вплоть до полного исчезновения. Улучшаются показатели вентиляции легких.

Целесообразность введения лекарств через резиновый катетер при хроническом бронхите сомнительна, но мы иногда вводим 2 — 3 мл 1 — 5% раствора аскорбиновой кислоты и 1 мл экстракта алоэ.

При наличии бронхоэктазов или сопутствующей хронической пневмонии можно ввести интратрахеально 3 — 5 мл раствора антибиотика или муколитика, причем положение тела в момент введения должно способствовать их попаданию в пораженный участок.

Лекарства вводят в конце процедуры после промывания 0,25% раствором новокаина, что снижает чувствительность кашлевых рецепторов и предупреждает немедленное откашливание препарата. Больным с выраженной дыхательной недостаточностью, особенно при значительной эмфиземе легких, процедура противопоказана, так как переносится ими крайне тяжело.

Т. А. Грабильцева и соавт. (1981) с эффектом сочетали интратрахеальные вливания раствора фурацилина 1:5000, сока каланхоэ в разведении 1:2 или 1 — 0,5% раствора диоксидина с индуктотермией при наличии инфильтративных изменений в перибронхиальной ткани или с УФО по полям — при эндобронхиально протекающем воспалении. О. И. Король и В. П. Молодцова (1977) отметили более выраженный эффект эндобронхиальных санаций при выраженной активности воспалительного процесса в бронхах.

Распространена бронхоскопическая санация бронхов. Предпочтительнее трансназальная фибробронхоскопия под местной анестезией [Лукомский Г. И. и др., 1976], так как при этом сохраняются самостоятельное дыхание и кашлевой рефлекс, возможна вспомогательная оксигенация. Процедуру хорошо переносят даже тяжелые больные. При этом возможна аспирация содержимого из всех долевых и сегментарных бронхов.

После аспирации бронхи промывают теплым индифферентным раствором (изотонический раствор натрия хлорида). В случаях ателектаза вследствие обструкции бронхов аспирация слизи и направленное введение муколитиков позволяют восстановить их проходимость. Фибробронхоскопию можно проводить ежедневно.

Применяют также лаваж бронхов с использованием большого количества жидкости, однако, по данным Г. И. Лукомскогой соавт. (1982), при хроническом бронхите этот метод менее эффективен, чем лечебные бронхоскопии.

При применении различных методов эндобронхиальной санации несколько раз в день обязателен постуральный дренаж.

Аэрозольтерапия. Широкое распространение для введения в дыхательные пути получили аэрозоли различных лекарственных веществ, особенно в последние годы в связи с применением для получения аэрозолей ультразвука.

Ультразвуковые ингаляторы позволяют получать очень однородные и плотные аэрозоли с оптимальным размером частиц, проникающие до периферических отделов бронхиального дерева. Использование лекарственных средств в виде аэрозолей позволяет создать высокую их местную концентрацию, способствует равномерному распределению вещества в бронхиальном дереве.

Всосавшись через слизистую оболочку бронхов, лекарственные вещества по бронхиальным венам и лимфатическим путям попадают в правое сердце и вновь поступают в легкие. Лекарственные средства, введенные эндобронхиально, могут длительно находиться в легочной ткани.

Методы эндобронхиальной санации и аэрозольтерапии не заменяют, а взаимно дополняют друг друга и используются для достижения разных целей.

«Хронические неспецифические заболевания легких»,
Н.Р.Палеев, Л.Н.Царькова, А.И.Борохов

Показанием к назначению антибактериальных средств при хроническом бронхите можно считать активный бактериальный воспалительный процесс. Замечено, что антибактериальная терапия тем эффективнее, чем выраженнее активность воспаления. Антибиотики. Основные принципы терапии антибиотиками изложены в главе «Хроническая пневмония». При хроническом бронхите воспалительный процесс чаще протекает с малой активностью, что в значительной мере определяется эндобронхиальной его локализацией. При перибронхиальном воспалении…

В последние годы все большее применение находят препараты, которые в условиях борьбы микро- и макроорганизма направлены не на подавление возбудителя, а на стимуляцию защитных сил организма — иммунорегулирующие средства. Широкое распространение в последние годы получил левамизол (декарис), противоинфекционное действие которого было обнаружено в 1971 г. G. Renoux и М. Renoux: препарат резко усиливал защитный эффект…

Наибольшее значение имеют пуриновые производные, холинолитические средства, эфедрин и β-адреностимуляторы. Из пуриновых производных в нашей стране в качестве бронхорасширяющего средства широко используется эуфиллин. По механизму действия эуфиллин является ингибитором фосфодиэстеразы цАМФ. Согласно гипотезе, выдвинутой A. Szentivanyi (1968), β-адренорецепторы играют важную роль в регуляции мышечного бронхиального тонуса. β-Адренорецептор представлен молекулой аденилциклазы клеточных мембран, имеющей рецепторное окончание…

Эфедрин действует на α- и β-адренорецепторы, и в этом состоит его нередкое преимущество перед современными аэрозолями селективных β-адреностимуляторов. Во-первых, эфедрин уменьшает бронхоспазм, действуя на β2-адренорецепторы бронхов; во-вторых, уменьшает отек слизистой оболочки бронхов, действуя на α-адренорецепторы сосудов бронхов. Следует сказать также, что характерная для хронического бронхита одышка в утренние часы в значительной мере обусловлена задержкой мокроты,…

Скопление в бронхах мокроты — важное звено патогенеза хронического бронхита, в ряде случаев выступающее на первый план. Накапливаясь в избыточном количестве, бронхиальная слизь из защитного фактора может стать фактором патогенным. Густая вязкая слизь может легко закупорить мелкие бронхи и вызвать нарушение дыхания. При мукоцилиарной недостаточности возникают условия для проникновения инфекции через слизистую бронхов. Эффективный мукоцилиарный…

Последовательная разработка прямых методов исследования гортани, трахеи и бронхов началась с момента внедрения пря­мой ларингоскопии в 1884 г. Kirstein. На основании углублен­ных анатомических исследований Killian доказал, что бронхи менее ранимы при эндоско­пии, чем мягкие стенки пищевода. Вместе со своими учениками Brunnings и Eicken Killian изобрел бронхоскопи­ческий прибор, который был в дальнейшем усо­вершенствован. Кроме того, ими была разработана техника и методика бронхоскопии (цит. по Еловой М.Я.). Пер­вым бронхоскопическим вмешательством Киллиана было извле­чение инородного тела (куска кости) в 1897 г. В 1904 г. Jackson написал первую монографию о трахеобронхоскопии, в которой он называет Killian отцом бронхоскопии. Термин «бронхо­скопия» также предложил Killian. На основании ли­тературных данных и собственных наблюдений автор подчерки­вает роль бронхоскопии в извлечении инород­ных тел из трахеи и бронхов. В 1911 г. В.Д.Соколов на основа­нии собственных наблюдений привел данные об успешном при­менении бронхоскопии при лечении абсцессов легкого. В 1924-1926 г.г. М.Ф.Цитович, В.К.Трутнев, А.Г.Лихачев и др. также опубликовали работы по применению бронхоскопии с ле­чебной целью при различных заболеваниях бронхов и легких (цит. по Еловой М.М.). Таким образом, бронхоскопия с самого начала своего существования стала важнейшим лечебно- оперативным эндоскопическим методом, и приоритет внедрения бронхоскопии в внутренних болезней принадлежит рус­ским .

Как показал наш многолетний опыт, необходимо проводить лечебные бронхоскопии курсами. Еще в 1956 г. Soulas и Mounier-Kuhn разделили курс лечебной бронхоскопии на 3 этапа. Первый этап - пробное ле­чение, второй этап - лечение для закрепления, третий этап - ле­чение для поддержания.

Самым лучшим из антисептиков признана фурагина калие­вая соль - один из наиболее распространенных препаратов нит- рофуранового ряда. Готовят 0,1% раствор фурагина калиевой соли.

Диоксидин - антисептик, производное хиноксолина, оказывает выраженное антибактериальное действие. Готовят 0,1% или 0,2% раствор диоксидина на 2% растворе гидрокарбоната натрия.

Санирующий раствор готовят непосредственно перед упот­реблением. Перед введением в бронхиальное дерево его обяза­тельно подогревают до температуры 36-37°. На одну санацию используют от 60 до 140 мл й смеси.

Санационную бронхоскопию начинают с удаления содержи­мого из трахеобронхиального дерева с помощью отсоса. После этого промывают наиболее пораженные бронхи раствором ан­тисептика. Одномоментно вводят не более 20 мл санирующей смеси с последующей аспирацией ее с помощью отсоса. Лечеб­ную бронхоскопию заканчивают введением муколитика и/или .

Слизь, вырабатываемая бронхиальными клетками, содержит боль­шое число сульфгидрильных групп, способных формиро­вать связи друг с другом с образованием трехмерной мукоидной структуры. Эти связи, называемые «дисульфидными мостика­ми», очень прочны и могут быть разорваны только восстанови­телями.

В настоящее время при заболеваниях органов дыхания, со­провождающихся образованием вязкой мокроты слизисто-гнойного или гнойного характера, применяются бронхосекретолитические препараты.

Одним из эффективных препаратов этой группы является N-ацетилцистеин (флуимуцил) - это N-ацетиловое производное естественной аминокислоты L-ацетилцистеина.

Флуимуцил - это препарат, оказывающий прямое муколити- ческое действие; он воздействует на образование слизи путем разрыва дисульфидных мостиков макромолекул мукопротеина, присутствующих в бронхиальном секрете. Это фармакологиче­ское действие связано с наличием в молекуле флуимуцила сво­бодной сульфгидрильной группы, делающей его биологически активным препаратом. В результате воздействия флуимуцила образуются молекулы меньшего молекулярного веса, и происхо­дит разжижение слизи, поскольку препарат уменьшает ее вяз­кость.

Воздействие флуимуцила на вязкость и эластичность слизи оценивалась in vitro на материале трахеобронхиального секрета животных, а также в исследованиях больных забо­леваниями легких с применением различных методов. Эти ис­следования показали, что флуимуцил эффективно уменьшает вязкость и эластичность слизи, причем существует взаимосвязь

между дозой препарата и интервалом времени, предшествую­щим реакции. Постепенное повышение концентрации флуиму- цила приводит к более выраженному и быстрому уменьшению вязкости. Исследования с применением муциновых моделей вы­явили постепенное уменьшение вязкости и эластичности слизи при введении возрастающих концентраций флуимуцила.

Активность ресничек эпителия дыхательных путей зависит от степени вязкости секрета, покрывающего эпителий. Оптималь­ная вязкость в сочетании с адекватной подвижностью ресничек способствуют правильной и эффективной элиминации слизи. Исследования, проведенные на животных, показали, что флуи- муцил повышает мукоцилиарную активность. Это благоприят­ное воздействие на мукоцилиарный транспорт объясняется улучшением деятельности ресничек и приводит к более эффек­тивной элиминации слизи и меньшей степени ее адгезии к эпителию.

Лечение флуимуцилом приводит к значительному снижению активности эластазы - как в бронхоальвеолярном секрете, так и в плазме крови - что свидетельствует о способности данного препарата предотвращ ать разрушение легочного эластина, обу­словленное хроническим воспалительным процессом.

Передача окислительно-восстановительных сигналов - это часть основных механизмов воспаления, например, индукции цитокинов, пролиферации, апоптоза и генной регуляции с целью защиты клеток. Оксиданты действуют как медиаторы передачи сигналов. Было показано, что тиолосодержащие восстанавли­вающие агенты, в том числе флуимуцил, подавляют активацию МБкБ, контролирующего клеточные гены, ответственные за внутриклеточные адгезионные молекулы в интактных клетках. Кроме того, было показано, что флуимуцил подавляет экспрес­сию молекулы адгезии-1 клеток сосудов (УСЛМ-1) в эндотели- альных клетках человека.

Увеличивается количество данных, показывающих, что ок- сидативный стресс играет важную роль в развитии различных заболеваний человека. Источник стресса может быть внутрен­ним (например, активированные клетки воспаления, клетки с окислительно-восстановительным циклом ксенобиотиков) или внешним (например, табакокурение).

Флуимуцил может оказывать прямой антиоксидантный эф­фект благодаря тому, что он является носителем свободной ти- ольной группы, способной взаимодействовать с электрофиль- ными группами свободных радикалов кислорода (реактивных кислородных частиц - РКЧ), Взаимодействие с РКЧ приводит к

промежуточному образованию тиольных радикалов; основным клеточным продуктом является дисульфид флуимуцила.

Флуимуцил оказывает непрямое антиоксидантное воздейст­вие, связанное с тем, что он является предшественником глюта- тиона и защищает эпителий дыхательных путей от агрессивного воздействия токсичных веществ, предотвращая, таким образом, повреждения легочной ткани. . Этот трипептид является основным фактором защиты от внутренних токсических агентов (связанных, например, с аэроб­ным дыханием клеток и обменом веществ в фагоцитах) и внеш­них агентов (например, окиси азота и других ком­понентов табачного дыма). Сульфгидрильная группа цистеина оказывает нейтрализующее воздействие на эти агенты.

Токсические агенты вызывают поражения любых тканей, од­нако эпителий бронхов и альвеол легких в связи с его располо­жением, анатомией и физиологией особенно склонен к возник­новению поражений, вызываемых токсическими веществами. Существует ряд заболеваний (острый респираторный дистресс синдром, ХОБЛ, интерстициальные заболевания легких, муковисцидоз, бронхиальная астма), при которых на по­верхности эпителия дыхательных путей присутствует избыток токсических агентов, приводящий к нарушению равновесия ме­жду глютатионом и токсическими агентами в сторону уменьше­ния количества глютатиона. В этих случаях развивается пораже­ние эпителия дыхательных путей, называемое «оксидативным стрессом».

Глютатион синтезируется преимущественно в печени (выполняющей роль депо глютатиона) и в легких, однако он распределяется во всем организме. Синтез осуществляется в ци­топлазме клетки в два отдельных ферментативных этапа. На первом этапе осуществляется соединение глютаминовой кисло­ты и цистеина под воздействием гамма-глютамилцистеин- синтетазы, а на втором этапе - добавление глицина к дипептиду гамма-глютамилцистеину под действием глютатионсинтетазы с образованием глютатиона. Флуимуцил выполняет роль предше­ственника глютатиона, поскольку он легко проникает в клетки и легко подвергается деацилированию с образованием цистеина.

Наличие аминокислот для использования в синтезе глюта­тиона является основным фактором регуляции синтеза глюта­тиона. Цистеин содержится в клетках в меньшем количестве по сравнению с глютаминовой кислотой и с глицином. Таким обра­зом, синтез глютатиона зависит от наличия цистеина. Уровень глютатиона можно повысить путем дополнительного введения цистеина. Однако возможность введения активной формы цис­теина - L-ацетилцистеина - отсутствует из-за низкого уровня всасывания в кишечнике, низкого уровня растворимости в воде и быстрого преобразования в процессе обмена веществ в печени. Эти недостатки преодолеваются при использовании флуимуци- ла, в котором радикал ацетил соединен с аминогруппой. Таким образом, появляется возможность вводить такое количество цистеина, которое нужно для поддержания адекватного уровня глютатиона в легких.

Во время лечебной бронхоскопии применяют 2 мл 5% рас­твора флуимуцила (N-ацетилцистеина), который вводят в конце санации. Действие препарата начинает­ся через 30 мин и сохраняется до 2 - 4 ч. При этом происходит разжижение мокроты, она легче отходит и в большем количестве, чем до санации, поэтому создается впечат­ление о значительном увеличении объема мокроты. На самом деле флуимуцил не стимулирует выработку секрета, а лишь раз­жижает его. Флуимуцил обладает слабым запахом сероводоро­да, поэтому его нужно с осторожностью применять у больных бронхиальной астмой из-за опасности развития бронхоспазма, однако мы за более чем 5-ти летний опыт использования препа­рата не имели подобного осложнения.

Флуимуцил при инстилляциях не следует смешивать с анти­биотиками, так как при этом происходит взаимная инактивация препаратов. Поэтому фирма Zambon выпустила уникальный препарат - флуимуцил антибиотик ИТ, который состоит из ан­тибиотика тиамфеникола и N-ацетилцистеина, он остается среди антибиотиков первого выбора в лечении респираторных инфекций. Антибиотик вводят в конце санационной бронхоско­пии в количестве 500 мг, разведя его предварительно в 5 мл воды для инъекций.

До последнего времени антибиотики инсталлировали в про­свет бронхиального дерева в конце лечебной бронхоскопии, на фоне выраженного кашля, который провоцировался введением санирующего вещества, поэтому антибиотики в большем коли­честве откашливались пациентом, и роль их была невелика. В связи с этим нами разработан и широко внедрен в клиническую практику способ интрабронхиальной регионарной антибиоти- котерапии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Пути проникновения бактерий:

1. микроаспирация ротоглоточного секрета;

2. аспирация содержимого пищевода/желудка;

3. ингаляция инфицированного аэрозоля;

4. гематогенным путем из отдаленного инфицированного участка;

5. экзогенное проникновение из инфицированного участка (например, плевральной полости); прямое заражение дыхательных путей у интубированных больных от персонала палат интенсивной терапии . Особо следует обратить внимание на последний пункт вышесказанного, т.к. именно при несоблюдении правил санации трахеобронхиального дерева происходит заражение дыхательных путей патогенной микрофлорой.

При санации ТБД обязательно соблюдение следующих правил:

1. пользоваться только стерильными катетерами и наконечниками с гладкими краями;

2. надевать перчатки и использовать пинцет, чтобы удерживать проксимальный конец катетера подведенный к месту отсасывания; диаметр катетера не должен быть больше половины просвета трахеостомической или интубационной трубки; отсасывание не должно продолжаться более 15с;

3. перед санацией увеличивают концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси.

Цель : поддержание нормального дыхания через трахеостому, санация трахеобронхиального дерева

Показания: наличие интубационной трубки, трахеостомы.

Оснащение: стерильные: маска, медицинские перчатки, катетеры, марлевые салфетки, салфетки штанишки, ватные тампоны, зонд с нарезкой, внутренняя трахеостомическая трубка, пипетки соответствующего размера, лоток, пинцет; 0.82%-ный раствор фурацилина, 70%-ный спирт, 2%-ный раствор гидрокарбоната натрия (пищевая сода), паста Лассара, теплая теплая кипяченая вода, электроотсос, лоток для отработанного материала, емкость с дезинфицирующим раствором.

Последовательность действий:

1. Катетеры для отсасывания должны быть (стерильными и находиться на специальном столике в растворе антисептика (обычно в растворе фурацилина). Каждый сеанс отсасывания должен производиться отдельным катетером. После использования катетер следует промыть, подвергнуть антисептической обработке и стерилизации.

2. Во время аспирации катетер (при закупорке его густой слизью, корками и пр.) должен промываться с помощью отсоса только раствором антисептика, для этого обычно используется раствор фурацилина, налитый в отдельный сосуд.

3. После каждого отсасывания целесообразно закапывать в трахеостому 1-2 мл антисептика (раствор фурацилина и др)

4. В ближайшие 2-3 дня после наложения трахеостомы должна проводиться общая профилактическая антибиотикотерапия (назначаются макролиды, полусинтетические пенициллины и др.)

5. Строго соблюдение методика проведения аспирации:

· Наружный диаметр отсасывающего катетера должен быть меньше половины диаметра трахеостомической трубки

· Катетер должна быть полужесткими, так как жесткий катетер травмирует слизистую, а мягкий не позволяет осуществить его введение в нижележащие части трахеи и в бронхи, легко слипается во время аспирации

· Длительность одномоментного отсасывания не должна превышать 5 секунд, интервалы между отдельными отсасываниями должно быть не менее 5 секунд

· До и после отсасывания целесообразно обеспечить больному дыхания воздухом, обогащенным кислородом

· Аспирирующий катетер должен вводиться при неработающем отсосе, или с применением специального тройника, одно из отверстий которого в момент катетера открывается, что исключает появления отрицательного давления в катетере, и тем самым, присасывание его конца к стенке трахеи и бронхов, присасывание слизи и смешение ее при продвижении катетера в нижележащие отделы трахеобронхиального дерева, иными словами, нельзя отсасывать мокроту во время введения катетера

· Отсос должен включаться лишь в период аспирации и при извлечении катетера из трахеостомы

· Катетер следует вводить и извлекать из трахеи медленно и осторожно (атравматично)- во времяаспираций необходимо исключить присасывание катетера к слизистой трахеи и брохов, так как это повреждает слизистую оболочку, что увеличивает риск инфекционных осложнений и вызывает развитие рубцов, наименьшая травматичность обеспечивается применением катетеров с боковым расположением отвертсвия и со слепым конусообразным изогнутым концом (катетеры «Тимана»и др)

6. В первые 2 часа после наложения трахеостомы аспирацию из трахеи и бронхов следует проыодить через каждые 20-30 минут, в последующем- через 1-2 часа и реже (но необходтмости).

7. Перед каждым отсасыванием из трахеостомы следует в течение примерно 5 минут проводить перкуссионный и вибрационный массаж трудной клетки, что облегчает удаление мокроты. С этой же целью перед отсасывании в трахеостому можно ввести 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида.

8. При отсасывании из бронхов необходимо использовать эффекты постурального дренажа и приемы, позволяющие вводить катетер поочередно в левый и правый главные бронхи (при введении в левый бронх- поворот головы больного и смещение его трахеи вправо, при введении и правый главный бронх- поворот головы и смещение трахеи влево); во время постурального дренажа следует проводить перкуссионный, вибрационный и иной массаж грудной клетки.

9. Для профилактики инфекционных осложнений следует так же санировать пространство над манжетой, что позволяет проводить трахеостомическая трубка с каналом для аспирации

ОБРАБОТКА ТРАХЕОСТОМЫ

Цель: поддержание нормального дыхания через трахеостому, санация трахеобронхиального дерева

Показания: наличие трахеостомы

Оснащение : стерильные: маска, стерильные перчатки, катетеры, марлевые салфетки, ватные тампоны, зонд с нарезкой, внутренняя трахеостомическая трубка, пипетка соответствующего размера, лоток, пинцет, 0,82%-ный раствор фурацилина, 70%-ный спирт, 2%-ный раствор гидрокарбоната натрия (пищевая сода) паста Лассара, теплая кипяченая вода, электроотсос, лоток для отработанного материала, емкость с дезинфицирующим раствором.

Последовательность действия:

1. Вымыть руки, надеть перчатки, маску

2. Усадить пациента, снять грязную повязку, положить ее в лоток для отработанного материала

3. На зонд с нарезкой намотать вату, смочить ее теплой водой

4. Удалить внутреннюю трубку, протереть ее внутреннюю поверхность ватой на зонде и поместить ее в лоток для отработанного материала

5. Встать сбоку от больного

6. Закапать внутрь наружной трубки теплый стерильный содовый раствор

7. Пипетку поместить в лоток для отработанного материала

8. Ввести катетер в трубку на глубину 10-15см, включить электроотсос и удалить содержимое трахеи, медленно извлекая катетер в течение 15-25 секунд

9. Процедуру повторить 2-3 раза

10. Обработать кожу вокруг стомы фурацилином, осущить салфеткой, наложить пасту Лассара на кожу, под трахеостомическую трубку подвести марлевые салфетки штанишки)

11. Ввести внутреннюю трубку

12. Прикрыть трахеостому влажной двухслойной салфеткой, смоченной 0,02%-ным раствором фурацилина, укрепленной на шее по типу фартук)

13. Фиксирующий бинт провести через левое ушко наружной трахеостомической трубки

14. Провести двойной слой бинта по задней поверхности шеи, ввести бинт в правое ушко наружной трахеостомической трубки, связать концы бинта не шее справа.

15. Провести дезинфекцию предметов ухода

16. Снять перчатки, погрузить в емкость с дезинфицирующим средством, вымыть руки.

9.МАНИПУЛЯЦИЯ «ВВЕДЕНИЕ ВОЗДУХОВОДА»

Введение воздуховода через рот

1. Показания:

a. Полная или частичная обструкция верхних дыхательных путей. b. Сжатые челюсти у больных в бессознательном состоянии или у интубированных пациентов.

c. Необходимость аспирации из ротоглотки.

2. Противопоказания:

a. Переломы челюстей или зубов.

b. Наличие в анамнезе или острый эпизод бронхоспазма.

3. Анестезия: Местное орошение 10% раствором лидокаина для угнетения рвотного рефлекса.

4. Оборудование:

a. Пластмассовый или снабженный мягкой кромкой воздуховод.

b. Шпатель.

c. Электроотсос.

5. Положение: Лежа на спине или на боку

6. Техника:

a. Откройте рот, надавите шпателем на основание языка, выведите язык вперед из глотки.

b. Введите воздуховод в рот вогнутой стороной к подбородку так, чтобы дистальный конец его направлялся, но не достигал задней стенки ротоглотки; фланец воздуховода должен на 1-2 см высовываться из-за резцов.

c. Примените прием выведения нижней челюсти, обеспечивающий подъем языка от стенки глотки.

d. Нажмите на воздуховод и продвиньте его на 2 см в рот так, чтобы его изгиб лег на основание языка. e. Как вариант, воздуховод можно ввести вогнутой стороной к нёбу. После того, как его конец достигнет язычка (в этом случае шпатель не используют); поверните воздуховод на 180° и далее продвиньте по языку. Этот метод не рекомендуется, если у пациента есть шатающиеся зубы или травма полости рта, так как поворот воздуховода может вызвать смещение зубов или усиление кровотечения.

7. Осложнения и их устранение:

a. Развитие бронхоспастической реакции Поддерживайте проходимость дыхательных путей приемом, описанным в разделе А.

b. Тошнота или рвота Поверните голову на бок и проведите аспирацию.

c. Усугубление обструкции дыхательных путей из-за неправильного расположения воздуховода Удалите воздуховод и введите его снова, если в этом будет необходимость.

Введение воздуховода через нос

1. Показания:

a. Обструкция верхних дыхательных путей у пациентов с сохраненным сознанием.

b. Травма зубов или ротоглотки.

c. Неадекватное раскрытие дыхательных путей после введения ротового воздуховода.

2. Противопоказания:

а. Окклюзия полости носа.

b. Переломы носа и основания черепа.

c. Искривление перегородки носа.

d. Коагулопатия.

e. Истечение спинномозговой жидкости из носа.

f. Транссфеноидальная гипофизэктомия в анамнезе. g. Формирование заднего фарингеального лоскута для закрытия краниолицевого дефекта в анамнезе.

3. Анестезия:

a. Визуально оцените степень проходимости ноздрей (относительный размер, наличие кровотечения или полипов) или проведите следующий тест. Необходимо, чтобы пациент выдыхал через нос на небольшое зеркальце или на клинок ларингоскопа. Больший размер пятна конденсации указывает на более проходимую ноздрю.

b. Для обеспечения местной анестезии и вазоконстрикции в носовых путях используйте смесь следующего состава: 10 мг фенилэфрина в 10 мл 2% геля лидокаина.

c. Введите тампон на стержне в выбранную ноздрю и дождитесь наступления местной анестезии.

d. Осторожно последовательно вводите тампоны на стержне глубже в ноздрю, пока три тампона не будут находиться одновременно на уровне задней стенки носа, не причиняя значительных неудобств больному. e. После использования данной методики тампонирования обычно удается провести через полость носа 7.5 мм воздуховод. f. При невозможности использования тампонов, лидокаин-фенилэфриновая смесь может быть введена шприцем непосредственно в полость носа.

4. Оборудование:

a. Ватные тампоны на стержне.

b. Носовые воздуховоды разных калибров (обычно от 6.0 до 8.0 мм)

c. 2% гель лидокаина. d. Фенилэфрин. e. Электроотсос. 5. Положение: Лежа на спине, на боку, сидя.

6. Техника:

a. Осторожно введите воздуховод в нос вогнутой стороной к твердому нёбу. b. Проводите воздуховод в нос под нижнюю раковину, параллельно нёбу.

c. Если встречается сопротивление в заднем зеве, осторожно поверните воздуховод на 60-90° и продолжайте вводить в зев; может помочь также поворот воздуховода на 90° против часовой стрелки с последующим возвращением его в исходное положение после прохода через зев.

d. Если при среднем усилии воздуховод не проходит, используйте таковой на калибр меньше.

e. Если воздуховод не продвигается, извлеките его на 2 см, пропустите через него небольшой катетер для аспирации, затем попытайтесь ввести воздуховод, используя катетер в качестве проводника.

Санацию трахеобронхиального дерева проводят следующими методами:

1. пасторальный дренаж

2. перкуссионным, вибрационным и вакуумным массажем

3. увеличением внутрилегочного давления, усиливающим коллатеральную вентиляцию

4. стимуляция и имитация кашля

5. аспирирование мокроты

Указанные методы наиболее эффективны при одновременном использовании мер, направленных на улучшение реологических свойств и дренирования мокроты.

Пасторальный дренаж. Используют для эвакуации мокроты из различных легочных зон при нарушении механизмов естественного дренирования мокроты (пневмония, бронхоэктазы, бронхорея, легочные кровотечения). Позиции могут быть разнообразны, важно учитывать это, для нахождения пациента в неудобном положении может привести к нарушениям дыхания и кровообращения.

Перкуссионный массаж. Выполняют ладонями рук в форме чашечки наложенными плашмя на грудную клетку. Поколачивание проводят с частотой 40-60 раз в минуту в течение 1-2 минут. Проводят 2-3 серии, затем просят пациента откашляться, пауза 1-2 минуты для отдыха. После чего цикл повторяют. В зависимости от состояния пациента и переносимости манипуляции ее длительность составляет от 10 до 20 минут.

Вибрационный массаж. Выполняют вибрирующими или встряхивающими движениями кистей или с помощью специальных вибромассажеров, имеющих площадку, вибрирующую с высокой частотой при регулируемой амплитуде сотрясания.

ВИВЛ и ИВЛ. При повышении давления на вдохе до 20-30 си вод ст вентиляция способствует улучшению коллатеральной вентиляции, улучшению дренирования дыхательных путей.

Стимуляция и имитация кашля. Проводят кратковременное надавливание на перстневидный хрящ, затем глубокий вдох и максимальный выдох, резкое сжатие нижних отделов грудной клетки с двух сторон. Также применяют аэрозоли, чрезкожную катетеризацию трахеи, раздражение катетером носовых ходов или носоглотки.

Аспирирование мокроты. Применяют как заключительный этап перечисленных выше манипуляций, как и самостоятельно.

При некоторых видах ОДН эффективным способом является лаваж (промывание дыхательных путей).

Чрезкожная катетеризация трахеи и бронхов. Позволяет вводить в трахеобронхиальное дерево в течении длительного времени постоянно и фракционно лекарственные препараты для стимуляции кашля, для улучшения реологических свойств мокроты, лечения абструктивных воспалительных гнойных процессов, для восстановлении деятельности сердца (вместо внутрисердечного введения препаратов), также проводить инжекторную ИВЛ.

Для выполнения чрезкожной катетеризации трахеи и бронхов необходимы:

§ специальные или серийные инъекционные иглы диаметром от 1,5-3 мм

§ катетеры диаметром от 1-1,4 мм

§ раствор новокаина 0,5 и 0,25%

§ стерильный материал

1. пациента укладывают на спину с валиками под плечами

2. после обработки кожи операционное поле изолируют стерильным материалом

3. осуществляют анестезию в месте пункции

4. пункцию передней стенки трахеи производят по средней линии на уровне между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи, либо на уровне 1 и 2-ого колец трахеи

5. для предотвращения ранения задней стенки трахеи и передней стенки пищевода указательный палец устанавливают на расстояние 0,5-1 см от конца иглы

6. о продвижении иглы в трахею судят по эффекту проваливания и поступлению в шприц воздуха

7. при введении через иглу жидкости появляется кашель.

Указанные признаки свидетельствуют о правильном расположении иглы и катетера в трахеи и бронхах. Катетер небольшого размера можно ввести через иглу.

Транстрахеальный катетер позволяет проводить кислородотерапию, инжекторную ИВЛ при гиповентиляции, бронхиальной астме, отеке легкого, а так же создавать оптимальные условия для газообмена при затрудненной интубации. Одновременное введение через катетер антибиотиков и других противомикробных препаратов повышается эффективность лечения пневмоний и абсцессов.

Мониторинг.

Мониторинг (контроль за состоянием пациента). Если мониторинг во время операции то – интраоперационный, перед – предоперационный, послеоперационный.

Цели мониторинга:

1. осуществить контроль за функциями организма

2. осуществить контроль за лечебными действиями

3. осуществить контроль за окружающей средой (температурой воздуха в операционной, температурой операционного стола, содержанием CO 2 в операционной, концентрацией газонаркотической смеси)

Мониторирование – бдительное постоянное наблюдение за пациентом через каждые 5 минут.

Выделяют мониторинг: визуальный, инструментальный, лабораторный и комбинированный. При этом все виды могут быть, кроме визуального, инвазивными (проникать в органы, ткани, сосуды) и неинвазивными (которые не внедряются в организм) – ЭКГ, пульсоксиметр, измерение АД. Контроль за состоянием пациента осуществляется по следующим параметрам:

1. внешний вид пациента: цвет, температура, влажность кожи (потливость, гиперемия свидетельствуют о гиперкапнии, синюшность – о гипоксии, мраморная и холодная кожа бывает при спазме периферических сосудов)

2. размер и форма зрачков, их расширение свидетельствует о боли, гипоксии; анизокория – НМК.

3. показания манометра, водного замка (+ промокание повязок, дренажи – в палате реанимации)

4. состояние сердечно-сосудистой системы: АД (систолическое, диастолическое, пульсовое и средне-динамическое), пульс, ЦВД. Систолическое давление – состояние миокарда левого желудочка. Диастолическое давление – характеризуется степенью тонуса артериальных стенок. Пульсовое давление – СД – ДД. Средне-динамическое давление – ДД + 1/3 ПД. АД – это давление крови на стенки артерий. Венозное давление (в фазе диастолы): ЦВД и периферическое ВД.

ЭКГ – запись биотоков с сердечной мышцы. V 1 -V 6 – если один электрод, то запись униполярная или одноканальная.

I, II, III, IIIвд – стандартные отведения.

avR, avL, avF – усиленные отведения с конечностей.

V 1 – V 6 – грудные отведения.

A(антерио), J(интерио), D(дорсалис) – специальные отведения по Небу.

Определение состояния коронарного кровотока. Стандартные отведения показывают суммарные показатели со всех отделов сердца (ЛП, ЛЖ, ЛП, ЛЖ, коронарный кровоток, время проведения импульсов, частоту, ритм, силу сердечных сокращений). По кардиомониторам регистрируется II отведение.

Усиленные отведения повторяют стандартные.

Грудные отведения показывают топику состояния мышцы сердца:

§ V 1 – правые отделы сердца

§ V 2 - перегородка

§ V 3 – верхушка (ЛЖ)

§ V 4 -V 6 – передняя стенка ЛЖ

§ II, III, avF – задняя стенка

§ D – специальное отведение со спины.

Активный электрод накладывается на поверхность грудной клетки. Униполярные отведения:

V 1 – 4-ое межреберье по окологрудинной линии слева

V 2 - 4-ое межреберье по окологрудинной линии справа

V 3 – среднее положение между V 1 и V 2

V 4 – 5-ое межреберье по среднеключичной линии

V 5 - 5-ое межреберье по переднеподмышечной линии

V 6 - 5-ое межреберье по среднеподмышечной линии

Для исключения дыхательной аритмии снимают отведение IIIвд.

5. состояние системы дыхания. Виды дыхания: спонтанное и аппаратное. При спонтанном дыхании отмечают частоту, равномерность (по площади всех легких: верхушка или нижние, задненижние отделы вентилируются хуже), глубина, минутную вентиляцию легких. При ИВЛ – это МОД, ДО, давление на вдохе и на выдохе. Об адекватном дыхании судят по клиническим признакам и газовому составу крови.

6. состояние ЦНС. На основании описанных выше клинических данных и специального метода ЭЭГ.

7. функция почек. Почасовой диурез. За 1 минуту – 1 мл мочи. Олигурия (менее 40 мл) и анурия (менее 20 мл за час) в наркозе могут развиться в результате неадекватного обезболивания, гиповолемии и причин, связанных с особенностями операции.

8. Температура тела. Кроме температуры кожи при больших операциях на грудной, брюшной полости, при гипотермии, искусственном кровообращении, у детей измеряют температуру в пищеводе, а чаще а прямой кишке. Понижение температуры тела может быть в результате охлаждения в операционной, если температура ниже 20 0 С, при большой кровопотере, остановке сердца, плохой анестезии. Величина кровопотери может быть рассчитана по ОЦК или путем измерения и взвешивания.

9. Лабораторные данные, объем которых зависти от тяжести пациента, операции, особенности анестезии и возможностей ЛУ. Обычно определяют гематокрит (Ht), гемоглобин (Hb), данные КОС, сахар крови и мочи, время свертывания, время кровотечения, электролиты плазмы и крови, коагулограмму по показаниям.

В настоящее время все больше используется мониторное наблюдение. Монитор – это прибор, который имеет регистраторы (датчики), анализаторы и сигнализаторы. Выделяют четыре поколения мониторов:

1-ое поколение: регистрируют: ЭКГ, пульс, ЧД.

2-ое поколение: регистрируют: ЭКГ,АД, пульсовое давление, ЦВД, температуру, пульс, ЧД и делают возможным запись параметров.

3-ое поколение: регистрируют то же что и 2-ое поколение, но имеют сигнал тревоги.

1-ое поколение: не только регистрируют, записывают, но и делают заборы крови для анализов и по полученным результатам изменять самостоятельно лечение. Такой монитор требует блок памяти (компьютер).

В 1986 году анестезиологическим отделением медицинского факультета Гарвардского университета г. Бостона был опубликован и принят стандарт мониторинга. Согласно стандарта его выполнение должно снизить осложнения и смертность пациентов с минимальной степенью операционного риска, а также частоту и тяжесть побочных явлений в наркозе и нахождение пациентов в реанимации. Требования стандарта:

§ Измерение и регистрация всех параметров через каждые пять минут

§ Постоянное присутствие медицинской сестры и врача.

При проведении анестезии обязателен контроль за дыханием и вентиляцией (экскурсия грудной клетки, наполнение дыхательного мешка, цвет кожных покровов, концентрация углекислоты на капнометре); следить за давлением в системе «аппарат-больной», газами крови. Обязательный контроль газопотока на дозиметре, особое внимание за потоком кислорода.

Согласно этому стандарту должен быть измеритель концентрации кислорода во вдыхаемой смеси и при ее снижении – сигнал.

Мониторинг за кровообращением: через 5 минут АД, ЦВД, ЭКГ (постоянно), пульсоксиметрия, измерение давления в полостях сердца с помощью катетера Сванс-Ганса.

Несмотря на высокий современный технический уровень мониторов, человеческий фактор занимает ведущую роль в профилактике осложнений.

Наш стандарт принят в 1998 году.

Требования, предъявляемые к медицинским сестрам анестезистам при оценке функционального состояния:

Соблюдать этико-деонтологические принципы при общении с пациентами

Владеть методикой определения пульса, АД, ЦВД

Знать основные типы дыхания и уметь распознать патологические состояния, связанные с нарушением дыхания

Перед манипуляцией начинать оценку функционального состояния: обычно определить тяжесть состояния, а затем переходить к манипуляции

Вести контроль за состоянием пациента после выполненной манипуляции и докладывать врачу-анестезиологу изменениях состояния пациента.